Спосіб оцінки якості життя хворих, яких лікують програмним діалізом

Винахід відноситься до медицини, а саме до нефрології і може бути використаним для оцінки якості життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом. Термінальна хронічна ниркова недостатність (тХНН) - неухильно прогресуючий стан, що потребує замісної терапії протягом усього життя пацієнта. Останнім часом зростає інтерес до реабілітації хворих із тХНН, що отримують лікування програмним гемодіалізом (ГД). При тому досить часто відзначалася невідповідність функціональних показників, ступеня порушення функції нирок і якості життя пацієнта (ЯЖ). Сфера дослідження ЯЖ - відносно нова галузь медичної науки. Впровадження нових, сучасних діалізних технологій і методів замісної і медикаментозної корекції супроводжуються значним зниженням показників смертності, збільшенням тривалості життя хворих на діалізі. Збереження працездатності хворих, що отримують діаліз, є також важливе завдання, від рішення якого залежить ступінь їхньої медико-соціальної реабілітації. Доведено, що число працюючих пацієнтів на діалізі значно нижче, ніж у "додіалізний" період і в загальній популяції коливається від 11% до 62%, але в середньому становить менше за 30% (Петрова Н.Н. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ. -2002. Т.4. -№1. -С.9-14; Шило В.Ю., Горин А.А., Денисов А.Ю. Трудовая реабилитация пациентов на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. -2002. -Т.4. -№4. -С.274-276). У зв'язку з цим, в останні роки усе більш актуальною стає проблема не тільки “виживання” хворого, але і якості його життя як міри оцінки успішності лікувально-реабілітаційних заходів (Земченков А.Ю., Кондуров С.В., Гаврик С.Л. и др. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией // Нефрология и диализ. -2002. -Т.1. -№2-3. -С.118-127; Петрова Н.Н. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ. -2002. -Т.4. -№1. С.9-14). Метою сучасної нефрології стає наближення параметрів ЯЖ хворого тХНН, що одержує замісну терапію, до показників популяції здорових осіб. Звичайно виділяють суб'єктивні та об'єктивні критерії ЯЖ. До об'єктивних критеріїв відносять фізичну активність і трудову реабілітацію. Суб'єктивні критерії відображають емоційний статус, задоволеність життям і самопочуття хворого. Виділяють також медичну (залежну від здоров'я) складову частину ЯЖ, під якою розуміють вплив самого захворювання (обмеження функціональних здібностей, що настають у результаті хвороби), а також лікування на повсякденну життєдіяльність хворого (Петрова Н.Н. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ. -2002. -Т.4. -№1. -С.9-14). До медичних факторів, які впливають на якість життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом, відносять також вік хворого, його стать, адекватність діалізу, метод діалізу, сексуальні розлади, анемію, артеріальну гіпертензію, тощо (Земченков А.Ю., Кондуров С.В., Гаврик С.Л и др. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией // Нефрология и диализ. 1999. -Т.1. -№2-3. -С.118-127.) В даний час існують різні методики для оцінки якості життя (ЯЖ) хворих на діаліз. В якості методики, рекомендованої NKF-DOOKI (1997), використовуються опитувальник Short Form-36 Health Status Survey (SF36) і опитувальник “Якість життя при ниркових захворюваннях” (Kidney Disease Quality of Life - KDQOL). Структура SF-36 складається з 8 шкал, які дозволяють оцінити ЯЖ хворих із ХНН у досить повному об'ємі. Опитувальник включає наступні шкали: Фізичне функціонування (Physical Functioning, PF), Рольова фізична шкала (Role Physica, RP), Фізична біль (Bodyli Pain, BP), Здоров'я в цілому (General Health, GH), Вітальність (Vitality, VT), Соціальне функціонування (Social Functioning, SF), Рольова емоційна шкала (Role Emotional, RE), Психічне здоров'я (Mental Health, MH). Шкала PF характеризує діапазон здійсненої фізичної активності, RP вплив фізичного стана на рольове функціонування, BP - виразність больового синдрому і його вплив на звичайну діяльність хворого, GH - здоров'я в цілому, загальний стан пацієнта, - “життєву енергію” у противагу втоми, SF - ступінь обмежень у соціальному житті, RE - вплив емоційного стана на рольове функціонування, MH -тривожність, депресію, зниження емоційного і поведінкового контролю. П'ять шкал (PF, RP, BP, SF, RE) визначають стан “обмеження” або “нездійсненності”, і відсутність обмежень обумовлює максимальну оцінку респондентів за даними шкалами (від 0 до 100 балів). Три шкали (GH, VT, MH) є “біполярними” по своїй природі і вимірюють “рівень благополуччя” - більш широку амплітуду негативного і позитивного стана. Відсутність обмежень формує 50% результатів за даними шкалам, а максимальні значення (до 100 балів) результат позитивних стверджень і сприятливої оцінки свого здоров'я. На підставі перерахованих вище шкал методом факторного аналізу виділяють Фізичний сумарний компонент (Physical Component Summary's, PSH) і Психічний сумарний компонент (Mental Component Summary’s, MSH). Багато опитувальників ЯЖ важко використовувати через їх громіздкість. У зв'язку з цим запропонована більш коротка форма опитувальника і в той же час питання і відповіді на них дозволяють оцінити ЯЖ хворого з нирковою патологією, що одержує замісну терапію діалізом. Опитувальник KDQOL містить у собі 36 питань основного модуля, доповнених багатопунктовими шкалами, націленими конкретно на хворих із нирковою патологією, що лікуються діалізом (“симптом / проблеми”, вплив ниркового захворювання на повсякденне життя, обтяжливість захворювання, когнитивні функції, професійний статус, сексуальна функція, якість соціальної взаємодії, сон): 1-12 - SF-12 (загальна оцінка здоров'я); 13-16 burden of kidney disease (обтяжливість захворювання); 17-28 - symptoms of kidney disease (симптом / проблема); 29-36 - patients satisfaction (вплив на повсякденне життя). В опитувальник також включені багатопунктові виміри соціальної підтримки, схвалення персоналу діалізних відділень, а також пункт загальної оцінки здоров'я. Всі виміри виконуються в балах, потім проводиться статистичне опрацювання і факторний аналіз. На підставі розрахунків визначаються всі розділи індивідуально у кожного хворого, що дозволяє спостерігати за ним у динаміці лікування і вчасно коригувати його. Таким чином, добрий стан здоров'я є відображенням не тільки рівня та якості медичної допомоги, але й задовільнення потреб індивідуума. Тому якість життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом визначають тепер кількісно та якісно, оцінюючи обидві його складові (Земченков А.Ю., Кондуров С.В., Гаврик С.Л. и др. Качество жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, корригируемой заместительной терапией // Нефрология и диализ. -1999. -Т.1. -№2-3. -С.118-127). Даний спосіб оцінки якості життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом є найближчим до того, що заявляється по суті та результату, який може бути одержаним, тому його обрано в якості прототипу. Основним недоліком відомих способів оцінки ЯЖ таких хворих є їх недостатня точність за рахунок того, що медична складова не виділяє найбільш специфічний критерій, а інструменти визначення потреб індивідуума не враховують соціальних та економічних особливостей життєдіяльності хворого. У зв'язку з вищевикладеним в основу винаходу покладено задачу підвищення точності оцінки ЯЖ хворих, що лікуються програмним гемодіалізом. Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі оцінки якості життя хворих, що лікуються програмним гемодіалізом, який включає відображення медичної допомоги та задовільнення потреб індивідуума в якісних та кількісних показниках, згідно з винаходом, визначають наявність і ступінь анемії та уремії, а параметри життєдіяльності оцінюють за шкалами: симптом/проблеми (симптоми захворювання нирок, вплив ниркового захворювання на повсякденне життя, обтяжливість захворювання та короткої форми загальної оцінки здоров'я з наступним визначенням фізичного та психічного сумарних компонентів, при цьому індивідуальний показник якості життя оцінюють у балах, чим вищий бал, тим ліпше якість життя хворого. Підвищення точності оцінки досягають тим, що анемію визначають у всіх хворих, що лікуються програмним гемодіалізом, при цьому навіть незначне підвищення гемоглобіну підвищує якість життя цих хворих. Параметри життєдіяльності враховують всі її аспекти, в тому числі соціально-економічні. На підвищення точності впливають не тільки кожна із складових якості життя, а й їх сумарні компоненти. Спосіб виконують наступним чином: пацієнти одержують ГД на протязі життя. Діалізний час у середньому коливається від 8 до 12 годин на тиждень, міждіалізне збільшення маси тіла досягає 2,80±0,06кг, надана доза діалізу по KT/V складає 1,29±0,04, що свідчить про адекватний діаліз. Хворим постійно виконують моніторинг вмісту гемоглобіну, показників креатиніну та сечовини в сироватці крові. Всі обстежені пацієнти заповнюють анкету (див. додаток 1) з послідовним пофакторним оцінюванням результатів та розрахунком індивідуального показника ЯЖ у балах (чим вищий бал, тим ліпше ЯЖ хворого). Результати отримують за шкалами: - Симптом / проблеми (симптоми захворювання нирок) (12 пунктів: №№17-28) - Вплив ниркового захворювання на повсякденне життя (8 пунктів: №№29-36) - Обтяжливість захворювання (4 пункти: №№13-16) - SF-12 (№№1-12) коротка форма загальної оцінки здоров'я Також розраховують методом факторного аналізу наступні сумарні компоненти: - Фізичний сумарний компонент (№№1-5, 8) - Психічний сумарний компонент (№№6-7, 9-12) Оцінку якості життя хворого проводять до початку програмного гемодіаліза. Програмний ГД - це метод замісної терапії, коли сеанси ГД проводять 8-12 годин на тиждень при хронічній нирковій недостатності у її термінальній стадії до кінця життя хворого або до трансплантації нирки. Далі оцінку якості життя хворих проводять 1 раз у 3-6 місяців (при необхідності - частіше) наступним чином: 1. Проводять опитування (хворий відзначає в анкеті правильні, на його погляд, відповіді) 2. Відповіді оцінюють в балах (від 0 до 100) 3. Проводять статистичну обробку отриманих даних і за допомогою факторного аналізу підраховують основні параметри “Якості життя” (по спеціальній програмі). Спосіб ілюструє наступний приклад: Хвора Ч., 40 років, із діагнозом хронічний гломерулонефрит, симптоматична артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність IIIст., уремічна кардіоміопатія, хронічна серцева недостатність IIст. Страждає хронічним гломерулонефритом із 1996р., не лікувалась, не обстежувалась, приймала лише препарати з приводу артеріальної гіпертензії. Вперше лікувалася в стаціонарі з приводу цього захворювання в 2000p. Тоді ж було діагностовано помірне зниження функції нирок - ХНН Іст. У лютому 2003p.після переохолодження стан хворої погіршився, вона була обстежена і було встановлено значне погіршення функції нирок, а у квітні 2003p. - була діагностована термінальна стадія ХНН і хвора була поставлена на чергу для надходження у відділення хронічного гемодіаліза. Програмний гемодіаліз був початий у травні 2003p., перед яким хвора заповнила анкету. Після 5 процедур гемодіаліза (через 10 днів) хвора була знову опитана з метою динамічного спостереження. Кожного тижня визначався вміст гемоглобіну, креатиніну та сечовини в сироватці крові. Були отримані наступні результати (до і після початку гемодіаліза): Оцінка в балах питань та відповідей хворої Ч Номер питання 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Відповіді на питання в балах 05.05.03 15.05.03 0 0 50 50 0 50 0 0 0 0 0 100 0 100 50 100 80 60 40 40 20 60 50 100 25 25 25 25 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 0 75 75 75 25 50 50 50 75 50 50 100 75 50 50 0 50 50 25 100 50 25 50 100 100 50 50 50 75 100 100 25 100 100 100 100 75 25 50 100 75 100 50 Статистична обробка показала: - Симптоми, що турбують хворого 61,36-79,17 балів (поліпшення на 29%) - Вплив захворювання нирок на повсякденне життя 46,88-71,88 балів (поліпшення на 53,3%) - Обтяжливість захворювання 31,25-31,25 балів (без змін) - Фізичний сумарний компонент 29,51-32,91 балів (поліпшення на 11,5%) - Психічний сумарний компонент 34,02-53,47 балів (поліпшення на 57,2%) Таким чином, якість життя хворої Ч. до початку замісної терапії гемодіалізом була незадовільною. Це виявлялося, як у поганому фізичному стані, так і в емоційно-психологічному. Вже після перших процедур якість життя пацієнтки поліпшилося, що особливо явно проявилося в зменшенні впливу хвороби на повсякденне життя хворої, зменшилася виразність симптомів/проявів хвороби, підвищилася соціальна активність, поліпшився настрій пацієнтки, що доведено підвищенням показників як фізичного, так і психічного сумарного компоненту. Так, у даному випадку, позитивна динаміка результатів оцінки ЯЖ у сукупності з клінічною картиною (задишка, судороги, шкірна сверблячка, стомлюваність, біль в м'язах і т.і. зменшилися) і лабораторними даними (гемоглобін підвищився з 87 до 96г/л, креатинін у сироватці крові знизився з 918 до 612 mкмоль/л, сечовина у сироватці крові - з 25,3 до 16,5ммоль/л) дозволила перейти до звичайного режиму процедур ГД (3 рази в тиждень), в подальшому хвора перейшла на амбулаторний режим ГД і повернулася до роботи.