Спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей

1 Спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей шляхом проведення базисної консервативної терапії та переривчастого гравітаційного плазмаферезу, який відрізняється тим, що сеанси плазмаферезу проводять в перші дві доби життя новонародженого, для плазмаферезу відбирають порцію автокрові об'ємом 20-60 мл в залежності від маси тіла новонародженого та тяжкості хвороби, автокров вводять до стандартного герметичного флакону з консервантом і в ньому здійснюють центрифугування автокрові, причому курс лікування включає 2-4 сеанси плазмаферезу 2 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що як консервант застосовують препарат "Глюпцир" при співвідношенні об'ємів препарату і крові 1 4 Винахід належить до медицини, точніше до антенатологм, і може бути використаний для лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей, а також неонатального сепсису, який може супроводжуватися розвитком шоку, викликаного бактеріальними токсинами, дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, метаболічних розладів, що обумовлюють важкий ацидоз, тяжких порушень водно-електролітного балансу, поліцитемм у новонароджених За даними ВООЗ половина дитячих смертей настає в період новонародженості Окрім того, від 5 до 8% новонароджених потребують невідкладної медичної допомоги в момент народження (Межирова Н М , Михельсон В А , Лужников Е А Диагностика, клиника и лечение синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных -Харьков, 1993 С 5) У новонароджених дітей нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, спричинені патологією внутрішньоутробного розвитку Одним з таких ускладнень є гемолітична хвороба, що супроводжується ппербілірубшемією та порушенням гомеостазу Лікування таких хворих є дуже великою проблемою, оскільки консервативна терапія неефективна і довготривала, часто і неможлива, а оперативне лікування не одержало загального визнання При відсутності негайного і ефективного лікування гемолітичної хвороби новонароджений помирає тичною медициною спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей, який заключається в замінному переливанні донорської крові (там же, С 60-68) Відомий спосіб включає поетапну ексфузію (видалення) крові новонародженого з наступним заміщенням видаленого об'єму донорською кров'ю або її препаратами Об'єм заміщеної крові дорівнює, в середньому, 1,5 об'єму циркулюючої крові і складає 300-500мл консервованої крові Замінне переливання донорської крові проводять в умовах операційної кімнати протягом 22,5 годин Основними недоліками відомого способу лікування є небезпека розвитку імунологічної реакції "трансплантат проти хазяїна" та високий ризик інфікування пацієнтів при інфузм донорської крові До недоліків відомого способу відносять можливість розвитку ускладнень у новонароджених емболія, тромбози, пперволемія, анемія, аритмія, зупинка серця, мікро агрегація (в легенях), некротичний ентероколіт, ретрорентальна фіброплазія, ппопротромбінемія, електролітний дисбаланс, тромбоцитопенія, ппогамаглобулінемія, анафілактичні реакції (там же, С 61-62) Відомий спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей шляхом проведення базисної консервативної терапії та гемосорбції (Тен В С , Мазур Л И , Литвинов Е В Экстракорпоральная гемосорбция в комплексном лечении тяжелых форм гипербилирубинемии новорожденных // XII Відомий найчастіше використовуваний прак (О 00 о> ю Всесоюзный съезд детских врачей - Москва, 1988 - С 278-279) За відомим способом використовують для підключення гемосорбційної системи веновенозну маятникову схему перфузм, що означає відбирання автокрові з верхньої або нижньої порожнистої вени шприцом або насосом та введення відібраної порції автокрові в колонку з сорбентом Після очищення порцію автокрові з колонки з сорбентом вводять назад у ту саму вену Гемосорбція здійснює детоксикацію, поліпшує реологічні показники, стабілізує кислотно-лужний баланс крові новонародженого Недоліками відомого способу є небезпека виникнення ускладнень у стані новонародженого після операції гемосорбції порушення гемостазу і виникнення кровотеч у місцях пункцій та катетеризації магістральних судин, велика загроза попадання інфекції та тромбоутворення в МІСЦІ введення катетера, виникнення дефіциту об'єму циркулюючої крові через осідання частини еритроцитів на сорбенті Відомий спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей шляхом проведення базисної консервативної терапії та безперервного мембранного плазмаферезу з застосуванням плазмафільтра ПФМ-800 виробництва АО "Оптика" (Санкт-Петербург) (Воинов В А , Поляков С 3 Методы эфферентной терапии и детоксикации у новорожденных детей и детей раннего возраста // Методические рекомендации №95/251 - СанктПетербург, 1966 -32с) Лікувальний плазмаферез проводять з метою плазмообміну Видалену плазму пацієнта замінюють на донорську плазму, альбумін, розчин глюкози та ІНШІ плазмозамінюючі розчини Еритроцитарну масу з видаленої та очищеної крові хворого повертають йому в кров'яне русло Порівняно з гемосорбцією та іншими способами лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей відомий спосіб має більший ступінь видалення токсичних продуктів як електрохімічно активних молекул, так і "амфотерних", які не поглинаються сорбентом Крім того, плазмообмін за відомим способом виконується швидше і простіше, ніж за вищезгаданими способами Недоліками відомого способу є його недоступність широкому колу пологових та дитячих відділень через необхідність використання при його здійсненні імпортного складного дуже високовартісного апаратурного обладнання, а також постійної заміни високовартісних плазмафільтрів, які треба закуповувати за кордоном Відомий, обраний за прототип, спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей, який є найближчим до способу, що заявляється, по суті та досягнутому технічному результату (Межирова Н М , Михельсон В А , Лужников Е А Диагностика, клиника и лечение синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных Харьков, 1993 - С 90-95) Відомий спосіб включає проведення базисної консервативної терапії та переривчастого гравітаційного плазмаферезу в першу добу життя Ексфузія крові становить 9-1 Омл Забір крові з катетеризованої вени здійснюють одноразовим шприцом, до якого попередньо введено 10 мл ге 59286 парину (15-20 од), після чого відібрану порцію крові зі шприца вводять до одноразової стерильної пробірки виробництва фірми "Abbot laboratory" (США), яку герметично закривають кришкою Пробірку з кров'ю центрифугують протягом 10 хвилин зі швидкістю 1500 обертів за хвилину на центрифузі вітчизняного виробництва марки "ОПн3" При кожній наступній ексфузм пробірку міняють Першу ексфузію крові відшкодовують 10 мл реополіглюкіну Кожну наступну порцію ексфузованої крові заміщують еритроцитарною масою хворого і свіжозамороженою донорською плазмою тієї ж групи в обсязі, рівному обсягу вилученої плазми хворого 3 огляду на можливість фіксації токсинів на КЛІТИННІЙ мембрані, еритроцити відмивають фізіологічним розчином шляхом подвійного центрифугування ФІЗІОЛОГІЧНИЙ розчин після відмивання видаляють, а еритроцити дитини з додаванням свіжозамороженої плазми, обсяг якої відповідав обсягу вилученої плазми, повертають в судинне русло пацієнта Кожному хворому проводять 1 сеанс плазмаферезу з загальним об'ємом видаленої плазми 50-70мл та тривалістю операції 145±12 хвилин Недоліками цього методу є недостатня ефективність лікування через обмежений об'єм ексфузованої крові і ВІДПОВІДНО низьку ефективність кожного сеансу, загроза попадання інфекції через неможливість створення замкнутої системи, недостатня технологічність та економічність через необхідність мати специфічне устаткування, завелике навантаження на організм новонародженого через довготривалість операції плазмаферезу (145±12 хвилин) В основу винаходу поставлено задачу в способі лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей шляхом удосконалення процедури переривчастого плазмаферезу забезпечити можливість варіювати величину об'єму ексфузованої крові, створення замкнутої системи, спрощення процедури Це дозволить підвищити ефективність та економічність лікування, зменшити навантаження на організм хворого, дотримуватись умов асептики Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей шляхом проведення базисної консервативної терапії та переривчастого гравітаційного плазмаферезу, новим є те, що сеанси плазмаферезу проводять в перші дві доби життя новонародженого, для плазмаферезу відбирають порцію автокрові об'ємом 20-60мл в залежності від маси тіла новонародженого та тяжкості хвороби, автокров вводять до стандартного герметичного флакону з консервантом і в ньому здійснюють центрифугування автокрові, причому курс лікування включає 2-4 сеанси плазмаферезу Новим є також те, що в якості консерванту застосовують препарат "Глюпцир" при співвідношенні об'ємів препарату і крові 1 4 Між сукупністю ознак винаходу і технічним результатом, якого можна досягти при його реалізації, існує причинно - наслідковий зв'язок Принцип переривчастого пламаферезу, що є основною складовою частиною способів лікування як за прототипом, так і за способом, що заявляється, дозволяє швидко усунути гостроту імунообумовленого патологічного процесу і, тим самим, створити оптимальні умови для проведення подальшої імунотропної терапії новонародженим з імунокомплексними захворюваннями (Малаховский Ю Е , Макарец Б Г , Жданова Е А Плазмаферез при иммунокомплексных заболеваниях у детей / Педиатрия -1989-№9 -С 75-81) На ефективність лікування впливає термін його початку - чим раніше призначають перший сеанс плазмаферезу, тим успішніше лікування гемолітичної хвороби За прототипом починають плазмаферез на сьому добу життя новонародженого, коли гемолітична хвороба досягає свого піку, за способом, що заявляється - на першу добу Гемолітична хвороба супроводжується ппербілірубшемією будь-якого генезу, наприклад резус-ізоімунізацією, коли в фенотипі крові немовляти присутні антигени системи резус-фактора, або несумісністю крові по системі АБО Якщо немовля з високим рівнем білірубіну залишити без лікування до сьомої доби, то непрямий білірубін, якому притаманна жиророзчинна властивість, буде вражати біологічні жировмісні тканини дитячого організму, в тому числі ядра продовгуватого мозку Це може привести до токсичного ураження центральної нервової системи, тобто до ядерної жовтяниці Тому за способом, що заявляється, в першу добу життя призначають сеанс плазмаферезу при розвитку гемолітичної хвороби, коли 59286 видалення 15-30 мл плазми Сеанс плазмаферезу займає приблизно 90 хвилин (за прототипом 145±12) Велике навантаження на організм новонародженого через довготривалість операції плазмаферезу за прототипом (145±12 хвилин) спричинене саме неможливістю варіювати КІЛЬКІСТЬ ексфузованої крові Адже об'єм пробірки "Abbot laboratory" (США) обмежений 20мл За способом, що заявляється, об'єм ексфузованої крові змінюють від 20 до 60мл, зменшуючи, таким чином, КІЛЬКІСТЬ втручань в артерію хворого, скорочуючи час операції плазмаферезу, а значить, зменшуючи навантаження на організм немовляти Дослідним ШЛЯХОМ встановлено, що оптимальним є 2-4 сеанси плазмаферезу на курс лікування в залежності від в залежності від маси тіла новонародженого та тяжкості хвороби Менше 2 сеансів не ефективне, а більше 4 - може бути завеликим навантаженням на організм немовляти За прототипом виконують 1 сеанс плазмаферезу, що не є ефективним, бо, як показують дослідження, після першого сеансу концентрація антитіл та токсинів в кров'яному руслі навіть збільшується через стимулювання їхнього надходження з МІЖКЛІТИННОГО простору (встановлюється рівновага) І для дієвого (істинного) зменшення антитіл та токсинів в кров'яному руслі необхідно проводити щонайменше два сеанси плазмаферезу Збільшувати КІЛЬКІСТЬ сеансів за методикою прототипу небезпечно через завелике навантаження на організм немовляти під час першого сеансу у пуповинній крові рівень білірубіну піднімається вище 76,95мкМ/л, а гемоглобіну опускається нижче 188,1мМ/л, приріст білірубіну перевищує 6,0мкМ/л-год , рівень білірубіну складає 340мкМ/л, чи існує імовірність підвищення рівня білірубіну до 340мкМ/л (Неонатология / Под ред ТЛ Гомеллы, М Д Каннигам - М Медицина, 1998 - С 152-153) Ефективність відомого і заявленого способів характеризує рівень смертності, який становить 20,5% за прототипом (Межирова Н М Диагностика, клиника и лечение синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных детей / Автореф дис д м н - М , 1991 - С 36) і при лікуванні заявленим способом випадків смерті немовлят не було Суттєвою ознакою винаходу є відбір для плазмаферезу порції автокрові об'ємом 20-60мл в залежності від маси тіла новонародженого та тяжкості хвороби, тобто можливість варіювати об'єм крові, що підлягає очищенню За прототипом відбирають 9-1 Омл крові за сеанс плазмаферезу в усіх випадках Обмеження об'єму ексфузованої крові спричинює низьку ефективність кожного сеансу плазмаферезу Дослідним шляхом встановлено, що об'єм ексфузованої крові в 20-60мл є оптимальним для досягнення технічного результату, відповідає фізіологічній фільтрації кров'яного потоку в організмі новонародженого При зниженні об'єму ексфузованої крові нижче 20мл технічного результату не досягають, а перевищення 60мл є нефізюлопчним і може зашкодити здоров'ю намовляти Той факт, що ексфузовану автокров вводять до стандартного герметичного флакону з консервантом і в ньому здійснюють центрифугування автокрові, також дозволяє підвищити ефективність лікування, адже на відміну від використаних за прототипом імпортних пробірок "Abbot laboratory" (США), при всіх маніпуляціях пробку з флакону не виймають, а значить, строго дотримуються правил асептики Флакон являє собою замкнуту систему, без контакту з навколишнім середовищем Порушення правил асептики може погіршити стан хворого новонародженого і навіть привести до смерті В переважному варіанті виконання способу, що заявляється, використовують флакон і препарат "Глюпцир" виробництва ВАТ "Дніпрофарм" в м Дніпропетровську Об'єм стандартного флакону з препаратом "Глюпцир" становить 100 мл, на відміну від пробірок за прототипом, МІСТКІСТЬ ЯКИХ не перевищує 20мл Причому, для кожного сеансу плазмаферезу за прототипом використовують нову стерильну пробірку "Abbot laboratory" Співвідношення об'ємів консерванту і ексфузованої автокрові 1 4 за способом, що заявляється, вибране за рекомендацією виробника препарату "Глюпцир" Таке, на перший погляд, просте, але далеко не очевидне, технічне рішення щодо вибору посудини для проведення плазмаферезу дозволило підвищити ефективність лікування через можливість варіювати об'єм ексфузованої крові та гарантію асептики Окрім того, це робить спосіб простим, дешевим, фізіологічним, швидким, доступним будь-якому (навіть районному чи сільському) відділенню для новонароджених Оскільки ефективність способу, що заявляється, значно вища за прототип, то достатньо Спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей, що заявляється, виконують 59286 наступним чином В першу добу життя новонародженому, якому встановлено діагноз гемолітичної хвороби, призначають лікування шляхом проведення переривчастого гравітаційного плазмаферезу Усі маніпуляції виконуються в строго стерильних умовах Спочатку виконують катетеризацію пуповинноі чи підключичної вени Забір автокрові здійснюють в палаті інтенсивної терапії відділення новонароджених одноразовим шприцом, обмитим 10-12мл консерванту "Глюпцир" Для плазмаферезу відбирають порцію автокрові об'ємом 2060мл в залежності від маси тіла новонародженого та тяжкості хвороби, автокров вводять до стандартного герметичного флакону з консервантом "Глюгицир" в об'ємній пропорції 4 1 (на 20-60мл автокрові беруть 5-15мл консерванту) Герметичний стандартний флакон з консервантом "Глюпцир" та введеною до нього порцією автокрові піддають центрифугуванню в лабораторній центрифузі вітчизняного виробництва марки "РС6" зі швидкістю 1500 обертів за хвилину протягом 7-10 хвилин при температурі 25°С Зразу ж після забору порції автокрові проводять м заміщення 510% розчином "Альбуміну" і колоїдними розчинами у відношенні 1 1 Ексфузію плазми, КІЛЬКІСТЬ якої складає 15-30мл за одну маніпуляцію, здійснюють в умовах операційного відділення трансфузіологм з застосуванням одноразової системи повітряна голка, гумовий перехідник, шприц Одержану при центрифугуванні плазму хворого, що містить ШКІДЛИВІ токсини та антитіла, виливають геть В разі одержання невеликої КІЛЬКОСТІ плазми, для більшої ефективності плазмаферезу застосовують метод відмивання еритроцитів з повторенням процедури плазмаферезу, додавши у флакон 30-40мл ІЗОТОНІЧНОГО розчину Показник гематокриту еритроцитарної маси, яка відділилась від плазми при центрифугуванні, є вищим за фізіологічний і складає 85-90%, тому при трансфузії у флакон з еритроцитарною масою додають розчин "Альбуміну" в КІЛЬКОСТІ 10-20 мл Трансфузію еритроцитарної маси хворому новонародженому здійснюють через стандартну систему для переливання крові Термін проведення сеансу переривчастого гравітаційного плазмаферезу складає до 90 хвилин В залежності від маси тіла новонародженого та тяжкості хвороби курс лікування включає 2-4 сеанси плазмаферезу, які виконують протягом 1 -2 перших діб життя новонародженого Потім призначають базисну консервативну терапію, що включає збільшення обсягу і калорійності харчування, фототерапію (трансдермальне УФопромшення), прийом ентеросорбенту, прийом жовчогінних препаратів (сульфат магнію), гомеопатичних препаратів ("НерреІ" виробництва німецької фірми "Heel"), прийом фенобарбіталу Базисне лікування здійснюють за відомими загальноприйнятими в антенатологм методиками (див , наприклад, Межирова Н М , Михельсон В А , Лужников Е А Диагностика, клиника и лечение синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных -Харьков, 1993 -147с) 8 Спосіб лікування гемолітичної хвороби новонароджених дітей, що заявляється, було застосовано для лікування 24 немовлят з гемолітичною хворобою Всіх дітей виписали з пологового будинку в задовільному стані Конкретні приклади виконання способу, що заявляється Приклад № 1 Доношене немовля Л , хлопчик з масою тіла 3400 г, народився від першої вагітності, від матері 26 років, що має групу крові АВ0(І), Rh -позитивну Вагітність протікала на тлі анемії 1 ступеня та ізосенсибілізацм по системі АВ0 Титр гемолізинів складав від 1% до 3% до еритроцитів чоловіка, що має В (III) Rh - позитивну групу крові Результат обстеження пуповинної крові немовляти група крові В(ІІІ), Rh - позитивна Білірубін крові становить 77,8мкМ/л (загальний) 10,8мкМ/л (прямий), 67,0мкМ/л (непрямий) Гемоглобін - 184мМ/л Виставлено діагноз гемолітична хвороба новонародженого (початкова стадія розвитку) Призначено 2 сеанси переривчастого гравітаційного плазмаферезу з ексфузією 60мл крові (ЗОмл плазми) Обидва сеанси проведено в першу добу життя Усі маніпуляції здійснювали в строго стерильних умовах Спочатку провели катетеризацію пуповинної вени Забір автокрові здійснювали в палаті інтенсивної терапії відділення новонароджених одноразовим шприцом, обмитим 10-12мл консерванту "Глюпцир" Для плазмаферезу відбирали порцію автокрові об'ємом 60 мл з огляду на задовільну масу тіла і початкову стадію хвороби Автокров ввели до стандартного герметичного флакону з консервантом "Глюпцир" в об'ємній пропорції 4 1 (на 60мл автокрові ввели 15мл консерванту) Герметичний стандартний флакон з консервантом "Глюпцир" та введеною до нього порцією автокрові піддали центрифугуванню в лабораторній центрифузі вітчизняного виробництва марки "РС-6" зі швидкістю 1500 обертів за хвилину протягом 10 хвилин при температурі 25°С Зразу ж після забору порції автокрові провели и заміщення 10 % розчином "Альбуміну" у об'ємному відношенні 1 1 Ексфузію плазми здійснювали в умовах операційного відділення трансфузіологм з застосуванням одноразової системи повітряна голка, гумовий перехідник, шприц Одержану при центрифугуванні плазму хворого вилили геть Трансфузію еритроцитарної маси з додаванням 20мл розчину "Альбуміну" хворому новонародженому виконали через стандартну систему для переливання крові Термін проведення одного сеансу переривчастого гравітаційного плазмаферезу складав приблизно 90 хвилин Через 8 годин курс плазмаферезу повторили При подальшому контролі біохімічних показників приріст білірубіну був фізіологічним (менше бмкМ/л • год ) На другу добу почали консервативне лікування, яке включало збільшення обсягу і калорійності харчування, трансдермальне УФ-опромшення, прийом ентеросорбенту "Ентерос-гель", гомеопатичного препарату "НерреІ" та фенобарбіталу за загальноприйнятими в антенатологм дозами та методиками Немовля в задовільному стані виписали додому на п'яту добу Приклад № 2 Доношене немовля М , хлопчик з масою тіла 2600 г, народився від третьої вагітно 59286 10 сті, других пологів від матері ЗО років, що має гручастого гравітаційного плазмаферезу з ексфузією пу крові АВО(І), Rh - позитивну Минулі пологи пепо 20мл крові (15мл плазми) Два сеанси проведеребігали без особливостей Соматичний анамнез но в першу добу життя і два - в другу Методика матері ускладнений атрофія зорових нервів плазмаферезу проводилась за прикладом № 1 На Вагітність протікала на тлі ізосенсибілізації по систретю добу почали проводити консервативне темі АВО Титр гемолізинів складав від 1% до 3% лікування за прикладом № 1 Перевірка показників до еритроцитів чоловіка, що має В(ІІІ) Rh - позибілірубіну крові в динаміці показала норму тивну групу крові Перебіг пологів без особливодруга доба - 126,0мкМ/л 16,5мкМ/л (пр), стей Результат обстеження пуповинної крові не109,5мкМ/л (непр), мовляти група крові B(lll)Rh - позитивна Білірубін третя доба - 175,5мкМ/л 15,5мкМ/л (пр), крові становить 67,5мкМ/л (загальний) 4,5мкМ/л 160,0мкМ/л (непр), (прямий), 63,0мкМ/л (непрямий) Гемоглобін четверта доба - 183,2мкМ/л 23,0мкМ/л (пр), 177мМ/л Через 6 годин після народження 160,2мкМ/л (непр), білірубін крові становить 93,8мкМ/л (загальний) п'ята доба - 206,7мкМ/л 16,2мкМ/л (пр), 13,0мкМ/л (прямий), 80,8мкМ/л (непрямий) 200,5мкМ/л (непр), Приріст білірубіну перевищує 6,0мкМ/л • год і сташоста доба - 166,4мкМ/л 12,0мкМ/л (пр), новить 6,5мкМ/л • год Через 12 годин після народ154,4мкМ/л (непр) ження білірубін крові становить 133,2мкМ/л (заВ нормі показники білірубіну крові в новонагальний) 23,0мкМ/л (прямий), 110,2мкМ/л роджених становлять 17,1-205,ОмкМ/л (Лифшиц (непрямий) Приріст білірубіну перевищує В М , Сидельникова В И Биохимические анализы 6,0мкМ/л • год і становить 7,0мкМ/л • год Немовв клинике / СпрАВОчник - М МИА, 2001 - С 161) ляті М виставлено діагноз гемолітична хвороба Дитину виписали додому в задовільному стані на новонародженого і призначено 4 сеанси перерив6 добу Комп'ютерна верстка Т Чепелева Підписано до друку 05 09 2003 Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ТОВ "Міжнародний науковий комітет", вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна