Спосіб лікування загострень бронхіальної астми

Спосіб лікування загострень бронхіальної астми, що полягає у введенні інгаляційного кортикостероіду, який відрізняється тим, що визначають величину пікової об'ємної швидкості видиху і при її значенні 80-50% відносно належних величин призначають індивідуальну оптимальну дозу цього препарату протягом 7-10 днів з подальшим зниженням дози до підтримуючої Винахід відноситься до медицини, а саме до пульмонології, - і може бути застосований для лікування загострень бронхіальної астми у дорослих На сьогодні загострення бронхіальної астми, які проявляються збільшенням частоти і зростанням важкості нападів задухи, є основною причиною смерті від бронхіальної астми Загострення хвороби можуть бути зумовленими різними причинами, які ІНОДІ неможливо уникнути (вірусні інфекції, контакт з подразнюючими речовинами) При невчасному і неадекватному лікуванні загострення бронхіальної астми набувають тяжкого перебігу, ускладнюються, що значно погіршує прогноз лікування і потребує великих матеріальних затрат на лікування і реабілітацію хворих Своєчасне виявлення, адекватна оцінка важкості стану та відповідна терапія - важлива задача лікування хворих з загостренням бронхіальної астми зисної терапії, тобто постійно їх застосовують У таких пацієнтів при наявності КЛІНІЧНИХ ознак загострення підвищується доза інгаляційних кортикостероїдів ВДВІЧІ, в порівнянні з базисною терапією Як прототип обраний спосіб лікування загострень бронхіальної астми, який передбачає застосування інгаляційного кортикостероіду, наприклад, будезоніду або флютиказону пропіонату в подвоєній дозі, по відношенню до дози, яка застосовувалась при базисній терапії (див Effect of inhaled formoterol and budesomde on exacerbations of asthma Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group / RA Pauwels, CG Lofdahl, DS Postma, AE Tattersfield, P O'Byrne, PJ Barnes, A Ullman // N Engl J Med 1997 -V 337 - № 2 0 -P 1405-1411) До недоліків способу слід віднести - відсутність універсальних критеріїв як для подвоєння дози інгаляційного кортикостероіду, так і до її зменшення, - неможливість застосовувати це лікування у хворих, які не лікувались цими препаратами у режимі базисної терапії (відсутня початкова доза інгаляційних стероїдів, яку потрібно подвоювати), - відсутність ефекту у частини пацієнтів, для яких подвоєної дози не досить для ліквідації загострення, - висока частота місцевих побічних реакцій від застосування високих доз тривалий час - кандидамікоз ротової порожнини, захриплість голосу Тобто основною причиною невисокої ефективності щодо інгаляційної кортикостероїдної терапії при лікуванні загострень бронхіальної астми є відсутність критеріїв до призначення відповідної до важкості загострення дози Через відсутність критеріїв до зменшення дози, інгаляційні кортикосте Відомий спосіб лікування загострень бронхіальної астми, який полягає у призначенні системних кортикостероїдів (дексаметазону, преднізолону), бета-2-агоністів короткої дії, теофіліну (див Checham V Corticosteroids in asthma // J Assoc Acad Minor Phys - 1991 - V 2 - № 3 - P 109117) Така терапія потребує постійного моніторингу в умовах стаціонару Однак застосування системних стероїдів призводить до небажаних системних ефектів, має обмеження у хворих з високою гіпертензією, цукровим діабетом (особливо, стероїдним), глаукомою, вагітних жінок, дітей В останні роки з'явились ВІДОМОСТІ про позитивну роль інгаляційних кортикостероїдів у відносно високих дозах у хворих цієї категорії Ефективність застосування інгаляційних кортикостероїдів досліджувалась у пацієнтів, що лікуються в режимі ба CO го Ю 42533 роїди для запобігання загострення бронхіальної астми застосовуються у високих дозах тривалий час (місяць І довше), що призводить до високої частоти місцевих побічних реакцій В основу винаходу поставлене завдання удосконалити спосіб лікування загострень бронхіальної астми, в якому шляхом призначення оптимальної індивідуальної дози інгаляційного кортикостероіду за встановленими КЛІНІЧНИМИ та функціональними критеріями ВІДПОВІДНО до важкості загострення з подальшим її зниженням за визначеною схемою досягають підвищення ефективності лікування за рахунок більшого числа хворих, у яких відбувається ліквідація загострення бронхіальної астми, що проявляється значним покращанням або нормалізацією показників функції зовнішнього дихання і зникненням або зменшенням КЛІНІЧНИХ СИМПТОМІВ астми, а також зменшення частоти місцевих побічних проявів інгаляційної кортикостероїдної терапії Поставлене завдання вирішується тим, що у способі лікування загострень бронхіальної астми, що полягає у введенні інгаляційного кортикостероіду, згідно з винаходом, визначають величину пікової об'ємної швидкості видиху і при и значенні 80-50% відносно належних величин, призначають індивідуальну оптимальну дозу цього препарату протягом 7-10 днів з подальшим зниженням дози до підтримуючої Дослідним ШЛЯХОМ, В процесі терапії загострень бронхіальної астми було встановлено, що при легкому загостренні, якому відповідають значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) 80-76% відносно належних величин, будезонід ефективний (ліквідує загострення у 95% хворих) в дозі 1200 мкг/добу, а флютиказону пропюнат - в дозі 500 мкг/добу, при значенні ПОШвид 75-70%, ці препарати ефективні в дозах, ВІДПОВІДНО, 1400 мкг/добу і 625 мкг/добу, при ПОШвид 66-69%, ВІДПОВІДНО, 1600 мкг/добу і 750 мкг/добу При тяжкому загостренні, якому відповідають значення ПОШ 65-60%, будезонід ефективний в дозі 1800 мкг/добу, а флютиказону пропюнат - в дозі 1000 мкг/добу, при ПОШвид 50-59%, ВІДПОВІДНО, В ДОЗІ 2000 мкг/добу і 1200 мкг/добу Критерієм зниження дози до підтримуючої було відновлення знижених показників функції зовнішнього дихання ПОШвид до 77-88%, об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) до 77-88% і зникнення або зменшення симптомів астми за бальною шкалою, так щоб загальний астма рахунок симптомів не перевищував 4 балів (нічна астма - 0, ранкова скутість - 0, денна астма - 1 , кашель протягом дня - 1, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 2) У 95% хворих ці показники відновлювались при застосуванні інгаляційних кортикостероїдів (будезоніду чи флютиказону пропюнату) в зазначених вище дозах при легкому загостренні через 7 днів, при тяжкому загостренні - через 10 днів Дослідним ШЛЯХОМ також було встановлено, що для запобігання погіршення стану хворих за показниками функції зовнішнього дихання і симптомами астми при зниженні дози (загострення на фоні лікування), дозу інгаляційних кортикостероїдів необхідно зменшувати поступово Зниження дози на % після відновлення показників функції зовнішнього дихання у 100% хворих не призводило до загос трення астми, на відміну від інших варіантів зниження дози Тому ми застосували в запропонованій схемі зниження дози на % через 7-10 днів Продовження лікування цими дозами сприяло подальшому покращанню показників функції зовнішнього дихання до норми ПОШвид -100-90%, ОФВ1 - 100-90%, зникненню симптомів астми з загальним астма рахунком 2-3 бали В результаті спостереження за хворими встановлено, що зниження дози в 2 рази через 4 тижні не призводило до погіршення показників функції зовнішнього дихання і відновленню симптомів астми Спосіб здійснюють таким чином Для лікування загострень бронхіальної астми застосовують індивідуальні оптимальні дози інгаляційних кортикостероїдів згідно з важкістю загострення При легкому загостренні, якому відповідають значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) 80-65% від належних значень, при значенні ПОШвид 80-76% будезонід застосовують в дозах 1200 мкг/добу, а флютиказону пропюнат 500 мкг/добу, при значенні ПОШ 75-70%, ВІДПОВІДНО, 1400 мкг/добу і 625 мкг/добу, при значенні ПОШвид 66-69%, ВІДПОВІДНО, 1600 мкг/добу і 750 мкг/добу протягом 7 днів, після чого дози зменшують на 1/4 і лікують ще 4 тижні, після чого дозу зменшують в 2 рази до підтримуючої При важкому загостренні, якому відповідають ПОШвид 65-50% від належних значень, при значенні ПОШвид 6560% будезонід вводять в дозах 1800 мкг/добу, а флютиказону пропюнат - 1000 мкг/добу, при значенні ПОШвид 59-50%, ВІДПОВІДНО, 2000 мкг/добу і 1250 мкг/добу протягом 10 днів, після чого дози зменшують на 1/4 і лікують ще 4 тижні, після чого дозу зменшують в 2 рази до підтримуючої Наводимо конкретні приклади здійснення способу Приклад 1 (за способом-прототипом) Хвора Ч , амбулаторна карта № 1452, 38 років, з'явилась на прийом до алерголога міської лікарні № 1 м Мелітополя 17 04 2000 р з приводу загострення бронхіальної астми При обстеженні у хворої встановлене легке загострення ПОШвид - 72%, ОФВ1 - 70%, НІЧНІ симптоми - 1 бал, денні симптоми - 3 бали, ранкова скутість - 1 бал, кашель протягом дня - 2 бали, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 6, загальний астма рахунок 13 Хвора отримувала при базисній терапії 800 мкг/добу будезоніду Хворій призначене наступне лікування подвоєна доза будезоніду до 1600 мкг/добу Стан хворої поліпшився через З дні - зменшились симптоми астми, а через 7 днів нормалізувався ПОШвид -86%, ОФВ1 -80%, НІЧНІ симптоми - 0 балів, денні симптоми - 1 бал, ранкова скутість - 0 балів, кашель протягом дня 0 балів, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 2, загальний астма рахунок - 3 Терапію будезонідом в дозі 1600 мкг/добу продовжували місяць, після чого дозу зменшили в 2 рази Через 5 тижнів хвора скаржилась на кандидамікоз ротової порожнини, який розвинувся внаслідок тривалого застосування будезоніду в високій дозі 1600 мкг/добу Приклад 2 (за способом-прототипом) Хвора Ф, амбулаторна карта № 11549, 51 рік, з'явилась на прийом до алерголога міської лікарні № 1 м Мелітополя 04 09 2000 р з приводу загострення 42533 бронхіальної астми При обстеженні у хворої встановлене тяжке загострення ПОШвид -52%, ОФВ1 - 61%, НІЧНІ симптоми - 3 бали, денні симптоми - 3 бали, ранкова скутість - 3 бали, кашель протягом дня - 2 бали, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків -10, загальний астма рахунок - 21 Хвора отримувала при базисній терапії 400 мкг/добу будезоніду Хворій призначене наступне лікування будезонід в дозі 800 мкг/добу (подвоєна доза по відношенню до дози базисної терапії) Стан хворої залишався незадовільним протягом 5 днів, вираженість симптомів залишалась такою ж, значення показників ОФВ1 і ПОШвид були на тому ж рівні Лікування визнане неефективним, хвора була госпіталізована, їй призначений системний кортикостероїд дексаметазон в дозі 12 мг, після 7 днів лікування стан хворої покращився і через 2 тижні нормалізувався Але при переході на базисну терапію інгаляційними кортикостероїдами, показники функції зовнішнього дихання знову погіршились, з'явились симптоми бронхіальної астми, хоча вони були менш виражені, ніж при першому загостренні Хвора була виписана із стаціонару через 4 тижні у відносно задовільному стані ПОШвид - 72%, ОФВ1 - 71%, НІЧНІ симптоми - 1 бал, денні симптоми - 2 бали, ранкова скутість - 1 бал, кашель протягом дня - 2 бали, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 6, загальний астма рахунок-12 Приклад 3 (за способом, що пропонується) Хвора Щ , амбулаторна карта №1227, 27 років, з'явилась на прийом до алерголога міської лікарні № 1 м Мелітополя 11 05 2000 р з приводу загострення бронхіальної астми При обстеженні у хворої встановлене легке загострення ПОШвид 74%, ОФВ1 - 72%, НІЧНІ симптоми - 1 бал, денні симптоми - 2 бали, ранкова скутість - 1 бал, кашель протягом дня - 2 бали, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 6, загальний астма рахунок - 12 Хвора отримувала при базисній терапії 800 мкг/добу будезоніду Хворій призначене наступне лікування доза будезоніду 1400 мкг/добу Стан хворої поліпшився через З дні - зменшились симптоми астми, а через 7 днів нормалізувався ПОШвид -88%, ОФВ1 -84%, НІЧНІ симптоми - 0 балів, денні симптоми - 1 бал, ранкова скутість - 0 балів, кашель протягом дня 0 балів, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 2, загальний астма рахунок - 3 Дозу будезоніду зменшили на 1/4 до 1000 мкг/добу Стан хворої зберігався задовільним і через 4 тижні дозу будезоніду зменшили до 500 мкг/добу Через 2 МІСЯЦІ стан хворої залишався задовільним, скарг не було Переносимість інгаляційної кортикостероїдної терапії була задовільною Приклад 4 (за способом, що пропонується) Хворий О, амбулаторна карта № 1279, 40 років з'явився на прийом алерголога міської лікарні № 1 м Мелітополя 10 04 2000 р з приводу загострення бронхіальної астми При обстеженні у хворого встановлене тяжке загострення ПОШвид - 50%, ОФВ1 - 56%, НІЧНІ симптоми - 3 бали, денні симптоми - 3 бали, ранкова скутість - 3 бали, кашель протягом дня - 3 бали, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 10, загальний астма рахунок - 22 Хворий отримував при базисній терапії 600 мкг/добу будезоніду Хворому призначене на ступне лікування будезонід в дозі 2000 мкг/добу Стан хворого почав покращуватись з 3-го дня лікування і через 7 днів симптоми бронхіальної астми значно зменшились, покращились показники функції зовнішнього дихання ПОШвид - 78%, ОФВ1 80%, НІЧНІ симптоми - 1 бал, денні симптоми 2 бали, ранкова скутість - 1 бал, кашель протягом дня - 0 балів, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 4, загальний астма рахунок - 8 Тобто стан хворого покращився на 14 балів за астма рахунком Хворому зменшена доза будезоніду до 1400 мкг/добу Через 2 тижні лікування стан хворого майже нормалізувався ПОШвид - 88%, ОФВ1 - 86%, НІЧНІ симптоми - 0 балів, денні симптоми - 1 бал, ранкова скутість - 0 балів, кашель протягом дня - 0 балів, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 2, загальний астма рахунок - 3 Ще через тиждень стан хворого залишався задовільним, загальний астма рахунок залишався 3 бали, доза будезоніду зменшена до 700 мкг/добу, тобто доза базисної терапії При подальшому спостереженні за хворим протягом 3-х МІСЯЦІВ загострень бронхіальної астми не було Приклад 5 (за способом, що пропонується) Хвора 3 , амбулаторна карта № 1607, 29 років, з'явилась на прийом алерголога міської лікарні № 1 м Мелітополя 15 04 2000 р з приводу загострення бронхіальної астми При обстеженні у хворої встановлене легке загострення ПОШвид 74%, ОФВ1 - 72%, НІЧНІ симптоми - 1 бал, денні симптоми - 2 бали, ранкова скутість - 1 бал, кашель протягом дня - 2 бали, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 6, загальний астма рахунок - 12 Хвора ніколи не отримувала інгаляційних кортикостероїдів в режимі базисної терапії За способом-прототипом хвору лікувати не можна через відсутність початкової дози інгаляційних кортикостероїдів За існуючими методами лікування хвору належало б госпіталізувати і призначити системні стероїди, до яких у неї протипоказання цукровий діабет Згідно з винаходом хворій призначене наступне лікування призначений флютиказону пропюнат в дозі 625 мкг/добу Стан хворої поліпшився через 2 дні - зменшились симптоми астми, а через 7 днів нормалізувались ПОШвид 88%, ОФВ1 - 90%, НІЧНІ симптоми - 0 балів, денні симптоми - 1 бали, ранкова скутість - 0 бал, кашель протягом дня - 0 балів, КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків - 2, загальний астма рахунок - 3 Дозу флютиказону пропюнату зменшили на 1/4 до 500 мкг/добу Стан хворої зберігався задовільним і через 4 тижні дозу флютиказону пропюнату зменшили до 250 мкг/добу Через 2 МІСЯЦІ стан хворої залишався задовільним, скарг не було Переносимість інгаляційної кортикостероїдної терапії була задовільною Запропонований спосіб лікування був застосований у 40 пацієнтів з загостренням бронхіальної астми (основна група) Контролем ефективності запропонованого способу були 20 хворих з загостренням бронхіальної астми, яких лікували за способом-прототипом (контрольна група) При застосуванні способу лікування загострення бронхіальної астми, в якому будезонід і флютиказону пропюнат застосовують у подвоєних дозах по відношенню до базисної терапії протягом 1-го місяця, отриманий позитивний ефект (ліквіда 42533 ція загострення), що проявлялося нормалізацією показників функції зовнішнього дихання і зникненням симптомів астми у 60% хворих (решту хворих через неефективність терапії перевели на системні кортикостероїди), у 4 (25%) хворих з числа тих, що лікувались інгаляційними кортикостероїдами були місцеві побічні реакції При застосуванні інгаляційних кортикостероїдів будезоніду і флютиказону пропюнату у індивідуальних оптимальних дозах згідно з важкістю загострення, ВІДПОВІДНО, 1200-2000 мкг/добу і 500-1200 мкг/добу ліквідація загострення досягнута у 95% хворих, побічні місцеві ефекти були у 2 (5%) хворих, на відміну від прототипу Крім цього, темпи ліквідації загострення були більш швидкими у хворих, які лікувались за запропонованим способом Результати лікування за даними функції зовнішнього дихання (ФЗД) і КЛІНІЧНИМИ симптомами загострення наведені в табл 1 і 2 Як свідчать дані табл 1-2, в результаті застосування будезоніду і флютиказону пропюнату в індивідуальних дозах, ВІДПОВІДНИХ важкості загострення бронхіальної астми, ефективність лікування значно вище, ніж при застосуванні способу-прототипу, в якому використовують подвоєні дози цих препаратів по відношенню до доз базисної терапії Ефективність лікування була вищою за всіма симптомами загострення - денними, нічними симптомами астми, ранковою скутістю, КІЛЬКІСТЮ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків і загального астма рахунку Темпи зменшення симптомів загострення швидші у хворих, які лікувались індивідуальними дозами, ніж за способом-прототипом Така ж закономірність виявляється і при зіставленні показників функції зовнішнього дихання ПОШ і ОФВ1, значення яких на початку лікування в обох групах не відрізнялись, але вже з першої неділі лікування показники в групі, що лікувались індивідуальними дозами, значно покращились, у порівнянні з хворими, що лікувались подвоєними дозами будезоніду і флютиказону Тобто спосіб, що пропонується, має переваги за ефективністю і переносністю (частота побічних ефектів), ніж спосіб-прототип 20 хворих основної групи ніколи не лікувалися інгаляційними кортикостероїдами в режимі базисної терапії (тобто не мали початкової дози) Всі ці хворі за існуючими підходами лікування загострення бронхіальної астми повинні лікуватись системними стероїдами в умовах стаціонару Ми застосували у них інгаляційні кортикостероїдів за розробленим способом згідно з важкістю загострення і отримали у 95% позитивний ефект - ліквідацію загострення Лікування цих хворих за способом, що пропонується, в амбулаторних умовах дало значний економічний ефект, томущо були заощаджені кошти на лікарняне ліжко До того ж у 4 з 40 хворих (10%) були протипоказання до призначення системних стероїдів - цукровий діабет і гіпертонічна хвороба На відміну від способу прототипу новий спосіб дозволяє - призначати інгаляційні кортикостероїди в індивідуальних оптимальних дозах на підставі розроблених критеріїв за показником пікової об'ємної швидкості видиху і знижувати и до підтримуючої, також керуючись цими критеріями, - застосовувати інгаляційні кортикостероїди для терапії загострень бронхіальної астми у хворих, які не лікувались цими препаратами у режимі базисної терапії (відсутня початкова доза інгаляційних стероїдів, яку можливо подвоювати), - на 35% підвищити ефективність лікування за рахунок ліквідації загострення бронхіальної астми, - на 20% зменшити частоту небажаних побічних ефектів Перевагою даного способу є також те, що хворих лікують амбулаторно, за рахунок чого заощаджуються значні кошти на лікарняне ліжко Таким чином, спосіб, що пропонується, може знайти широке застосування в закладах практичної охорони здоров'я алергологічного і пульмонолопчного профілю Таблиця 1 Динаміка симптомів у хворих з загостренням бронхіальної астми під час лікування, бали До лікування Симптом астми Нічна астма Ранкова скутість Денна астма Контрольна група 2,8±0,1 1,8±0,2 2,7±0,1 Основна група 2,7±0,1 1,9±0,1 2,9±0,1 Після початку лікування 1-й тиждень 3-й тиждень 5-й тиждень Контроль- Основ- Контроль- Основ- Контроль- Основна на на на на на група група група група група група 2,1±0,2 1,5±0,1* 1,5±0,1 0,7±0,1* 1,1±0,1 0,2±0,1* 1,4±0,1 1,0±0,1* 0,8±0,1 0,1 ±0,05* 0,8±0,1 0,1±0,01* 2,0±0,1 1,5±0,1* 1,5±0,1 0,7±,01* 1,1±0,1 0,2±0,1* КІЛЬКІСТЬ інгаляцій швидкодіючих бронхолітиків Загальний астма рахунок 10,9±0,5 11,1±0,3 8,5±0,3 18,2±0,2 18,6±0,1 14,0±0,1 6,4±0,2* 6,7±0,1 4,5±0,2* 4,2±0,1* 1,2±0,1* 10,4±0,2* 10,5±0,1 6,0±0,1 6,8±0,1* 0,3±0,1* Примітка * - р