Спосіб радикального малотравматичного хірургічного лікування ускладнених форм епітеліального куприкового ходу

Спосіб радикального малотравматичного хірургічного лікування ускладнених форм епітеліального куприкового ходу, що передбачає виконання розтину над елементами ускладненого епітеліального куприкового ходу та механічне їх видалення, який відрізняється тим, що некротич 3 теліального куприкового ходу та ушивання післяопераційної рани з мінімальним натягом тканин, що забезпечує зменшення частоти післяопераційних ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування, що передбачає виконання розтину над елементами ускладненого епітеліального куприкового ходу, механічне їх видалення та підшивання країв рани до її дна, згідно з корисною моделлю, некротичні тканини, рановий детрит та елементи епітеліального покрову куприкових ходів (кісти) видаляються з допомогою обробки стінок абсцесу низькочастотним ультразвуком з частотою 25 кГц та амплітудою коливань робочої частини хвилеводу 100-120 мкм; доступ до епітеліального куприкового ходу виконують двома півмісяцевими розтинами з обов'язковим видаленням первинного та вторинних норицевих ходів; рана ушивається наглухо модифікованими вертикальними П-подібними адаптуючими багатостіжковими або вертикальними 8-подібними адаптуючими швами, в залежності від індивідуальних особливостей конфігурації крижово-куприкової ділянки. Суть корисної моделі полягає у тому, що за рахунок використання у методиці ультразвукового кюретажу всіх елементів епітеліального куприкового ходу та обов'язкового видалення первинного та вторинних отворів епітеліального куприкового ходу досягається швидке та ефективне механічне очищення рани від некротичних, нежиттєздатних тканин, всіх епітеліальних елементів куприкових ходів (кісти), як можливого морфологічного субстрату рецидиву захворювання. При цьому створюються сприятливі умови для загоювання рани первинним натягом після глухого її ушивання за рахунок зменшення натягу країв рани, яке досягається завдяки малотравматичному економному видаленню елементів епітеліального куприкового ходу, а також завдяки специфічним властивостям ультразвукових коливань. Специфічні властивості низькочастотних ультразвукових коливань, які використовуються у способі, і полягають у наступному: механічне висічення, кавітаційний, температурний, бактерицидний та регенеративний вплив. Механічне висічення тканин реалізується за рахунок аксіальної вібрації робочої частини хвилеводу. Кавітаційний вплив реалізується шляхом утворенням в рідинному середовищі мікропухирців, які наповнені газом, при розриві яких у внутрішньоклітинній рідині відбувається руйнування (деструкція) некротизованих тканин та елементів епітеліального покрову куприкових ходів (кісти). Механізм температурної дії реалізується за рахунок тертя робочої частини інструменту об біологічні тканини, при цьому відбувається термічна деструкція та коагуляційний некроз елементів епітеліального покрову куприкових ходів (кісти), які могли непоміченими залишитися в рани. Бактерицидні властивості ультразвуку обумовлені механічним руйнуванням бактеріальних клітин в місцях озвучування рани. За рахунок реалізації кавітаційного чинника впливу, механічного висічення тканин та температурного впливу досягається ефективний ультразвуковий кюретаж елементів епітеліального купри 67075 4 кового ходу, як морфологічного субстрату захворювання. Використання низькочастотного ультразвуку виконує мікромасаж здорових тканин країв та дна рани, що дозволяє досягти стимулюючої регенераторної дії. Комбінація зазначених факторів лікувальної дії низькочастотних ультразвукових коливань, окрім санації порожнини гнійника та видалення елементів епітеліального покрову куприкових ходів, дозволяє створити сприятливі умови для подальшого загоєння рани первинним натягом. Ушивання післяопераційної рани виконують з урахуванням анатомічних особливостей крижовокуприкової ділянки. Спосіб виконують наступним чином. За допомогою шприца з тупою голкою виконують контрастування епітеліального куприкового ходу через первинний та вторинні норицеві отвори 3 % розчином перекису водню та 1 % розчином діамантового зеленого. Під місцевою інфільтраційною анестезією 0,25 % розчином новокаїну виконують два півмісяцевих розтини, якими обводять первинний норицевий отвір та вторинні норицеві отвори, якщо такі є. Видаляють клапоть дерми, який несе первинний та вторинні норицеві отвори. За наявності гострого абсцесу епітеліального куприкового ходу виконують евакуацію гнійного ексудату проводять пальцеву ревізію та промивання порожнини абсцесу розчинами антисептиків. Гнійний ексудат або за його відсутності шматочок стінки епітеліального куприкового ходу відправляють до бактеріологічної лабораторії для верифікації патогенної мікрофлори та визначення чутливості висіяних збудників до антибактеріальних препаратів. Наступним етапом виконують ультразвуковий кюретаж елементів епітеліального куприкового ходу за допомогою ультразвукового генератору Sonoca190 фірми Soring (Німеччина) та UAWінструменту "копитце" розрахованого на частоту ультразвукових коливань 25 кГц. З метою проведення ефективного ультразвукового кюретажу додатково проводять місцеву інфільтраційну анестезію під дно та стінки порожнини абсцесу. За допомогою UAW-інструменту "копитце" проводять озвучування порожнини абсцесу. Як проміжне середовище між робочою поверхнею інструменту та біологічними тканинами використовується 0,25 % розчин новокаїну зі швидкістю подачі в операційне поле 60-70 крапель на хвилину. З метою виконання адекватного ультразвукового кюретажу використовують амплітуду коливань робочої частини хвилеводу від 100 до 120 мкм (80-100 % від максимальної потужності ультразвукового генератора). Потужність ультразвукового впливу моделюється у ході ультразвукової санації рани в залежності від ступеня її очищення. Ультразвуковий кюретаж проводиться шляхом прикладання робочої частини інструменту (хвилеводу) до поверхні стінок абсцесу, при цьому необхідно створювати мінімальний тиск на тканини, щоб не перешкоджати потраплянню розчину анестетику на ранову поверхню. Критерієм оцінки ефективності ультразвукового кюретажу елементів епітеліального куприкового ходу є: по-перше, поява чіткої петехіальної кровотечі з ранових поверхонь, що свідчить про повну деструкцію та механічне вида 5 лення некротизованих тканин з поверхні рани; подруге, видалення з рани всіх профарбованих барвником тканин (епітеліальних елементів куприкових ходів та кіст). Ультразвуковий кюретаж завершують введенням в ранову порожнину марлевої серветки з маззю "Левомеколь" та накладанням асептичної пов'язки. В залежності від поширення гнійного процесу, для проведення повноцінної санації гнійника та адекватного ультразвукового кюретажу виконуються від 2 до 6 сеансів озвучування рани. Сеанси ультразвукового кюретажу елементів епітеліального куприкового ходу проводяться щоденно, в амбулаторних умовах. Після видалення всіх некротичних тканин, епітеліальних елементів епітеліального куприкового ходу, а також купування гострого запального процесу та перифокальної інфільтрації проводиться ушивання утвореного дефекту м'яких тканин, яке виконується з урахуванням анатомічних особливостей крижово-куприкової ділянки. Так, при вираженому прошарку підшкірної жирової клітковини та/або глибокій міжсідничній складці, що прогностично ускладнює умови загоювання рани первинним натягом, ушивання операційної рани здійснюють за допомогою модифікованого вертикального 8подібного вузлового адаптуючого шва (фіг. 1), який забезпечує рівномірний перерозподіл натягу тканин між стьожками шва та адекватну коаптацію однорідних тканин рани після зав'язування швів на всій глибині рани. У пацієнтів з помірним розвитком підшкірної жирової клітковини та неглибокою міжсідничною складкою ушивання операційної рани виконується за допомогою модифікованого вертикального П-подібного багатостібкового шва (фіг. 2). Дренування рани здійснюють за показами, виходячи з розмірів дефекту тканин та наявності ранової порожнини після ушивання рани. За необхідності проводять дренування післяопераційної рани шляхом укладання двох перфоративних поліхлорвінілових трубок білатерально від лінії накладених швів, як показано на фіг. 1, де 1 - поперечний зріз дренажної трубки. Виконання радикального малотравматичного хірургічного лікування ускладнених форм епітеліального куприкового ходу, згідно з корисною моделлю, має наступні переваги: внаслідок використання малотравматичного видалення елементів епітеліального куприкового ходу з допомогою ультразвуку досягається економне видалення тканин та зменшення ранового дефекту; внаслідок зменшення дефекту тканин, зменшується натяг зведених тканин рани, після їх ушивання, та знижується ризик прорізання швів з первинним розходженням країв післяопераційної рани або вторинного розходження країв рани після зняття швів; після загоювання рани не залишається грубий післяопераційний рубець, оскільки рана ушивається наглухо, без утворення "дренуючої доріжки"; диференційований підхід до накладання того чи іншого виду швів при ушиванні ранового дефекту з урахуванням анатомічних особливостей крижово-куприкової ділянки дозволяє досягти достатньої коаптації країв післяопераційної рани; 67075 6 внаслідок проведення декількох сеансів ультразвукового кюретажу епітеліального куприкового ходу в більшій мірі, порівняно зі способоманалогом, купуються явища запального процесу та зменшується обсіменіння операційної рани мікроорганізмами за рахунок бактерицидної дії ультразвуку; це дозволяє досягти зменшення частоти гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді; адекватна пошарова коаптація однорідних тканин країв післяопераційної рани та зменшення їх натягу дозволяє уникнути утворенню рани з гіпертрофічними грануляціями, що тривало не загоюється та потребує повторних оперативних втручань; зменшення кількості післяопераційних ускладнень дозволяє досягти зменшення тривалості періоду тимчасової непрацездатності після радикального хірургічного лікування. Приклад: хворий А., звернувся до хірурга поліклініки 11.04.2011 зі скаргами на періодичні гнійні виділення, припухлість в міжсідничній ділянці. Встановлено діагноз: епітеліальний куприковий хід, норицева форма. Під місцевою інфільтраційною анестезією 0,25 % розчином новокаїну хворому виконано три сеанси ультразвукового кюретажу епітеліального куприкового ходу, згідно з корисною моделлю. Оскільки у хворого мала місце виражена підшкірна жирова клітковина та глибока міжсіднична складка, рановий дефект закритий модифікованими вертикальними 8-подібними вузловими адаптуючими швами. Враховуючи повне усунення ранової порожнини після зав'язування швів, дренування рани не проводили. В післяопераційному періоді хворому виконували щоденні перев'язки та проводилася емпірична антибактеріальна терапія препаратами ципрофлоксацин та метронідазол. Післяопераційний період протікав гладко, рана загоїлася первинним натягом. Антибіотикотерапію продовжували протягом 5 діб, шви зняті на 8-й день після ушивання рани. Післяопераційних ускладнень не було. Хворий приступив до праці через 17 діб після первинного звернення. В строки спостереження до 4-х місяців рецидиву захворювання не виявлено. Запропонований спосіб застосовувався при лікуванні 9 пацієнтів з ускладненими формами епітеліального куприкового ходу: 6 хворих з гострим абсцесом та 3 пацієнти з норицевою формою. У всіх пацієнтів з норицевою формою епітеліального куприкового ходу вторинні норицеві отвори розташовувалися на відстані не більше 2 см від первинного отвору. Всім хворим проводили малотравматичне радикальне хірургічне лікування, згідно з корисною моделлю. Для повноцінного проведення ультразвукового кюретажу епітеліального куприкового ходу у 2 пацієнтів достатньо було двох сеансів озвучування, у 4 хворих - трьох-чотирьох сеансів, у 2 хворих - п'яти та у 1 хворого - 6 сеансів. У 5 хворих мала місце виражена підшкірна жирова клітковина та глибока міжсіднична складка. Цим хворим рану ушивали модифікованими вертикальними 8-подібними вузловими адаптуючими швами. Тоді як у 4 пацієнтів, підшкірна жирова клітковина була розвинена помірно та мала місце 7 неглибока міжсіднична складка. Цим пацієнтам рану ушивали модифікованими вертикальними Пподібними багатостіжковими швами. У 4 хворих проводили дренування післяопераційної рани двома перфоративними однопросвітними поліхлорвініловими трубками, укладеними білатерально до від лінії накладених швів. Всім хворим від моменту операції розпочинали емпіричну антибактеріальну терапію, яку змінювали, за необхідності, після отримання результатів чутливості висіяних збудників до антибіотиків. Дренажі видаляли на 13 день після операції, орієнтуючись на характер та кількість ранового ексудату. Шви знімали на 7-9-й день після ушивання рани. Семеро пацієнтів лікувалися амбулаторно, а двоє - стаціонарно. Загальна тривалість втрати працездатності складала від 14 до 20 діб. В строки спостереження від 3 до 6 місяців рецидиву епітеліального куприкового ходу та післяопераційних ускладнень не виявлено. У 3 пацієнтів протягом 3-5 днів після проведення ультразвукового кюретажу зберігалася субфебрильна температура тіла, яка не потребувала додаткових лікувальних призначень. Згідно зі способом-прототипом проліковано 16 пацієнтів з ускладненими формами епітеліального куприкового ходу (7 пацієнтів з норицевою формою та 9 пацієнтів в стадії абсцедування). Усім хворим було виконано висічення епітеліального норицевого ходу в межах здорових тканин з підшиванням країв рани до її дна по типу марсупіалі 67075 8 зації з залишенням "дренуючої доріжки" до 0,5 см. Шви знімали на 10-14 день після операції. Всі хворі лікувалися стаціонарно. Загальна тривалість втрати працездатності складала від 21 до 49 діб. В строки спостереження від 3 до 12 місяців у одного хворого виник рецидив епітеліального куприкового ходу, який потребував повторного оперативного втручання. У 2 пацієнтів виникло нагноєння післяопераційної рани, у 3 хворих спостерігалося прорізання швів рани з її частковим первинним розходженням, а у 2 пацієнтів вторинне розходження країв рани виникло після зняття швів. У 3 хворих через 2-3 тижні після операції в нижній третині шва сформувалася рана, виповнена гіпертрофічними грануляціями, що тривало не загоювалася (хворим виконували кюретаж рани ложечкою Фолькмана або висічення її країв та повторне ушивання). У 11 пацієнтів рана загоїлася з утворенням грубого деформуючого післяопераційного рубця по типу "риб'ячої кістки". Спосіб, що заявляється, апробований на базі кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України та хірургічного відділення військово-медичного управління СБ України. Отримані позитивні результати дають підстави рекомендувати цей спосіб в широку медичну практику. Джерела інформації:. 1. Воробьев Г. И. Клиническая колопроктология / Г.И.Воробьев. - М.: "МИА", 2006. - 431 с. 9 Комп’ютерна верстка А. Крулевський 67075 Підписне 10 Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601