Спосіб проведення ендоваскулярної оклюзії мішкоподібних аневризм у хворих з ангіоспазмом в гострому періоді захворювання

Спосіб проведення ендоваскулярної оклюзії мішкоподібних аневризм у хворих з ангіоспазмом в гострому періоді захворювання, що включає проведення оклюзії мішкоподібної аневризми на тлі критичного судинного спазму, який відрізняється тим, що при виконанні оклюзії мішкоподібних аневризм у хворих в гострому періоді захворювання використовують суперселективне внутрішньоартеріальне введення низькотитрованого розчину папаверину ще до виключення аневризми із кровообігу. (19) (21) u201108232 (22) 01.07.2011 (24) 10.01.2012 (46) 10.01.2012, Бюл.№ 1, 2012 р. (72) ЩЕГЛОВ ВІКТОР ІВАНОВИЧ, ЩЕГЛОВ ДМИТРО ВІКТОРОВИЧ, ЗАГОРОДНІЙ ВІТАЛІЙ МИКОЛАЙОВИЧ, СВИРИДЮК ОЛЕГ ЄВГЕНОВИЧ, КОНОТОПЧИК СТАНІСЛАВ ВІКТОРОВИЧ, ЧЕБАНЮК СВІТЛАНА ВАСИЛІВНА, МАМОНОВА МАРІЯ ЮРІЇВНА (73) ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "НАУКОВОПРАКТИЧНИЙ ЦЕНТР ЕНДОВАСКУЛЯРНОЇ НЕЙ 3 стосування фармакологічної вазодилятації дозволяє проводити оклюзію аневризми на тлі критичного спазму. Активно дискутуються питання щодо тактики лікування, термінів проведення ендоваскулярного втручання залежно від стану хворого, типу крововиливу та наявності АС [5]. Багато авторів дотримуються думки, що операції в ранній період після розриву аневризм є небезпечними через ризик розвитку та наявності АС, прогресуючої ішемії та набряку мозку, які посилюються внаслідок операційної травми, і рекомендують тактику очікування [6]. Агресивна тактика лікування дозволяє проводити ендоваскулярну оклюзію аневризм у хворих із АС у тяжкому стані, що запобігає повторному розриву аневризми, який найчастіше виникає у наступні три тижні після первинного крововиливу, та використовувати стандартну 3-Н терапію для лікування АС, доповнену інтра- та післяопераційною ангіопластикою і короткотривалою і/або пролонгованою фармакоінфузією вазоактивних препаратів [7]. Внутрішньоартеріальне введення лікарських препаратів використовується в ряді областей медицини для здійснення спрямованого транспорту препаратів у зону патологічного вогнища, і розглядається як реґіонарна інфузійна терапія. Перевага суперселективного введення полягає в створенні високих концентрацій лікарських речовин в області ураження, що дозволяє застосовувати біологічно високоактивні препарати, і при цьому знижувати їхні побічні дії на організм. Окрім фармакологічного впливу характерною рисою внутрішньоартеріальних введень є виражена рефлекторна стимуляція кровотоку внаслідок прямого подразнення ангіорецепторів симпатичної нервової системи. Державна установа "Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України" (НПЦЕНРХ НАМНУ) є піонером у галузі розробки і впровадження в практику ендоваскулярних реконструктивних операцій при внутрішньочерепних МА у світі, які полягають в оклюзії аневризми із збереженням материнської судини. Накопичено великий досвід (понад 3,5 тис. хворих з аневризмами), який не має аналогів у світі. У 2002 р. в НПЦЕНРХ НАМНУ вперше на Україні було проведено ендоваскулярну операцію з використанням відокремлюваних спіралей (ВС), тому зараз ми маємо можливість використовувати всі сучасні світові ендоваскулярні технології лікування мішкоподібних аневризм. У тому числі застосування суперселективної внутрішньоартеріальної фармакоінфузії на тлі АС для покращення якості оклюзії МА. Для розробки даного способу нами обстежено 211 хворих із МА артерії ГМ, яким було проведено 234 ендоваскулярних операції. Із них, на тлі АС різного ступеня важкості було прооперовано 153 хворих. Найближчим аналогом способу є спосіб лікування ангіоспазму та набряку мозку у хворих з субарахноїдальним крововиливом аневризматичної етіології, за допомогою післяопераційного інтраартеріального введення лідокаїну, запропонований Щегловим В.І. та інші в 2004 році [8]. Недоліками цього способу є: 66684 4 - пропонується застосування лідокаїну, а не папаверину, як у даному способі; - не пропонується як підготовчий компонент перед основним етапом ендоваскулярної дилатації ділянки стенозованої або спазмованої артерії; - не використовується як елемент фармакологічної ангіопластики для лікування локального ангіоспазму під час проведення спіральної оклюзії МА; - використовується лише як лікувальний захід після оклюзії артеріальної аневризми; - пропонується застосування даного методу курсом з декількох введень під контролем ангіографії к загальному курсі лікування набряку мозку ішемічної етіології в гострий період. Задача корисної моделі: розробити спосіб оклюзії аневризми при критичному звуженні церебральних артерій за рахунок використання суперселективної фармаковазодилятації, підвищити ефективність лікування хворих з церебральними МА за рахунок зниження інвалідизації та летальності хворих. Технічний результат від вирішення поставленої задачі полягає у підвищенні ефективності профілактики ускладнень у хворих з МА, що зменшить тривалість перебування на стаціонарному ліжку, скоротить матеріальні витрати на лікування, знизить інвалідізацію та летальність цих хворих, поліпшить якість їх життя. Поставлена задача вирішується за рахунок того, що хворим із розривом МА та виразним АС під час ендоваскаулярної операції проводиться суперселективна катетеризація мікрокатетером судини, на якій розташована МА. І, якщо візуалізація МА є недостатньою, внаслідок виразного спазму артерії та розташованого в неї мікрокатетера, проводиться введення низькотитрованого розчину папаверину для відновлення просвіту артерії, що дозволяє здійснити наступне проведення мікрокатетера у порожнину аневризми. Головною відмінністю запропонованого способу від описаних раніше є можливість відновлення просвіту артерії для наступних маніпуляції із аневризмою. Запропонований спосіб лікування здійснюється наступним чином: Як і при використанні балонів, при виключенні АА за допомогою спіралей, першочерговою задачею операції є оклюзія аневризми шляхом тампонади її порожнини. При значному спазмі материнської артерії, у випадку, коли при її катетеризації катетер настільки перекриває просвіт судини, що візуалізація аневризми є практично неможливою, ми використовуємо болісне суперселективне введення вазодилататорів у початковий відділ катетеризованої артерії. Відновлення прохідності судини контролюється ангіографічно. Після поліпшення візуалізації катетер заводиться в аневризму для тампонади її порожнини. В жодному випадку при використанні зазначеної тактики, повторного розриву аневризми внаслідок введення вазоактивних препаратів ми не спостерігали. Низькотитрований розчин папаверину готується наступним чином: до розчину папаверину гідрохлориду 2 % 2,0 мл додається 0,5 мл 0,9 % фіз. 5 розчину, суміш вводиться повільно, протягом 1-2 хв. При недостатньому ефекті, який контролюється як загальною так і суперселективною церебральною ангіографією (ЦАГ), додатково проводиться аналогічне введення ще максимум 2-3 рази із інтервалом 5-10 хв. Таким чином, суперселективне введення низькотитрованого папаверину безпосередньо у спазмовану ділянку материнської артерії дозволяє провести доставковий мікрокатетер в аневризму, а потім, оклюзувати її порожнину. Це дозволяє проводити ендоваскулярне втручання, навіть на тлі виразного ангіоспазму, не очікуючи, коли на фоні довготривалої консервативної терапії може трапитися повторний крововилив, як наслідок розриву аневризми. Приклади здійснення способу. Приклад 1. Хвора № 1, 25 років, госпіталізована 23.07.2007 р. на 7 добу після виникнення раптового інтенсивного головного болю. За місцем проживання зроблено МРТ та спіральне КТ, встановлено діагноз: субарахноїдальний крововилив (САК), Fisher 2, виявлено невелику гематому міжпівкулевої щілини. При надходженні: шкала ком Глазго 12 балів, WFNS - 3 бали. 23.07.07. проведено ЦАГ, яка підтвердила наявність МА передньомозкової/передньо-з'єднувальної артерії (ПМА/ПСА) складної багатокамерної форми, із широкою шийкою, частково трамбовану, завдовжки 15 мм, МА поєднана із передньою трифуркацією, ангіоспазмом переважно обох ПМА із звуженням просвіту на 70 % локально в місці розташування аневризми (ділянка А1-А2). 25.07.07. проведена ендоваскулярна реконструктивна оклюзія МА із використанням відокремлюваних спіралей (ВС). Під час операції звуження просвіту материнської артерії аневризми привело у момент проведення мікрокатетера до її оклюзії, неможливості візуалізації як самої аневризми, так і гілок ПМА. Двократне суперселективне введення низькотитрованого розчину папаверину дозволило провести мікрокатетер в аневризму через артерію, яка розширилася під дією фармакодилатації (фіг.1). Приклад 2. Хворий № 2, 44 роки, госпіталізований 04.05.2007 р. на 8 добу після спонтанного ВЧКВ (крововилив 26.04.2007). При госпіталізації: за шкалою ком Глазго 13-14 балів, за шкалою WFNS 3 бали, виразний менінгеальний симптомокомплекс, незначне відставання лівої руки при проведенні проби Баре. У хворого спостерігалася супутня соматична патологія у вигляді стенокардії ПА ФК, ГХ II. Діагноз ВЧКВ за типом САК встановлено у н/х відділенні ГКЛ за місцем проживання на підставі клінічних ознак та проведеного АКТ та люмбальної пункції. 04.05.2007 р. проведено ЦАГ: виявлено МА правої середньої мозкової артерії (СМА) однокамерна, простої форми, діаметром 0,4 см, ангіоспазм розповсюджений мультисегментарний, більше 70 % (супракліноїдного відділу правої ВСА, а також СМА та ПМА на всьому протязі). Під час ендоваскулярного втручання звуження діаметра материнської артерії аневризми при про 66684 6 веденні мікрокатетера не дозволяло візуалізувати аневризму та гілки СМА. Перед оклюзією хворому суперселективно з ділянки МІ СМА введено низкотитрований розчин папаверину, відновлена прохідність артерії. Після чого МА виключена із кровоточу реконструктивно тотально (фіг. 2). Приклад 3. Хворий № 3, 27 років, госпіталізований 12.11.2008 р. на 2 добу після спонтанного ВЧКВ (крововилив 09.11.2007). При госпіталізації за шкалою ком Глазго - 13-14 балів, WFNS - 3 бали, виразний менінгеальний симптомокомплекс, значний головний біль. За даними АКТ встановлено діагноз субарахноїдально-паренхіматозношлуночкового крововиливу, за даними невідкладно проведеної ЦАГ верифіковано МА ПМА/ПСА ліворуч, складної, багатокамерної форми, розмірами 5×10 мм із широкою шийкою, також більшою за діаметр материнської артерії, ліва ВСА мала S подібну звивистість початкового відділу, АС - II типу (за Криловим В.В.). Одразу після верифікації аневризми було проведено ендоваскулярну реконструктивну тотальну оклюзію МА за допомогою спіралей GDC. Операцію вдалося зробити завдяки інтраопераційному введенню низькотитрованого розчину папаверину в басейн спазмованої артерії (ПМА) до проведення оклюзії аневризми. МА оклюзована вдало, без ускладнень (фіг. 3). Таким чином, спосіб ендоваскулярної оклюзії МА на тлі АС спрямований на відновлення кровопостачання ГМ, профілактику розвитку гострих порушень мозкового кровообігу. Профілактика ускладнень економічно більш вигідна ніж проведення їх лікування. Ендоваскулярні технології є фізіологічними, високо ефективними, відносно безпечними та, головне, вони проводяться при мінімальній операційній травмі мозку. Це відкриває нові перспективи для удосконалення методів профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з хворобами системи кровообігу. Впровадження в медичну практику способу проведення ендоваскулярної оклюзії мішкоподібних аневризм у хворих з ангіоспазмом в гострому періоді захворювання дає можливість підвищити ефективність лікування таких хворих, проводити вторинну профілактику порушень мозкового кровообігу, значно знизити витрати на стаціонарне лікування хворих, які перенесли інсульт, та зменшити навантаження на суспільство. Перелік посилань 1. Awad I.A. Current Management of Cerebral Aneurysms / I.A. Awad. - New York: Thieme, 1993. 327 p. 2. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience / G. Guglielmi, F. Vinuela, J. Dion, G. Duckwiler // J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 75, N. 1. - С. 8-14. 3. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щелковский В.Н. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных аневризм в остром периоде кровоизлияния. - М.: Антидор, 1996. - 218 с. 4. Мороз В.В. Хірургічне лікування розривів артеріальних аневризм головного мозку, ускладнених ангіоспазмом: Автореф. дис… канд. мед. 7 наук: 14.01.03 / Ін-т нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України. - К., 2004. - 22 с. 5. Treatment of ruptred intracranial aneurysms since the International Subarachnoid Aneurysm Trial: practice utilizing clip ligation and coil embolization as individual or complementary therapies / G. Lanzino, K. Fraser, Y. Kanaan, A. Wagenbach // J. Neurosurg. - 2006. - Vol. 104. - P. 344-349. 6. Сон А.С. Хирургическое лечение в остром периоде осложненных субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга: дис. …доктора мед. наук: 14.01.05 / Сон Анатолий Сергеевич. - Днепропетровск, 2000. 66684 8 - 312 с. 7. Ендоваскулярне лікування внутрішньочерепних мішковидних аневризм у ранніх періодах крововиливу / Щеглов Д.В., Загородній В.М., Щеглов В.І. [та ін.] // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. Дніпропетровськ: ТОВ "ЕНЕМ", 2008. - С. 86. 8. Пат. № 6975 Україна, МПК А61К31/245, А61Р23/02. Спосіб лікування ангіоспазму та набряку мозку у хворих із субарахноїдальним крововиливом аневризматичної етіології / В.І. Щеглов, Д.В. Щеглов, М.Ю. Мамонова - заявка №20041210314 від 15.12.2004; опубл. 16.05.2005, Бюл. № 5. 9 Комп’ютерна верстка А. Крулевський 66684 Підписне 10 Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601