Спосіб лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей на післяопераційному етапі

Реферат: Спосіб лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей на післяопераційному етапі, який здійснюється за допомогою внутрішньошлуночкового введення метотрексату через резервуар типу "Омайо" у пацієнтів, яким імплантовано лікворошунтуючі системи незмінного тиску відкриття клапану, при цьому для підвищення ефективності дії метотрексату, який вводять в шлуночкову систему, застосовують тимчасове блокування системи екстракраніального шунтування ліквору шляхом зниження тиску ліквору в порожнині черепа. UA 68305 U (12) UA 68305 U UA 68305 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до дитячої нейрохірургії і онкології та може бути використана для лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей молодшого віку. Пухлини головного мозку у дітей молодшого віку (до трьох років) складають 11-13 % від загальної кількості пухлин головного мозку у дітей всіх вікових груп, які в свою чергу, складають 12-16 % від онкологічних захворювань у дітей. Примітивні нейроектодермальні пухлини складають до 69 % від пухлин головного мозку дітей молодшого віку [5, 6] та займають друге місце по причинах смерті серед дітей з онкологічними захворюваннями в цій віковій групі. В 61,5-73 % пухлини головного мозку у дітей молодшої вікової групи обумовлюють наявність синдрому внутрішньочерепної гіпертензії. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії є основним патогенетичним механізмом, який обумовлює важкість стану хворих із пухлинами головного мозку дітей молодшої вікової групи, та найчастіше стає причиною смерті таких хворих [1, 3, 7]. Питання корекції внутрішньочерепного тиску хірургічними методами вирішується шляхом проведення радикальних операції, направлених на видалення пухлини, або паліативних втручань, спрямованих на тимчасове, або постійне виведення частини ліквору з порожнини черепа [2, 4, 6, 7]. необхідність керування внутрішньочерепним тиском за рахунок евакуації ліквору за межі порожнини черепа існує, як до так і після операцій видалення пухлин головного мозку у дітей молодшої вікової групи[2, 4, 6, 7]. На сьогоднішній день лікування дітей молодшого віку з примітивними нейроектодермальними пухлинами головного мозку здійснюється відповідно до «Клінічного протоколу лікування пухлин центральної нервової системи у дітей (медулобластома, епіндімома, примітивна нейроектодермальна пухлина)», який затверджено, як додаток до наказу МОЗ № 649 від 28-08-2009 р. Протокол лікування передбачає внутрішньошлуночкове введення 2 мг. метотрексату через резервуар типу «Омайо», однак при наявності лікворошунтуючої системи введений таким шляхом метотрексат нерівномірно розподіляється по лікворних просторах, виводиться за межі центральної нервової системи та може викликати розвиток цитостатичного асциту [8]. Запропонований метод лікування спрямований на створення умов рівномірного розповсюдження метотрексату по всіх лікворовмісних порожнинах головного та спинного мозку, попередження передчасної його елімінації, та розвитку цитостатичного асциту у дітей, яким для корекції внутрішньочерепної гіпертензії було імплантовано системи вентрікуло-перітонеального шунтування ліквору. Найбільш близьким до запропонованого методу лікування є метод введення метотрексату в боковий шлуночок головного мозку через резервуар типу «Омайо», який імплантується під час нейрохірургічної операції саме для введення препаратів в шлуночкову систему головного мозку. Після введення в резервуар метотрексат потрапляє в боковий шлуночок головного мозку, звідки з током ліквору розповсюджується в III шлуночок, протилежний боковий шлуночок, через водогін мозку в IV шлуночок, дали в базальні та конвекситальні лікворні цистерни головного мозку, передні та задні субарахноїдальні простори спинного мозку. Таким чином досягається цитостатична концентрація метотрексату безпосередньо в зонах критичних для формування метастатичних пухлин з метою їх попередження. Недоліком такого методу є та обставина, що за наявності функціонуючої лікворошунтуючої системи більша частина ліквору, що містить метотрексат, з бокового шлуночка одразу потрапляє до шунтуючої системи та виводиться за межі центральної нервової системи (в черевну порожнину, або в венозне судинне русло), не потрапляючи до базальних та конвекситальних лікворних просторів. Задачею запропонованої корисної моделі є модифікація способу, яка дозволяє добитися рівномірного розподілу введеного в боковий шлуночок метотрексату по всіх лікворних просторах головного та спинного мозку. Поставлена задача вирішується шляхом тимчасового блокування відтоку ліквору з бокового шлуночка по шунтуючій системі. Поставлена задача вирішується за допомогою внутрішньошлуночкового введення метотрексату через резервуар типу «Омайо» у пацієнтів, яким імплантовано лікворошунтуючі системи незмінного тиску відкриття клапану, при цьому для підвищення ефективності дії метотрексату, який вводять в шлуночкову систему, застосовують тимчасове блокування системи екстракраніального шунтування ліквору шляхом зниження тиску ліквору в порожнині черепа, що дозволяє запобігти передчасній елімінації діючої речовини за межі центральної нервової системи та сприяє рівномірному розповсюдженню метотрексату по лікворних шляхах пацієнта. Спосіб виконується наступним чином: У випадках, коли дитині була імплантована шунтуюча система з незмінним тиском відкриття клапану після пункції резервуара типу «Омайо» перед введенням метотрексату, з черевної 1 UA 68305 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 порожнини евакуюється необхідна кількість ліквору для досягнення тиску нижче ніж тиск відкриття клапану лікворошунтуючої системи (для визначення тиску ліквору використовується лінійний пристрій для вимірювання внутрішньочерепного тиску). Таким чином досягається закриття клапану шунтуючої системи та припинення екстракраніальної елімінації ліквору, після чого через резервуар типу «Омайо» в шлуночкову систему вводиться метотрексат. Таким чином досягається рівномірне розповсюдження метотрексату по ліквор ній системі, а відновлення екстракраніальної елімінації ліквору відбувається через декілька годин, лише після секреції достатнього об'єму ліквору судинними сплетеннями. Приклад: Пацієнтка Ш. вік 3 роки 2 місяці, знаходилася на лікуванні в дитячому відділені ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» з приводу пухлини задньої черепної ямки, оклюзійної гідроцефалії. Враховуючи субкомпенсований стан дитини, першим етапом хірургічного лікування проведено лікворошунтуючу операцію - вентрікулоперітонеостомію з імплантацією шунтуючої системи з клапаном тиску відкриття 78 мм водного стовпчика. Після стабілізації стану, через чотирнадцять днів, проведено радикальну операцію видалення пухлини хробака та медіальних відділів півкуль мозочку, яка тампонувала IV шлуночок, вростала в стовбурові відділи мозку (медулобластома). В післяопераційному періоді враховуючи гістологічний діагноз, вік дитини, стадійність захворювання визнано доцільним проведення поліхіміотерапії відповідно до протоколу HIT 2000, з внутрішньошлуночковим введення метотрексату. Для внутрішньошлуночкового введення метотрексату на сімнадцяту добу після видалення пухлини, в правий боковий шлуночок, доступом через передній ріг було імплантовано резервуар типу «Омайо». В подальшому проведено 5 блоків хіміотерапії, включаючи внутрішньошлуночкове введення метотрексату тричі. Перед внутрішньошлуночковим введенням метотрексату відтік ліквору по шунтуючій системі блокували за допомогою евакуації через резервуар типу «Омайо» 15-25 мл. ліквору що призводило, за даними безпосереднього вимірювання, до зниження внутрішньочерепного тиску до 60-65 мм. водного стовпчика. Після чого через резервуар типу «Омайо» вводився метотрексат. Під час лікування ознак цитостатичного асциту не відмічено, після проведення лікування за протоколом HIT 2000 відмічена довготривала (п'ять років) ремісія. У порівнянні із аналогом, запропонований спосіб має ряд переваг: - дозволяє провести рівномірний розподіл цитостатичної діючої речовини - метотрексату по всіх лікворовмісних шляхах головного та спинного мозку, що відповідає меті внутрішньошлуночкового введення препарату - запобігання метастазуванню злоякісних пухлин центральної нервової системи. - дозволяє зменшити побічну дію метотрексату, пов'язану з одночасним потраплянням великої кількості метотрексату в черевну порожнину. Література: 1. Бабчин И.С., Земская А.Г., Хилкова Т.А., Хохлова В.В. Опухоли головного мозга у детей и подростков // Л., 1967. - С. 322; 2. Зентани Сираж. Ликворошунтирующие операции при опухолях задней черепной ямки у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.05 / АМН Украины Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова. - К., 2000.- 157 с; 3. Орлов Ю.А., Вербова Л.Н., Борисова И.А. Шаверский А.В. Прогнозирование степени риска операций и качества жизни детей с опухолями головного мозга // Український нейрохірургічний журнал. -2001. - № 2. - С. 105-106. 4. Орлов Ю.А., Вербова Л.Н., Плавский Н.В., Борисова И.А., Шаверский А.В., Проценко И.П., Марущенко Л.Л., Михалюк B.C. Эффективность лечения внутримозговых супратенториальных опухолей у детей // Матер. III сьезда нейрохирургов России, - Санк-Петербург, 2002. - С. 45. 5. Орлов Ю.А. Шаверский А.В. Плавский Н.В. Змбриональнальные опухоли головного мозга у детей младшего возраста //«Онкология» К.: Т. 7. - № 4, 2005. - С. 330-331. 6. Ромоданов А.П. Опухоли головного мозга у детей. - К.: Здоров'я, 1965. - 340 с. 7. Cohen B.H., Packer R.J., Siegel K.R., Rorke L.B., D'Angio G., Sutton L.N., Bruce D.A., Schut L. Brain tumors in children under 2 years: treatment, survival and long-term prognosis // Pediatr. Neurosurg. - 1993. - № 19. - P. 171-179. 8. Rutkowski S. Treatment of early childhood medulloblastoma by postoperative chemotherapy alone. N Engl J Med Mar. 10, 2005;352: 978-86. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 60 Спосіб лікування примітивних нейроектодермальних пухлин головного мозку у дітей на післяопераційному етапі, що є методом післяопераційної хіміотерапії, який відрізняється тим, 2 UA 68305 U 5 що здійснюється за допомогою внутрішньошлуночкового введення метотрексату через резервуар типу "Омайо" у пацієнтів, яким імплантовано лікворошунтуючі системи незмінного тиску відкриття клапану, при цьому для підвищення ефективності дії метотрексату, який вводять в шлуночкову систему, застосовують тимчасове блокування системи екстракраніального шунтування ліквору шляхом зниження тиску ліквору в порожнині черепа, що дозволяє запобігти передчасній елімінації діючої речовини за межі центральної нервової системи та сприяє рівномірному розповсюдженню метотрексату по лікворних шляхах пацієнта. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3