Спосіб оцінки клінічного перебігу хронічного гломерулонефриту

Спосіб оцінки клінічного перебігу хронічного гломерулонефриту (ХГН), який включає загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження крові та сечі хворого, дослідження біологічного матеріалу, визначення та оцінку діагностичних критеріїв стану нирок хворого, який відрізняється тим, що як біологічний матеріал дослідження використовують ізольовані мембрани еритроцитів, які являють собою універсальну модель плазматичної мембрани, додатково здійснюють дослідження біофізичних властивостей білкових комплексів (інтегральних і периферичних білків мембран еритроцитів) та їх змін при ХГН шляхом проведення диференціально-скануючої калориметрії ізольованих мембран еритроцитів із зазначеною швидкістю сканування, а як діагностичні критерії визначають і реєструють на термограмі калориметричні профілі термодена A 2 (19) 1 3 71510 4 Реберга-Тарєєва (Чиркин А.А., Окороков АН, Гон4. Виявляють абсолютні значення чотирьох чарик И.И. Диагностический справочник терапевмаксимумів тепло поглинання білкових комплексів та. - Минск: Выш. шк., 1992.-688с.). Суть способу при їх термоденатурації в нормі, а саме темпераполягає в проведенні клініко-лабораторних дослітурний перехід А - при 51°С, В - при 58°С, С - при джень і проби Реберга-Тарєєва. У якості діагнос64°С, D – при 77°С, де: тичного критерію визначають ендогенний креати- температурний перехід А відповідає термонін крові хворого на ХГН. І по зростанню рівня денатурації білків мембранного каркасу спектрину ендогенного креатиніну судять про зниження рівню та анкірину (структурні білки); клубочкової та канальцевої реабсорбції і оцінюють - температурний перехід В відповідає білкам функціональний стан нирок. смуги 4.2, 4.9 при проведенні електрофорезу, та Недоліком відомого способу є малоінформаактину (інтегральні білки); тивність. Це обумовлено тим, що здійснюється - температурний перехід С відповідає денатулише оцінка функціонального стану нирок. Діагнорації таких білків, як аніон, що переносить бістичні критерії, які обрано у цьому способі, не вілок та гліцеральфосфат-дегідрогенази (інтегральдображають морфологію захворювання. ні білки); Найближчим аналогом-прототипом - способу температурний перехід D характеризує денаоцінки клінічного перебігу ХГН є відомий спосіб турацію тропоміозину (стр уктурний білок); діагностики захворювань нирок (Нефрология: Ру5. Далі оцінюють термограми термоденатураководство для врачей (в 2-х томах) /Под ред. И.Е. ції білкових комплексів мембран еритроцитів хвоТареевой/ - М.: Медицина, 1995 - 496с., 416с.), рих на ХГН; автори якого пропонують оцінювати особливість 6. І за зміненим відносно норми значеннями перебігу патологічного процесу у хворих на ХГН теплопоглинання білкових комплексів (А, В, С, D) шляхом проведення загальноприйнятих клінікосудять про наявність або відсутність ХНН у хворих лабораторних досліджень крові та сечі хворого, та на ХГН, яка виражається наростанням ступеня здійснення черезшкіряної пункції нирок з послідувиразності уремії та втратою організмом білка. ючою оцінкою біоптату. Розвиток хронічного гломерулонефриту зумоНедоліком способу прототипу є інвазійний довлений складною взаємодією імунозапальних, слідження та велика кількість протипоказань (вигемодинамічних, нейрогуморальних, метаболічних сокий артеріальний тиск вище 220/100мм рт.ст., та інших факторів. До теперішнього часу, спроби високий рівень креатиніну та ін.). Серед ускладвстановлення можливих взаємозв'язків між тяжкіснень можливі макрогематурія та біляниркова тю клінічного перебігу хронічного гломерулонефгематома. риту і стану клітинних мембран нирок хворого виВідомий спосіб відображає стан нирок на ткаявилися неспроможними, це пов'язане нинному рівні. насамперед з невідповідністю між розвитком хроЗадача винаходу - розробити такий спосіб оцінічного гломерулонефриту до проявів хронічної нки клінічного перебігу хронічного гломерулонефниркової недостатності, що розвивається десятириту, у якому новий підхід, а саме визначення старіччями, а іноді лише декілька роками, і високою ну клітинних мембран нирок хворого дасть динамічністю клініко-біохімічних показників крові та можливість отримати необхідну, об'єктивну і досечі хворого, які суттєво змінюються під час ремісії статню інформацію щодо виявлення ранніх ознак та загострення захворювання. прогресування ХНН у хворих на ХГН. А це, в свою Відмінними ознаками заявляемого способу є чергу, забезпечить можливість своєчасно і цілеспте, що, вперше, в оригінальних дослідженнях зарямовано призначатимембраностабілізуючу тераявника (Несен А.О. Жирнокислотний склад ліпідів пію і сприятиме уповільненню темпів прогресуванмембран еритроцитів хворих на хронічний гломеня ХНН у хворих на ХГН. рулонефрит в динаміці лікування // Автореф. дис... Поставлена задача вирішується тим, що у віканд. мед. наук. - Харків, 1999.- 18с.) методом дідомому способі оцінки клінічного перебігу ХГН, ференціально-скануючої калориметрії ізольованих який включає загальноприйняті клінікомембрах еритроцитів виявлена перебудова мемлабораторні крові та сечі хворого, визначення та бранозв'язаних білків. оцінки діагностичних критеріїв стану нирок хвороВибір у якості біологічного матеріалу для дого, згідно з винаходом: слідження ізольованих мембран еритроцитів не1. У якості біологічного матеріалу дослідження обхідно внаслідок їх найбільшої зручності і достувикористовують ізольовані мембрани еритроцитів, пності для визначення стану мембран при ХГН і які представляють собою універсальну модель тому, що вони представляють собою універсальну плазматичної мембрани; модель плазматичної мембрани. 2. Додатково здійснюють дослідження біофіВідомо, що крім фосфоліпідів, гліцероліпідів і зичних властивостей білкових комплексів (інтеграхолестеринів до головних компонентів біологічних льних і периферичних білків мембран еритроцитів) мембран відносять, так звані внутрішні (інтегральта їх змін при ХГН шляхом проведення диференні) білки, які частково або повністю поглиблені в ціально-скануючої калориметрії ізольованих мембрану та білки, що розташовані на її поверхні, мембран еритроцитів із зазначеною швидкістю як зовні, так і усередині, які з'єднані з скелетними сканування; та скорочувальними структурами клітини (струк3. У якості діагностичних критеріїв визначають турні білки). Внутрішні білки, зокрема, функціоі реєструють на термограмі (Фіг.1) калориметричні нують як рецептори для великої кількості біологічпрофілі термоденатурації білкових комплексів та їх но активних субстратів, таких як змін при ХГН; нейромедіатори, пептиди, гормони, антигени, 5 71510 6 антитіла або хемотактичні речовини, вони також reversible denaturation transition occurring in the являють собою транспортні білки або ферменти case of an irreversibly denaturating membrane (Николаев А. Я. Биологическая химия. - М., spanning protein // Biochem. Biophys. Res. 1989. - 495с.). Communs.-1990.-Vol.l66.-P.1365-1371), або сучасДодаткове проведення із зазначеною швидкісною його модифікацією - диференціальнотю диференціально-скануючої калориметрії ізоскануючою калориметрією) при швидкості сканульованих мембран еритроцитів дозволило встановання 1°С/хв. надмірному тиску 2,5атм. При нагріві вити білок-ліпідні взаємовідношення. Були чи охолодженні рідини з зазначеною швидкістю в отримані відзначні між собою калориметричні ній протікають різні типи фізико-хімічних перетвопрофілі температурних переходів термоденатурарень. Такі перетворення супроводжуються або ції мембранних білків еритроцитів. виділенням або поглинанням тепла. Ці біофізичні Найбільшим змінам схильні інтегральні білки явища в теперішній час фіксуються та проводятьтемпературних переходів В і С, які поглиблені в ся методом диференційно-скануючої калориметрії ліпідний біслой, що підтверджує наявність змін в (ДСК). структурі ліпідів мембран. Температурні переходи 5. Визначають калориметричні профілі термоструктурних білків А і D - практично не змінені. денатурації білків мембран еритроцитів і темпераВизначення перебудови структурного стану турні переходи реєструють на термограмах (Фіг.1). мембранозв'язаних білків, не тільки якісна, але і 6. Виявляють абсолютні значення чотирьох кількісна її оцінка - зміни відносно норми значенмаксимумів тепло поглинання білкових комплексів ням теплопоглинання білкових комплексів у хвопри їх термоденатурації в нормі, а саме темперарих на ХГН - дає можливість отримати реальну турний перехід А - при 51°С, В - при 58°С, С - при інформацію про клітинні механізми і патогенетичні 64°С, D – при 77°С, де: фактори, які ускладнюють течію захворювання і - температурний перехід А відповідає термосприяють хронізації процесу. Завдяки чому забезденатурації білків мембранного каркасу спектрину печується можливість з'ясувати (оцінити) клінічний та анкірину (структурні білки); перебіг ХГН, а саме виявити наявність або відсут- температурний перехід В відповідає білкам ність ХНН у хворих на ХГН, яка виражається наросмуги 4.2, 4.9 при проведенні електрофорезу, та станням ступеня виразності уремії та втратою орактину (інтегральні білки); ганізмом білка. - температурний перехід С відповідає денатуРаннє виявлення ознак прогресування ХНН у рації таких білків, як аніон, що переносить білок хворих на ХГН забезпечує можливість своєчасно і та гліцеральфосфат-дегидрогенази (інтегральні цілеспрямовано призначати мембраностабілізуюбілки); чу терапію, що сприятиме уповільненню темпів - температурний перехід D характеризує денапрогресування ХНН у хворих на ХГН. турацію тропоміозину (стр уктурний білок). Дослідження способу оцінки клінічного перебі7. Оцінюють термограми термоденатурації гу ХГН проведені в Інституті терапії АМН України у комплексів білків мембран еритроцитів у хвори х на спеціалізованому відділі нефрології на 28 хворих ХГН у порівнянні з нормою. на ХГН без обмеження їх віку. У якості контролю 8. І по зміненим відносно норми значенням тевикористана кров 10 здорових донорів (ЗД). плопоглинання білкових комплексів мембран ериСпосіб, що заявляють, здійснюють таким троцитів (температурних переходів А, В, С, D) сучином: дять у хвори х на ХГН про наявність або відсутність 1. Діагноз ХГН встановлюють на основі скарг ХНН, яка виражається наростанням ступеню вирахворого, анамнезу, даних об'єктивного обстежензності уремії і процесу втрати організмом білка. ня, загальноприйнятих, лабораторних та інструмеМожливості здійснення запропонованого спонтальних методів дослідження. Геодинамічні пасобу підтверджуються прикладами. раметри оцінюють методом ехокардіографії на Приклад 1. Хворий Б., 21 рік, історія хвороби апараті "Aloka SSD-280" (Японія) за загальноприй№1315. нятою методикою (Н.М. Мухарлямов, 1987, Miach Потрапив до клініки (відділу нефрології) ІнстиP.J., 1981). туту терапії АМН України з діагнозом: Хронічний 2. Згідно з винаходом, досліджують ізольовані дифузний гломерулонефрит, сечова форма, стамембрани еритроцитів, які уявляють собою унідія загострення, без порушення азотовидільної версальну модель плазматичної мембрани. Для функції нирок. цього у пацієнтів на ХГН до лікування проводять При надходженні до стаціонару пред'являв відбір венозної крові натще. скарги на тягнучій біль у попереку, більш зліва, 3. Тіні еритроцитів отримують згідно процедурі загальну слабкість, набряки лиця зранку та нижніх Фейрбанкса (Fairbanks G., Steck T.L., Mallach D.F. кінцівок увечері. Electroforetic analysis of the major polypeptides of Анамнез хвороби: хворіє хронічним гломеруthe human erythrocyte membrane // Biochemestry.лонефритом близько 2 років, коли після переохо1971.-Vol.10.-P.2506-2517). лодження у басейні переніс ангіну і лабораторне 4. Для дослідження біофізичних властивостей виявлено зміни сечового осадку. Періодично лікуінтегральних та стр уктурних білків мембран еритвався і обстежувався. Останнє погіршення самороцитів та їх змін при ХГН проводять диференціапочуття пов'язує з перенесеною простудою. льно-скануючу калориметрію ізольованих мемОб'єктивно: загальний стан хворого відносно бран еритроцитів при швидкості сканування задовільний. Астенік. Кожні покрови бліді з ектері1°С/хв. і надмірному тиску 2,5атм. (наприклад чним відтінком. Пастозність вік. У легенях: перкузгідно методики Maneri L.R. Characterization of торно - легеневій звук; аускультативно - дихання 7 71510 8 везикулярне. Частота дихальних рухів 18 на хвиПри надходженні до стаціонару пред'являв лину. Межи відносної серцевої тупості не змінені. скарги на загальну слабкість, головний біль, відсуАускультативно: серцева діяльність ритмічна, тони тність апетиту, набряки вік, задишку при невеличисті. AT 130/80мм рт.ст. Пульс 80 ударів на хвикому фізичному навантаженні, нудоту, блювоту, лину, ритмічний, задовільного наповнення і напрузниження зору, "туман" перед очима. ги. Язик - вологій, чистий. Живіт - м'я кий, безболісАнамнез хвороби: вважає себе хворим з ний. Печінка не виступає з під краю правої 1997p., коли після перенесеної пневмонії з'явилиреберної дуги. Симптом Пастернацького негатився загальна слабкість, збільшення втоми, задишка ний з обох сторін. Периферичних набряків немає. при фізичному навантаженні. Незважаючи на ліБіохімічний аналіз крові: загальний білок кування у стаціонарах - вище враховані жалоби прогресували. 68г/л, альбуміни - 64% глобуліни: a 1 - 2,5%, a 2 Об'єктивно: загальний стан хворої середньої 11%, b - 10%, g - 12,5%, А/Г - 0,60, АлАТ тяжкості. Нормостенік. Кожні покрови бліді, з екте1,4ммоль/гл, АсАТ - 0,60ммоль/гл, білірубін загаричним відтінком, набряки вік. У легенях: перкутольний - 19,55ммоль/л, білірубін прямий рно - легеневий звук з коробковим відтінком; аус4,98ммоль/л, тимолова проба - 0,96ед., загальний культативно - дихання жорстке, в базальних холестерин - 4,81ммоль/л, СМОС - прозора, глювідділах одиничні сухі хрипи. Частота дихальних коза - 4,8ммоль/л. рухів - 22 у хвилин у. Серце: межи відносної серцеКлінічний аналіз сечі: колір - жовтий, мутність вої тупості: ліва +3см; ауск ультативно - серцева прозора, реакція 6,0, питома вага - 1027, білок діяльність ритмічна, тони приглушені, акцент II 0,045г/л, цукор - немає, слизь - збільшена кільтону на аорті, систолічний шум на верхівці. AT кість, лейкоцити 8-10 екземплярів в полі зору, ери185/120мм рт.ст, Пульс 88 ударів на хвилину. Частроцити: незмінені - 18-20 екземплярів в препаратота серцевих скорочень - 88 ударів на хвилину. ті, вилужені - 3-4 екземпляра в препараті; циліндри Печінка збільшена, виступає з під краю реберної - гіалітові 3-4 екземпляра в полі зору; епітелій дуги на 4см, край тонкий, щільний, болісний, повеперехідний 1-2 екземпляра в полі зору; кристали рхня гладка. Симптом Пастернацького негативний оксалатів. з обох сторін. Периферичних набряків не має. Посів сечі росту не дав. Біохімічний аналіз крові: загальний білок По Нечипоренко: лейкоцити 800, еритроцити 76г/л, альбуміни - 58% глобуліни: a 1 - 2,0%, a 2 1500, циліндри 34 - в 1мл мочи. По Зимницькому: добове коливання питомої ваги від 1025 до 1027. 10%, b - 10%, g - 20,0%, А/Г - 1,38, АлАТ Проба Реберга: клубочкова фільтрація - 133мл/хв, 0,28ммоль/гл, АсАТ - 0,34ммоль/гл, білірубін загареабсорбція - 99,4%, хвилинний діурез - 0,83мл, льний - 8,85ммоль/л, білірубін прямий креатинін крови - 0,074ммоль/л, сечовина 2,98ммоль/л, тимолова проба - 1,52ед., загальний 5,2ммоль/л. Добова протеінурія: 1,2г/л. холестерин - 7,2ммоль/л, СМОС - прозора, глюкоЗгідно з винаходом після отримання тіней ериза - 5,2ммоль/л, сіалові кислоти 260ед., СРБ ++, троцитів згідно процедурі Фейбранкса, регіструвасіромукоїди - 0,310ед. ли профілі термоденатурації білків мембран еритКлінічний аналіз сечі: колір - світло-жовтий, роцитів на прецизійному диференціальному мутність - прозора, реакція 6,0, питома вага 1010, адіабатичному сканіруючому мікрокалориметрі білок - 1,47г/л, цукор - немає, слизь - збільшена DASM-4 при швидкості сканування 1°С/хв. При кількість, лейкоцити 6-8 екземплярів в полі зору, аналізі білків мембран еритроцитів хворого було еритроцити: незмінені - 10-15 екземплярів в презареєстровано зрушення переходу А в низькотемпараті, вилужені - 2-3 екземпляра в препараті; ципературну область (49,5°С) відносно норми. Переліндри - гіалінові і епітеліальні 3-4, зернисті - 2-3 хід В у даному випадку здвигнутий також до облаекземпляра в полі зору; епітелій - перехідний 4-6 сті більш низьких температур і поділений на дві екземпляра в полі зору; кристали оксалатів. складові: В1(53°С) и B11(57°С). Перехід С зареєстПосів сечі росту не дав. рований при температурі 63,8°С, що відповідає По Нечипоренко: лейкоцити 8000, еритроцити нормі. Максимум теплопоглинання для переходу D 16000, циліндри 12000 - в 1мл сечі. По Зимницьзареєстрований при 77°С. (Фіг.1, в). Що свідчить кому: добове коливання питомої ваги від 1010 до про наявність у хворого ХГН з збереженою функ1012. Проба Реберга: клубочкова фільтрація цією нирок. 20,8мл/хв, реабсорбція - 17,5%, хвилинний діурез Висновок 1,0мл, креатинін крови - 0,517ммоль/л, сечовина Таким чином, використання заявляемого спо17,5ммоль/л. Добова протеінурія: 2,47г/л. собу у медичній практиці дозволяє отримати доЗгідно з винаходом після отримання тіней еристатню і об'єктивну інформацію. Сумісна оцінка троцитів згідно процедурі Фейбранкса, регіструваклініко-біохімічних показників, та максимумів тепло ли профілі термоденатурації мембран еритроцитів поглинання білкових комплексів свідчать про нана прецизійному диференціальному адіабатичноявність ХГН без ХНН. му сканіруючому мікрокалориметрі DASM-4 при Приклад 2. Хворий Б., 54 роки, історія хвороби швидкості сканування 1°С/хв. При аналізі білків №1439. мембран еритроцитів хворого було зареєстровано Потрапив до клініки (відділ нефрології) Інстивідповідність нормі переходу А. Зниження піку В туту терапії АМН України з діагнозом: Хронічний засвідчує про можливе ущільнення білкового комдифузний гломерулонефрит, змішана форма, у плексу, що зашкоджує процесу денатурації білків і фазі загострення. Симптоматична артеріальна зменшує кооперативність переходів спіраль - клугіпертензія III стадія. ХНН І стадія. бок. Перехід С на теплограмі відсутній. Максимум 9 71510 10 теплопоглинання для переходу D зареєстрований - більш інформативніше виявити перебудову при 77°С. (Фіг.1, с). мембранозв'язаних білків і білка, який знаходиться Висновок у середині еритроцита і впливає на порушення Сумісна оцінка клініко-біохімічних показників, киснево-транспортної функції еритроцитів та пота максимумів теплопоглинання білкових комплексилення гіпоксії тканин; сів свідчать про наявність ХГНз ХНН. Оскільки - дослідження білково-ліпідного стану мемперехід С на термограмі відсутній, це свідчить о бран еритроцитів можливо у хворих на самих ранзначній деструкції мембран і значній виснаженості ніх етапах розвитку хронічної ниркової недостаткомпенсаторних можливостей організму хворого, ності, що необхідно для прогнозування що до зменшення темпів прогресування ХГН та ефективності проведення консервативної терапії; виникнення ХНН. Вважаючи на отримані дані мож- достатній інформативний ефект без ризику ливо передбачити неспроможність за допомогою розвитку ускладнень у хворих під час проведення консервативної терапії отримати позитивний обстеження; ефект лікування, виправданим в цьому випадку є - профілактику ускладнень хронічних захвопризначення еферентних методів лікування, а сарювань нирок, таких як хронічна ниркова ме застосування - штучної нирки. недостатність; Використання способу оцінки клінічного пере- специфічність способу 92% (прототипу бігу хронічного гломерулонефриту у медичній 87%). практиці у порівнянні з прототипом, забезпечує: Комп’ютерна в ерстка Д. Шев ерун Підписне Тираж 37 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601