Спосіб прогнозування перебігу туберкульозу у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень

Спосіб прогнозування перебігу туберкульозу у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень шляхом дослідження периферичної крові хворого, який відрізняється тим, що визначають рівень специфічної сенсибілізації лімфоідних клітин периферичної крові в реакції бласттрансформацм лімфоцитів з туберкуліном (РБТЛ з PPD), коефіцієнт стимуляції мікобактеріями туберкульозу продукції супероксидного аніону моноцитами в тесті з нітросинім тетразолієм (КС НСТ) та коефіцієнт стимуляції мікобактеріями туберкульозу активності мієлопероксидази моноцитів (КС МПО) та при показниках РБТЛ з PPD - 4,3 % і вище, КС НСТ-тесту - 1,60 у о і нижче, КС МПО - 0,75 у о і нижче - прогнозують перебіг туберкульозу легень зі швидким темпом інволюції, а при показниках РБТЛ з PPD - 4,2 % і нижче, КС НСТ-тесту - 1,61 у о і вище, КС МПО - 0,76 у о і вище - прогнозують перебіг туберкульозу легень зі звичайним та сповільненим темпами інволюції Винахід відноситься до галузі медицини, насамперед до фтизіатрії і може бути використаний в КЛІНІЧНІЙ практиці для прогнозування перебігу вперше діагностованого туберкульозу легень на ранніх стадіях розвитку хвороби Відомий спосіб прогнозування перебігу туберкульозу легень шляхом визначення в сироватці хворих вмісту протитуберкульозних антитіл та рівню антигенемм (див Использование иммунохимических исследований для прогноза течения фиброзно-кавернозного туберкулеза и послеоперационных осложнений у больных, получавших химио- и лазеротерапию / Л,В Сергеева, В Г Добкин, А В Баенский и др // Пробл туберкулеза - 1997 -№ 4 - С 23 - 12 ) Показано, що високий рівень антигенемм та продукції антитіл, яки реєструються у хворих на початку лікування у подальшому негативно впливає на перебіг туберкульозу та ефективність лікування Але проведення такого дослідження доступно тільки високоспеціалізованим закладам з розвинутою бютехнолопчною базою, тому що потребують виділення з клітинної стінки мікобактерій туберкульозу окремих антигенів з відомою молекулярною масою, а для визначення рівня антигенемм потрібне отримання імунної сироватки проти М tuberculosis та афінне виділення протитуберкульозних антигенів Найбільш близьким до способу, що пропонується, є спосіб прогнозування перебігу туберкульозного процесу (див А С 1702315 СССР, МКИ-4 G 01 N 33/53 Способ прогнозирования течения туберкулезного процесса/ Г А Вахидова, А Л Кульберг, Л М Бартова (СССР) - № 4453031/14, Заявлено 01 07 88, Опубл 30 12 91, Бюл № 48С 182) шляхом проведення реакції аглютинації з визначенням R-білків з анти- R- сироваткою та еритроцитами 0 (І) групи та Rh (+) людини та при титрі R-білків 1 12800 прогнозують сприятливий перебіг, а при титрах 1 25600 та вище - несприятливий Однак спосіб є недостатньо точним внаслідок того, що для прогнозування перебігу захворювання використовується лише один показник, який відображає активність запального процесу, але не є специфічним для туберкульозу Відомо, ЩО показники, які характеризують імунологічну реактивність хворих на туберкульоз, значно відрізняються в залежності від КЛІНІЧНОГО перебігу захворювання (див Чернушенко Е Ф , Когосова Л С Иммунология и иммунопатология заболеваний легких -Киев, 1981) Нами пропонується спосіб прогнозу перебігу туберкульозного процесу з використанням трьох специфічних для туберкульозу тестів, що відображають функцюна 00 со го го ю 53338 льну активність визначальних для туберкульозного процесу клітин імунітету - Т-лімфоцитів та моноциті в-макрофапв В основу винаходу поставлена задача створення способу прогнозування перебігу туберкульозу у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, в якому шляхом визначення рівню специфічної сенсибілізації лімфоідних клітин периферичної крові (РБТЛ з PPD), коефіцієнту стимуляції мікобактеріями туберкульозу продукції супероксидного аніону моноцитами в тесті з нітросинім тетразолієм (КС НСТ-тесту) та коефіцієнту стимуляції мікобактеріями туберкульозу активності мієлопероксидази моноцитів (КС МЛО) досягається підвищення точності прогнозу характеру перебігу туберкульозу легень за рахунок визначення специфічної реактивності клітин, функціональна активність яких є визначальною для перебігу та наслідків туберкульозного процесу, що дає можливість на ранніх стадіях розвитку хвороби прогнозувати та науково обґрунтувати тривалість інтенсивної фази протитуберкульозної терапії та усього основного курсу лікування хворих Поставлене завдання вирішується тим, що у способі прогнозування перебігу туберкульозу у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень шляхом дослідження периферичної крові хворого, згідно з винаходом, визначають рівень специфічної сенсибілізації лімфоідних клітин периферичної крові в реакції бласттрансформацм лімфоцитів з туберкуліном, коефіцієнт стимуляції мікобактеріями туберкульозу продукції супероксидного аніону моноцитами в тесті з нітросинім тетразолієм та коефіцієнт стимуляції мікобактеріями туберкульозу активності мієлопероксидази моноцитів та при показниках РБТЛ з PPD - 4,3 % і вище, КС НСТ-тесту - 1, 60у о і нижче, КС МПО - 0,75у о і нижче - прогнозують перебіг туберкульозу легень зі швидким темпом інволюції, а при показниках РБТЛ з PPD-4,2% і нижче, КС НСТ-тесту-1,61 у о і вище, КС МПО - 0,76уо і вище - прогнозують перебіг туберкульозу легень зі звичайним та сповільненим темпами інволюції Відомо, ЩО напруженість імунної ВІДПОВІДІ на мікобактерії туберкульозу значно відрізняється у хворих з різним КЛІНІЧНИМ перебігом туберкульозу (див Чернушенко Е Ф , Когосова Л С Иммунология и иммунопатология заболеваний легких - Киев, 1981) Для прогнозу перебігу туберкульозу легень використані три специфічні тести, що відображають функціональну активність визначальних для туберкульозного процесу клітин імунітету - Т-лімфоцитів та моноцитів-макрофапв Дослідним шляхом встановлено, що при перебігу туберкульозу легень зі швидким темпом інволюції визначаються показники РБТЛ з PPD - 4,3 % і вище, КС НСТ-тесту - 1, 60 у о і нижче та КС МПО 0,75уо і нижче, а перебіг туберкульозу легень зі звичайним та сповільненим темпами інволюції процесу характеризується показниками РБТЛ з PPD - 4,2 % і нижче, КС НСТ-тесту - 1,61 у о і вище, КС МПО - 0,76у,о і вище, що дозволяє підвищити точність прогнозу і дає можливість науково обгрунтувати тривалість інтенсивної фази терапії та усього основного курсу лікування Спосіб здійснюють таким чином У хворого беруть венозну кров в КІЛЬКОСТІ 5мл 1мл крові використовують для постановки реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з туберкуліном (PPD) за методом Bach J at al (Bach J , Hirchorn K Lymphocyte mterection A potential histocompatibihty test in vitro//Exp Cell Res-1963 -V 32 - P 592-596) у модифікації Григор'євої (Григорьева М П, Копелян И И Разработка микрометода культивирования клеток крови человека // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1972-Т 7 4 - № 8 - С 119-122) Облік РБТЛ з туберкуліном проводять методом мікроскопи (розраховують відсоток бластних клітин у морфологічному препараті) 2мл використовують для отримання сироватки хворого 32мл крові, що залишилися, стандартним методом за допомогою фіколверографіну зі ЩІЛЬНІСТЮ 1,080г/мл отримують мононуклеари, проводять підрахунок КІЛЬКОСТІ КЛІТИН в камері Горяєва, доводять концентрацію мононуклеарів до Імлн/мл та містять по 0,2мл суміші клітин на 2 предметних скельця (на кожне з них попередньо наносять парафільм з двома лунками діаметром 1,5см) Протягом бОхв при 37°С у вологій камері відбувається адгезія моноцитів до скла Скельця тричі промивають у забуференому фізіологічному розчині (ЗФР) з рН - 7,2 звільнюючи їх від клітин, що не мають здатності до адгезії Таким чином отримують моношар моноцитів Одночасно готують специфічну тест-систему для стимуляції клітин - опсоновані аутосироваткою хворого мікобактерії туберкульозу (вакцина БЦЖ о-БЦЖ) Для її отримання проводять інкубацію вакцини (ЮООмкг в 1 мл ЗФР) із аутосироваткою хворого у співвідношенні 1 1 протягом 60хв. при 37°С Для визначення КС НСТ-тесту використовують 1 скельце з моношаром моноцитів В одну лунку додають 0,2мл ЗФР (контрольна проба), в другу 0,2мл о-БЦЖ (дослідна проба) Проводять інкубацію ЗОхв у вологій камері в термостаті при 37°С, після чого в обидві лунки вміщують по 50мкл 1% розчину НСТ та проводять інкубацію ще ЗОхв Після закінчення реакції скельце тричі промивають у ЗФР, підсушують, фарбують 1% водним розчином сафраніну 2 хвилини, підраховують відсоток НСТпозитивних клітин у контрольному та дослідному зразках та проводять розрахунок КС в умовних одиницях (у о ) , як показника здатності клітин реагувати зміною функціональної активності на поглинання о-БЦЖ за формулою КС - дослід контроль, де дослід - відсоток НСТ-позитивних клітин у дослідному зразку, контроль - відсоток НСТ-позитивних клітин у контрольному зразку Для визначення КС МПО використовують друге скельце з моношаром моноцитів До однієї лунки додають 0,2мл ЗФР (контрольна проба), до другої - 0,2мл о-БЦЖ (дослідна проба) Проводять інкубацію бОхв у вологій камері в термостаті при 37°С Після закінчення реакції скельце тричі промивають у ЗФР, підсушують та фарбують за методом J A Metcalf та співавт, 1986 (Laboratory manual of neutrophii function /, J l Gallm, W M Nauseef R К Root//"Raven Press", New York, 1986 -191 p), підраховують відсоток МПО-позитивних 53338 клітин у контрольному та дослідному зразках та проводять розрахунок КС за формулою, наведеною вище При показниках РБТЛ з PPD - 4,3% і вище, КС НСТ-тесту - 1, бОуо і нижче, КС МПО 0,75уо і нижче - прогнозують перебіг туберкульозу легень зі швидким темпом інволюції, а при показниках РБТЛ з PPD- 4,2% і нижче, КС НСТ-тесту -1,61уо і вище, КС МПО - 0,76у о і вище прогнозують перебіг туберкульозу легень зі звичайним та сповільненим темпами інволюції Наводимо конкретні приклади здійснення способу Приклад 1 Хворий К,, 27 років, історія хвороби № 2166, госпіталізований у відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої долі правої легені у фазі розпаду МБТ(-) При вступі загальний стан відносно задовільний Скарги на слабкість, ПІТЛИВІСТЬ, сухий кашель На рентгенограмі органів грудної клітини в верхній долі правої легені в S2 визначається фокус негомогенної інфільтрації з групою невеликих порожнин розпаду В аналізах харкотиння жодного разу не знайдені МБТ, тому чутливість до основних протитуберкульозних препаратів не визначалась За клініко-рентгенолопчними даними у хворого спостерігався перебіг туберкульозу легень із швидким темпом інволюції Так, КЛІНІЧНІ прояві симптомів інтоксикації зникли через 3 тижні, інфільтрація розсмокталась через 2 МІСЯЦІ Тривалість інтенсивної фази лікування 4 препаратами склала 2 МІСЯЦІ, строк основного курсу антибактеріальної терапії (АБТ) - 128 діб За даними рентгенограми у верхній долі правої легені виразне розсмоктування інфільтрації, в 82 залишилося ущільнення розміром 1,5x1,6см Хворого виписано в задовільному загальному стані без ускладнень під спостереження диспансеру за місцем проживання Швидкий темп інволюції туберкульозних змін підтверджували і результати імунологічного обстеження На початку лікування хворого були отримані таки показники РБТЛ з PPD - 6,5%, КС НСТ-тесту -1,53у о , КС МПО - 0,62у о Приклад 2 Хворий Ш , 62 роки, історія хвороби № 882, госпіталізований у відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрі і пульмонології з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхній долі правої легені в фазі розпаду, МБТ(+) При вступі загальний стан середньої важкості Скарги на сухий кашель, слабкість, ПІТЛИВІСТЬ, зниження ваги на 8 -10 кг за 3 - 4 МІСЯЦІ, фебрильну температуру На рентгенограмі у верхній долі правої легені S1-2 масивна негомогенна інфільтрація, що поширюється на корінь легені, численні нечітко окреслені невеликі порожнини розпаду У корені правої легені декілька кальцинатів У засіві харкотиння знайдено МБТ, методом флотації мікобактерії туберкульозу не визначалися жодного разу На етапі лікування визначалась чутливість до всіх протитуберкульозних препаратів За даними клініко-рентгенолопчного спостереження у хворого спостерігався швидкий темп інволюції туберкульозних змін у легенях Так, КЛІНІЧНІ прояви інтоксикації зникли через 1 місяць Бактерювиділення припинилося через 1 місяць Тривалість інтенсивної фази лікування 4 препаратами склала 2 МІСЯЦІ, а строк основного курсу антибактеріальної терапії - 136 діб За даними рентгенологічних досліджень у правій легені спостерігалося виразне розсмоктування інфільтрації протягом 2 МІСЯЦІВ та загоєння порожнин розпаду протягом 4 МІСЯЦІВ Хворий був виписаний до праці в задовільному загальному стані без ускладнень Про швидкий темп інволюції туберкульозних змін свідчили і результати імунологічного дослідження На початку лікування хворого були отримані такі показники РБТЛ з PPD-4,7%, КС НСТтесту- 1,21 у о, КС МПО-0,70 у о Приклад 3 Хворий С , 40 років, історія хвороби № 2076, госпіталізовано у відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхній долі правої легені в фазі розпаду, МБТ(+) При вступі загальний стан відносно задовільний Скарги на кашель з виділенням слизового харкотиння, слабкість, ПІТЛИВІСТЬ, тахікардію, субфебрильну температуру На рентгенограмі в верхній долі правої легені у S1-S2 визначалася негомогенна інфільтрація, що поширювалася на корінь легені, нечітко окреслені ділянки просвітлення, порожнина деструкції d - 1,5 х 1,5см В аналізах харкотиння усіма методами визначались МБТ, яки були чутливі до основних протитуберкульозних препаратів На підставі отриманих КЛІНІКО - рентгенологічних та лабораторних результатів дослідження у хворого спостерігався звичайний темп інволюції туберкульозних змін у легенях Так, КЛІНІЧНІ прояви інтоксикації зникли через 1,2 МІСЯЦІ, бактерювиділення припинилося через 3 МІСЯЦІ Інфільтративні зміни у легенях зникли повністю через 4,5 МІСЯЦІ Тривалість інтенсивної фази лікування 4 препаратами (одним з яких був мікобутін) склала 3 МІСЯЦІ, а загального курсу АБТ - 165 діб Хворий виписаний у задовільному загальному стані без ускладнень Перебіг туберкульозу легень із звичайним темпом інволюції підтверджували і результати імунологічного дослідження На початку лікування хворого були отримані такі показники РБТЛ з PPD - 3,5%, КС НСТ-тесту -1,95 у, о , КС МПО - 0,79у о Приклад 4 Хворий М , 32 роки, історія хвороби № 560, госпіталізований у відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології з діагнозом дисемінований туберкульоз у фазі інфільтрації та розпаду, МБТ(+) При вступі загальний стан середньої важкості Скарги на кашель з харкотинням, слабкість, ПІТЛИВІСТЬ, зниження ваги, фебрильну температуру На рентгенограмі в обох легенях D < S, більше в верхніх і середніх легеневих полях - поліморфна вогнищева дисемінація, фокуси інфільтрації і численні, різного розміру, неправильної форми ТОНКОСТІННІ порожнини розпаду Корні легень з елементами фіброзу і інфільтрації В аналізах харкотиння МБТ визначалися методом флотації, в засівах - масивний ріст Клініко-лабораторне обстеження виявило СТІЙКІСТЬ МБТ до ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, етюнаміду На підставі отриманих клініко-рентгенолопчних та лабораторних даних у хворого спостерігався сповільнений темп інволюції туберкульозних змін у легенях Так, КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ інтоксикації зникли 53338 через 2 МІСЯЦІ, баїсгеріовиділення припинилося через 3,5 МІСЯЦІ, інфільтрація розсмоісгалася протягом 6 МІСЯЦІВ Тривалість інтенсивної фази лікування 6 препаратами склала 4 МІСЯЦІ, а загальний курс АБТ - 266 днів Виписаний у задовільному загальному стані без ускладнень Про сповільнений темп інволюції туберкульозних змін у легенях свідчили і результати імунологічних досліджень На початку лікування хворого були отримані такі показники РБТЛ з PPD - 2,5%, КС НСТ-тесту -1,80у о , КС МПО - 0,85у о Ретроспективний аналіз показників РБТЛ з PPD, КС НСТ-тесту та КС МПО, отриманих при імунологічному обстеженні на початку протитуберкульозної терапії хворих проводили після отри 8 мання клініко-рентгенолопчних та лабораторних даних про характер перебігу туберкульозу легень у цих осіб Це дозволило виділити дві групи хворих за особливостями перебігу хвороби, Всього обстежено 34 пацієнта, яки були розподілені на 2 групи Першу групу склали 12 хворих, у яких, за даними клініко-рентгенолопчного спостереження та лабораторних досліджень, діагностовано перебіг туберкульозу легень зі швидким темпом інволюції, другу - 22 пацієнта зі звичайним та сповільненим темпами інволюції туберкульозу легень Характеристика груп наведена у таблиці 1 Також для отримання контрольних імунологічних показників було обстежено 12 здорових донорів крові Таблиця 1 Характер перебігу туберкульозу легень у хворих І та II груп Показники Строк зникнення КЛІНІЧНИХ симптомів інтоксикації (міс ) 3 наявністю бактерювиділення абс % Без бактерювиділення абс % Строк припинення бактерювиділення (міс ) Строк розсмоктування інфільтрації (міс ) Тривалість інтенсивної фази АБТ (міс ) Тривалість основного курсу АБТ (міс ) І група 0,87 ± 0 04 II група 1 91 +0 14* 7 58 3 20 86 9 5 41 7 1 36 ±0,13 2,84 ± 0,29 1,96 ±0,09 138 0 ±7,9 2 167 2 58 ±0,16* 4 27 ± 0,25 * 3 20 ± 0 19* 1737±72* Примітка * - різниця з показниками І групи вірогідна (р < 0,05) Результати імунологічного дослідження показали, що рівень специфічної реактивності клітин лімфоідної та моноцитарно-макрофагальної ланок імунітету є важливими чинниками, що впливають на характер перебігу туберкульозного процесу і показники РБТЛ з PPD, КС НСТ-тесту та КС МПО вірогідно відрізняються у хворих двох груп (табл 2) Таблиця 2 Порівняльна характеристика рівня специфічної сенсибілізації лімфоцитів та активності кисеньзалежного метаболізму моноцитів у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень (М ± т ) Показники РБТЛ з PPD% КС НСТ-тесту у о КС МПО у о Здорові особи 24±0,5 1 36 ± 0 15 0 69 ± 0 05 І група 7,9 ± 1 5 и 1 21 ± 0 10 0 71 ± 0 03 II група 2,98 ± 0 52* 2 01 ± 0 20и* 1 0 0 ± 0 10и* Примітки 1 ° - різниця показників у порівнянні із групою здорових осіб вірогідна (р < 0,05), 2 * - різниця між показниками І та II груп вірогідна (р < 0,05) Як свідчать дані, наведені в таблиці, у пацієнтів І групи спостерігається позитивна реакція клітин на туберкулін, тоді як у хворих II групи вона негативна чи слабо позитивна У хворих з швидким темпом інволюції туберкульозного процесу мікобактерії туберкульозу in vitro не викликають надмірної активації продукції супероксидного аніону та МПО, тоді як при звичайних та сповільнених темпах інволюції туберкульозу реєструється надмірна активація кисеньзалежного метаболізму моноцитів периферичної крові Таким чином, у зрівнянні із прототипом спосіб, що пропонується , є більш точним за рахунок того, що для прогнозування характеру перебігу запального процесу у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень використовують три показника, що відображають специфічну реактивність клітин, функціональна активність яких є визначальною для перебігу та наслідків туберкульозного процесу Підвищення точності прогнозу перебігу туберкульозу легень дозволяє на ранніх стадіях хвороби 9 53338 визначити темп його інволюції та з самого початку терапм хворого призначити найбільш ефективну індивідуальну хіміотерапію, а саме, визначити тривалість інтенсивної фази терапії та усього основного курсу лікування 10 Імунологічні тести, які використовуються у даному способі не є складними у використанні, не потребують великих затрат робочого часу та реактивів і можуть бути впроваджені в роботу протитуберкульозних закладів ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)236-47-24