Спосіб ліквідації порожнини ехінококової кістки іv сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні

Спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти IV сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні, що включає лапаротомію, пункцію кісти та аспірацію паразитарної рідини, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки, висічення поверхневої частини фіброзної капсули та капітонаж, який відрізняється тим, що з протилежного боку від кісти прошивають стінку серповидної зв'язки печінки, на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні лівого краю порожнини кісти проводять черезпечінковий укол з вико U 2 (19) 1 3 серповидній зв'язці, а правий: з діафрагмальної поверхні - по серединній щілині (від середини ямки жовчного міхура до нижньої порожнинної вени), з вісцеральної поверхні - по лінії Рекса-Кантля, яка проходить спереду до заду від середини ямки жовчного міхура через ямку нижньої порожнинної вени. Даний сегмент знаходиться в центрі печінки, оточений щільною паренхімою, що до певної міри перешкоджає швидкому збільшенню паразитарної кісти. Тому частіше в цій локалізації зустрічаються кісти малого розміру - діаметром до 70 мм. Велика кіста IV сегмента печінки викликає компресію гілок ворітної вени і внутрішньопечінкових жовчних проток, які проходять в цьому сегменті, що призводить до застою та збільшення об'єму печінки, та є причиною різного ступеня порушень функціонального стану печінки, пригнічень кістково-мозкового кровотворення, підвищення алергічного фону. При хірургічному лікуванні ехінококозу IV сегмента печінки виникають особливі труднощі, пов'язані з анатомо-фізіологічними особливостями цієї ділянки. По ходу хірургічного втручання, а саме після пункції та евакуації рідкого вмісту напруженої кісти IV сегмента печінки проходить спадання стінок фіброзної капсули і деформація положення (перегин) жовчного міхура та зовнішніх жовчних проток. Довготривалий високий внутрішньо-кістозний тиск сприяє витонченню прилеглих до хітинової оболонки печінкових жовчних проток та утворенню зрощення між ними. Після вилучення хітинової оболонки в порожнині фіброзної капсули часто виявляють жовчні нориці різних розмірів. Залишкові порожнини IV сегмента печінки після ехінококектомії мають ригідні стінки і тяжко піддаються або не піддаються зшиванню. Все це є причиною того, що у 17,4-64,0 % пацієнтів після хірургічного лікування ЕКП зустрічаються післяопераційні ускладнення (поява чи нагноєння порожнини кісти, формування жовчних нориць), а у 7,7-15,0 % - рецидив захворювання [2]. Відомий спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти IV сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні [3], при якому після лапаротомії, пункції та аспірації паразитарної рідини кісти, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки та висічення поверхневої частини фіброзної капсули до порожнини кісти підводять мобілізоване пасмо великого чепця (сальника), фіксують його окремими лігатурами по периметру розкритої кісти, тампонуючи цим самим просвіт цієї порожнини. Проте при ліквідації порожнини ЕКП мобілізованим пасмом великого чепця (оментопластика) не є оптимальним методом лікування цієї патології. Тампонований сальник в кісті є додатковим джерелом кровопостачання в заздалегідь небезпечній ділянці, що є причиною рецидиву ехінококозу в тому місці. Крім того, оментопластика просвіту кісти призводить до формування фіброзу печінки в місці ураження та виникнення злукового процесу 66348 4 черевної порожнини, що може стати причиною непрохідності кишок. Відомий спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти IV сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні за Дельбе [4], при якому після лапаротомії, пункції та аспірації паразитарної рідини кісти, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки та висічення поверхневої частини фіброзної капсули проводять капітонаж порожнини кісти, накладаючи окремі вузлові шви в кілька поверхів: від дна кісти - назовні. Проте такий спосіб капітонажу можливий лише при глибокій вузькій порожнині ЕКП. В іншому випадку, накладання подібних лігатур не гарантує, а інколи і не уможливлює, достатнє затягування швів і стуляння стінок фіброзної капсули, що може стати причиною формування залишкової порожнини кісти. Напроти, при надмірному затягуванні лігатур можливе прорізання фіброзної капсули з виникненням кровотечі в порожнину кісти, що може призвести до появи чи нагноєння залишкової порожнини кісти, або витікання жовчі з формуванням жовчної нориці. Найбільш близьким до способу, що заявляється, вибраний як прототип, є спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти печінки IV сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні за Н. Ф. Березкіним [5], при якому після лапаротомії, пункції та аспірації паразитарної рідини кісти, знезараження порожнини кісти сколецидними препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки та висічення поверхневої частини фіброзної капсули проводять капітонаж порожнини кісти, ввертаючи обидва краї кісти всередину, фіксуючи їх до дна порожнини окремими швами. Проте такий спосіб капітонажу можливий лише при достатній еластичності країв кісти. В іншому випадку, накладання подібних лігатур не гарантує достатнє затягування швів і стуляння стінок фіброзної капсули, що може стати причиною формування залишкової порожнини кісти. Напроти, при надмірному затягуванні лігатур також можливе прорізання фіброзної капсули з можливою кровотечею в порожнину кісти, що може призвести до появи чи нагноєння залишкової порожнини кісти або витікання жовчі з формуванням жовчної нориці. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у підвищення ефективності хірургічного лікування ехінококових кіст печінки за рахунок забезпечення умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом підвищення надійності зашивання порожнини кісти. Отриманий технічний результат зводиться до зниження кількості післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні ЕКП. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає лапаротомію, пункцію кісти та аспірацію паразитарної рідини, знезараження порожнини кісти сколецидними 5 препаратами, відсмоктування їх, розкриття фіброзної капсули, видалення хітинової оболонки, висічення поверхневої частини фіброзної капсули та капітонаж, згідно з корисною моделлю, з протилежного боку від кісти прошивають стінку серповидної зв'язки печінки, на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні лівого краю порожнини кісти проводять черезпечінковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередині порожнини кісти, цією ж голкою ззовні правого краю проводять поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм дистальніше - викол, прошивають по полюсах у вигляді прокладки підготовлений (висічений із фіброзної оболонки кісти) клапоть 20×10 мм, і на зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, ззовні правого краю проводять поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм, а на відстані до 20 мм проксимальніше - викол, і з внутрішньої поверхні фіброзної капсули лівого краю порожнини кісти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводять черезпечінковий укол з наступним виколом назовні на таку ж ширину на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули, та прошивають стінку серповидної зв'язки печінки в протилежному напрямку, завівши дренажну трубку в просвіт порожнини кісти, затягують лігатури, скручують і укладають краї порожнини кісти у вигляді рулету з наступним зав'язуванням шва при максимальному скручуванні країв та натягу нитки, таких швів накладають кілька з відстанню між ними до 1 см. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є те, що для ліквідації порожнини ехінококової кісти IV сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні використано оригінальну методику капітонажу. Для цього з протилежного боку від кісти прошивають стінку серповидної зв'язки печінки, на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні лівого краю порожнини кісти проводять черезпечінковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередині порожнини кісти, цією ж голкою ззовні правого краю проводять поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм дистальніше - викол, прошивають по полюсах у вигляді прокладки підготовлений (висічений із фіброзної оболонки кісти) клапоть 20×10 мм, і на зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, ззовні правого краю проводять поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм, а на відстані до 20 мм проксимальніше - викол, і з внутрішньої поверхні фіброзної капсули лівого краю порожнини кісти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводять черезпечінковий укол з наступним виколом назовні на таку ж ширину на відстані 1015 мм від межі фіброзної капсули, та прошивають стінку серповидної зв'язки печінки в протилежному напрямку, завівши дренажну трубку в просвіт порожнини кісти, затягують лігатури, скручують і укладають краї порожнини кісти у вигляді рулету з наступним зав'язуванням шва при максимальному скручуванні країв та натягу нитки, таких швів накладають кілька з відстанню між ними до 1 см. Всі зазначені цифрові параметри техніки проведення лігатури в паренхімі печінки передбачені 66348 6 для безпечного виконання самої процедури прошивання (уникнення пошкодження крупних судин печінки та жовчних шляхів) і для запобігання прорізування паренхіми під лігатурами при затягуванні їх та укладанні країв порожнини кісти при максимальному скручуванні. Накладені таким чином лігатури гарантують достатню міцність зшитих країв кісти та ефективність капітонажу порожнини. Такий спосіб капітонажу передбачає наявність ригідних країв порожнини кісти. Даний метод накладання подібних лігатур гарантує достатнє затягування швів і стуляння стінок фіброзної капсули, що запобігає формуванню залишкової порожнини кісти. Міцність такого шва підтримується додатковим прошиванням серповидної зв'язки печінки з одного боку та прошиванням по полюсах підготовленого (висіченого із фіброзної оболонки кісти) клаптя 20×10 мм у вигляді прокладки, що запобігає прорізуванню паренхіми печінки лігатурою під П-швом. При такій операції немає необхідності для надмірного затягування лігатур, що запобігає прорізанню фіброзної капсули з можливою кровотечею в порожнину кісти, що важливо для уникнення появи чи нагноєння залишкової порожнини кісти, або витікання жовчі з формуванням жовчної нориці. Саме ці технічні особливості запобігають появі можливих післяопераційних ускладнень і рецидиву захворювання при хірургічному лікуванні ЕКП. Новизна полягає в оптимізації хірургічного втручання шляхом врахування анатомо-фізіологічних особливостей печінки при даній патології. За доступними літературними даними такий спосіб ліквідації порожнини ехінококової кісти IV сегмента печінки великих розмірів при відкритому хірургічному втручанні невідомий. Спосіб ілюструється схематичними рисунками, на яких зображено: На фіг. 1 - хід накладання лігатур (вказано стрілками) при зашиванні порожнини кісти (в поперечному зрізі); на фіг. 2 - хід накладання лігатур (вказано стрілками) при зашиванні порожнини кісти (в об'ємному зображенні); на фіг. 3 - залишкова порожнина ліквідована, дренаж в зашитій порожнині кісти. Спосіб здійснюється наступним чином: Після лапаротомії та ідентифікації кісти її ретельно відмежовували серветками та пелюшками від інших органів і вільної черевної порожнини. Пунктували кісту товстим вазофіксом. Місцем пункції вибирали не в самому центрі кісти, а біля проксимального до хірурга краю. Перед цим накладали кисетний шов в стінці кісти, щоб під час пункції можна загерметизувати прокол. Вазофіксом біля проксимального краю кісти проводили її пункцію. Цей технічний прийом виконували для того, що після відсмоктування рідини кіста зменшується в розмірах і ховається. Це важливо при важкодоступних локалізаціях патології. Пунктували кісту вазофіксом, а не товстою голкою, щоб не пошкодити цією голкою протилежний край фіброзної капсули або саму стінку. Спершу відсмоктували максимальну кількість рідини, що міститься в кісті для ідентифікації кольору рідини, що могло свідчити про 7 наявність жовчної нориці та про характер пошкодження судин або жовчних ходів. Відсмоктавши рідину, в порожнину кісти, не виймаючи вазофікс, вводили в залежності від об'єму кісти від 3 до 10 мл 10 % спиртового розчину йоду на 7 хвилин. Відсмоктавши розчин йоду вводили туди таку ж саму кількість 96 % етилового спирту на 7 хвилин. Після аспірації спирту виймали вазофікс, затягували кисетний шов, розсікали фіброзну капсулу і за допомогою відсмоктувача видаляли залишок рідини. Вікончастим затискачем видаляли хітинову оболонку ехінококової кісти та детрит з можливими дочірніми гідатидами. Далі порожнину фіброзної капсули протягом 5 хвилин обробляли тампоном, змоченим 10 % спиртового розчину йоду та 5 хвилин - 96 % етиловим спиртом. Закінчували санацію кісти обробкою фіброзної стінки 0,02 % розчином хлоргексидину біглюконат. Висікали поверхневу частину фіброзної капсули. Потім порожнину фіброзної капсули зашивали (проводили капітонаж). З протилежного боку від кісти прошивали стінку серповидної зв'язки печінки. На відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули ззовні лівого краю порожнини кісти проводили черезпечінковий укол з виколом на глибину до 25-30 мм всередині порожнини кісти. Цією ж голкою ззовні протилежного (правого) краю проводили поверхневий проксимальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм дистальніше - викол. Прошивали по полюсах у вигляді прокладки підготовлений (висічений із фіброзної оболонки кісти) клапоть 20×10 мм. На зворотному шляху, формуючи поперечний П-шов шириною 10-15 см, ззовні протилежного (правого) краю проводили поверхневий дистальний укол глибиною 5 мм і на відстані до 20 мм проксимальніше - викол. З внутрішньої поверхні фіброзної капсули лівого краю порожнини кісти, на ширину 10-15 см паралельно попередньому виколу, проводили черезпечінковий укол з наступним виколом назовні на таку ж ширину на відстані 10-15 мм від межі фіброзної капсули та прошивали стінку серповидної зв'язки печінки в протилежному напрямку. Завівши дренажну трубку в просвіт порожнини кісти, затягували лігатури, скручували і укладали краї порожнини кісти у вигляді рулету з наступним зав'язуванням шва при максимальному скручуванні країв та натягу нитки. Таких швів накладали кілька з відстанню між ними до 1 см. Дренажну трубку виводили через передню черевну стінку та фіксували до шкіри. Після того контролювали гемостаз в ураженому органі, санували черевну порожнину промиванням її фізіологічним розчином натрію хлориду та зашивали лапаротомну рану. Приклад конкретного втілення. Дівчина P., 17 років, (історія хв. № 378), була прийнята 26.02.2007 року в клініку дитячої хірургії НМУ зі скаргами на періодичні болі в правій підреберній ділянці, знижений апетит, свербіння шкіри. 66348 8 Після обстеження на ультрасонографії встановлено, що в IV сегменті печінки наявне утворення круглої форми діаметром 75 мм з ознаками паразитарної кісти. Кісту виявлено під час планового ультультрасонографічного обстеження. Дівчинку правлено в НДСЛ "Охматдит" для хірургічного кування. Клінічний діагноз: ЕКП великих розмірів, IV сегмент. 2.03.2007 року у плановому порядку виконана операція - лапаротомія, пункція, санація, ехінококектомія з ліквідацією порожнини ЕКП за запропонованим способом. Для повного закриття порожнини кісти дитині необхідно було накласти три Пшви. В просвіт зашитої порожнини заведено дренажну трубку для пролонгованої санації в післяопераційному періоді. Післяопераційний період гладкий. При контрольному ультрасонографічному обстеженні на 10 добу встановлено, що в проекції оперованої кісти залишкова порожнина діаметром 11 мм. На 12 добу в задовільному стані дитина виписана додому. Оглянута повторно через 3, 6, 12 місяців, 1,5, 2 і 4 роки після операції. Росте і розвивається добре. На ультрасонографії через 4 роки (16.03.2011 р.) вогнищевих змін в печінці не виявлено. У клініці дитячої хірургії НМУ з 1994 до 2011 року у 8 пацієнтів проведено відкрите хірургічне втручання, з ліквідацією порожнини ехінококової кісти IV сегмента печінки великих розмірів за способом, що заявляється. Дана методика дозволила гарантовано ліквідувати порожнину ЕКП і в жодному випадку ми не мали рецидиву захворювання та побічних ускладнень. Ми не проводили ліквідації порожнини ЕКП іншими методами, крім того способу, який нами заявлений. Таким чином, завдяки створенню оптимальних умов, які запобігають післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, шляхом підвищення надійності зашивання порожнини кісти, вдалося запобігти післяопераційним ускладненням та появі рецидиву захворювання, чим забезпечується успішне лікування. Джерела інформації: 1. Пулатов А.Т. Эхинококкоз в детском возрасте. - М.: Медицина, 2004. - С. 148-157. 2. Ахмедов P.M. Лечение эхинококкоза печени / Р.М. Ахмедов, У. Б. Очилов, И. А. Мирходжаев, В. Ю. Маклиев // Анналы хир. гепатол. - 2002. - Т. 7, № 2. - С. 35-38. 3. Икрамов Р.З. Радикальное хирургическое лечение эхинококкоза печени / Р.З. Икрамов, М. А. Кахаров // Анналы хир. Гепатол. - 2002, Т. 7, № 1. С. 315-316. 4. Агаев P.M. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений // Хирургия. - 2001. - № 2. - С. 32-36. 5. Гайбатов С.П. Ликвидация остаточных полостей при множественном эхинококкозе печени / С.П. Гайбатов, Р.С. Гайбатов // Хирургия. - 1999. № 1. - С. 29-31. 9 Комп’ютерна верстка І. Скворцова 66348 Підписне 10 Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601