Спосіб діагностики ризику розвитку дистресу плода при вагітності

Реферат: Спосіб діагностики дистресу плода, що включає проведення допплерометричного дослідження швидкості кровотоку в артерії пуповини в терміні вагітності 30 тижнів та більше, крім того для діагностики ризику розвитку дистресу при високому діастолічному компоненті на допплерограмі по відношенню до ізолінії, коли співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3, додатково проводять допплерометричне дослідження церебрального кровотоку плода з визначенням діастолічного току крові в середній мозковій артерії плода (Vmin CMA), ультразвукове дослідження доповнюють визначенням співвідношення швидкостей плину крові в середній мозковій артерії та пуповинній артерії (ПА) під час діастоли серцевого циклу: Vmin CMA / Vmin ПА та діагностують ризик розвитку дистресу плода при значенні цього співвідношення більше 1,5 з рекомендацією динамічного спостереження один раз на два дні. UA 77899 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ДИСТРЕСУ ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ UA 77899 U UA 77899 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до методів діагностики в перинатології, і може бути використаною з метою підвищення ефективності діагностики дистресу плода та зниження перинатальної захворюваності й смертності. В захворюваності та смертності новонароджених значну роль відіграють чинники, які досить часто мають предиктори формування ще з антенатального періоду життя дитини. Протягом внутрішньоутробного існування компенсовані гемодинамічні процеси у плода забезпечують не лише нормальний перебіг вагітності, а й ріст і розвиток плода, що є запорукою стану здоров'я людини в майбутньому. Порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід призводить до дистресу плода й обумовлюють в подальшому перинатальні втрати, що обумовлює необхідність вдосконалення відомих способів діагностики дистресу плода та розробки нових, більш ефективних [Агеева М.И., Озерская И.Л., Федорова Е.В. Допплерография плацентарного кровообращения. Пособие для врачей. - М.: РМАНО, 2006. - 43 с; Акушерство: национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАРМедиа,2007. - 1200 с]. Оцінку дистресу плода старше 30 тижня гестації, згідно Наказу МОЗ України, здійснюють за допомогою аускультації серцевої діяльності плода (частота серцевих скорочень (ЧСС) більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв); визначення біофізичного профілю плода (нестресовий тест, дихальні рухи плода, рухова активність плода, тонус плода, об'єм навколоплідних вод) за бальною оцінкою: 7-10 балів - задовільний стан плода, 5-6 балів - сумнівний тест (повторити через 2-3 дні), 4 балів і нижче - патологічна оцінка біофізичного профілю плода (вирішити питання про термінове розродження); допплерометрії швидкості кровотоку в артерії пуповини: нормальний кровотік - високий діастолічний компонент на допплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3; патологічний кровотік: сповільнений кровотік - зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3; термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода): нульовий - кровотік у фазі діастоли припиняється (на допплерограмі відсутній діастолічний компонент); негативний (реверсний, зворотний) - кровотік у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на допплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії) [Наказ МОЗ України від 27.12.2006 № 900 "Дистрес плода при вагітності та під час пологів". - К. - 8 с]. Даний спосіб діагностики дистресу плода при вагітності є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його обрано за прототип. Основним недоліком прототипу є те, що він не враховує стани, що передують розвитку декомпенсації плацентарно-плодової гемодинаміки, а саме - дані гемодинамічної адаптаційної реакції плода на дистрес - перерозподілу фетального кровообігу, який виникає раніш ніж патологічні зміни в циркуляції артерій пуповини та аорті плода, та направлений на підтримку кровопостачання мозку і означений як рефлекс «brain-sparing effect». І якщо патологічний тип кровотіку в артеріях пуповини при допплерометрії є прямими критеріями для активного медичного втручання, то бракує ранньої діагностики дистресу плода, коли на тлі компенсовано змінених значень швидкісних показників допплерометрії в судинах пуповини, маткових судинах та аорті плода, вже починається реалізація ефекту «brain-sparing». Зміна біофізичного профілю плода та ЧСС у плода реєструються лише при декомпенсованих гемодинамічних порушеннях або напередодні (за декілька годин) до антенатальної загибелі плода. Також в запропонованих критеріях діагностики дистресу плода не враховуються фізіологічні коливання церебральної гемодинаміки та наявність фізіологічного ефекту захисту головного мозку плода. В той же самий час висока частота псевдопозитивних допплерометричних результатів обстеження вагітних жінок, як компенсаторна централізація кровообігу плода, призводить до різкого збільшення частоти пренатальних досліджень, медикаментозної інтервенції у фетоплацентарну систему. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу підвищення ефективності діагностики дистресу плода за рахунок діагностики ризику розвитку дистресу шляхом додаткової оцінки церебральної гемодинаміки плода. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі діагностики дистресу плода, що включає проведення допплерометричного дослідження швидкості кровотоку в артерії пуповини в терміні вагітності 30 тижнів та більше, згідно з корисною моделлю, для діагностики ризику розвитку дистресу при високому діастолічному компоненті на допплерограмі по відношенню до ізолінії, коли співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3, додатково проводять допплерометричне дослідження церебрального кровотоку плода з визначенням діастолічного току крові в середній мозковій артерії плода (Vmin CMA), ультразвукове дослідження доповнюють визначенням 1 UA 77899 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 співвідношення швидкостей плину крові в середній мозковій артерії та пуповинній артерії (ПА) під час діастоли серцевого циклу: Vmin CMA / Vmin ПА та діагностують ризик розвитку дистресу плода при значенні цього співвідношення більше 1,5 з рекомендацією динамічного спостереження один раз на два дні. Технічний ефект корисної моделі, а саме, підвищення точності діагностики дистресу плода за рахунок діагностики ризику розвитку дистресу, обумовлений додатковою оцінкою церебральної гемодинаміки плода шляхом вимірювання діастолічної швидкості току крові в середній мозковій артерії плода та артерії пуповини з наступним розрахунком співвідношення діастолічної швидкості току крові в середній мозковій артерії плода до діастолічної швидкості току крові в артеріях пуповини, що дає змогу, з одного боку, провести оцінку гемодинамічного стану плода з ранньою діагностикою дистресу плода, а з іншого боку, прийняти рішення щодо моніторингу його стану та почати заходи, які передбачені Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27.12.2006 № 900. Спосіб здійснюють наступним чином: в терміні вагітності 30 тижнів та більше виконують допплерометричне дослідження швидкості кровотоку в артерії пуповини. При високому діастолічному компоненті на допплерограмі по відношенню до ізолінії, коли співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3; додатково проводять допплерометричне дослідження церебрального кровотоку плода з визначенням діастолічного току крові в середній мозковій артерії плода (Vmin CMA). Ультразвукове дослідження доповнюють визначенням співвідношення швидкостей плину крові в середній мозковій артерії та пуповинній артерії (ПА) під час діастоли серцевого циклу: Vmin CMA / Vmin ПА. Ризик розвитку дистресу плода діагностують при значенні цього співвідношення більше 1,5 з рекомендацією динамічного спостереження один раз на два дні. Спосіб ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Вагітна жінка П., 23 роки, вагітність II, термін 38 тижнів. Вагітність перебігала на тлі хронічного пієлонефриту, анемії 2 ступеню, кольпіту, ГРВІ. В терміні 14 тижнів мала місце загроза переривання вагітності. При ультразвуковому досліджені в області шиї візуалізувалося двократне обвивання пуповини. Плацента розташована типово, товщиною 40 мм, 3 ступеня зрілості. Амніотичний індекс склав 27 (багатоводдя). Допплерометричне дослідження маткового кровотіку. Права маткова артерія: IR = 0,29; S\D =1,8; Vmax - 33,9 см\сек; Vmin - 23,8 см\сек. Ліва маткова артерія: IR = 0,55; S\D =2,1; Vmax - 27,4 см\сек; Vmin - 12,2 см\сек. Дослідження гемодинаміки артерії пуповини: IR= 0,50; S\D>3,5; Vmax - 34,6 см\сек; Vmin - 17,3 см\сек. Плодова гемодинаміка в CMA: IR = 0,50; S\D = 2; Vmax - 63,4 см\сек; Vmin - 31,7 см\сек. Співвідношення Vmin CMA / Vmin ПА становило 1,83 (>1,5), що свідчило на користь перерозподілу крові в басейн середньої мозкової артерії. Проведено дослідження біофізичного профілю плода - 7 балів. ЧСС 142 на хвилину. Висновок: Вагітність 40 тижнів. Багатоводдя. Вагітній запропоновано динамічне спостереження за станом плода: допплерометрія фетоплацентарного кровообігу один раз на два дні. Означене співвідношення зберігалося протягом семи діб на тлі нормального біофізичного профілю плода. На восьму добу від першого дослідження народився хлопчик з оцінкою за Апгар 8-9 балів. Маса тіла при народжені 3300 г, зріст 51 см. Стан дитини задовільний. Допплерометрія мозкового кровотіку СМА права гілка: IR = 0,69; S\D = 3,2; Vmax - 19,39 см\сек; Vmin - 6,0 см\сек. СМА ліва гілка: IR = 0,56; S\D =2,3; Vmax - 13,45 см\сек; Vmin - 5,8 см\сек. ПМА: IR = 0,64; S\D = 2,8; Vmax - 34,54 см\сек ; Vmin - 12,34 см\сек. БМА: IR = 0,59; S\D = 2,4; Vmax - 46,58 см\сек; Vmin - 19,11 см\сек. Таким чином, стан здоров'я матері, а саме, особливості соматичного статусу та захворювання органів сечостатевої системи призвели до підвищення систолічної швидкості крові в СМА плода. Дана ситуація у плода 40 тижнів гестації розцінена як компенсаторна реакція на дистрес плода, яка не потребувала активного медичного втручання. Після народження дитини продовжувалися зміни церебральної гемодинаміки у вигляді дисоціації індексів резистентності судин. Приклад 2. Вагітна жінка Я., 28 років, вагітність І, термін 38 тижнів. Вагітність перебігала без особливостей. Плацента розташована типово, товщиною 52 мм, 3 ступеня зрілості. Амніотичний індекс склав - 34. Допплерометричне дослідження маткового кровотоку. Права маткова артерія: IR = 0,43; S\D = 1,76; Vmax - 48,3 см\сек; Vmin - 27,4 см\сек. Ліва маткова артерія: IR = 0,59; S\|D =2,4; Vmax - 28,1 см\сек; Vmin - 11,5 см\сек. Дослідження гемо динаміки артерії пуповини: IR = 0,61; S\D > 3,2; Vmax - 10,8 см\сек; Vmin - 4,32 см\сек. Плодова гемодинаміка в СМА: IR = 0,58; S\D = 2,4; Vmax - 55,5 см\сек; Vmin - 23,3 см\сек. Співвідношення Vmin СМА / Vmin ПА становило 5,39 (>1,5), що свідчило на користь перерозподілу крові в басейн середньої мозкової артерії. ЧСС 152 на хвилину. Незважаючи на те, що систоло-діастолічне відношення в судинах фетоплацентарного комплексу було в межах норми, проведено дослідження біофізичного 2 UA 77899 U 5 10 15 20 профілю плода - 7 балів. Вагітну шпиталізовано до пологового відділення для прийняття рішення способу пологорозрішення та динамічного спостереження за станом плода. Приклад 3. Вагітна жінка Д., 27 років, вагітність II, термін 35 тижнів. Вагітність перебігала без особливостей. Плацента розташована типово, товщиною 35 мм, амніотичний індекс - 32,2. Допплерометричне дослідження маткового кровотоку. Права маткова артерія: IR = 0,43; S\D = 1,76; Vmax - 48,3 см\сек; Vmin - 27,4 см\сек. Ліва маткова артерія: IR = 0,43; S\D = 1,6; Vmax 48,3 см\сек; Vmin - 27,4 см\сек. Дослідження гемодинаміки артерії пуповини: IR = 0,77; S\D = 4,5; Vmax - 24,4 см\сек; Vmin - 5,4 см\сек. Плодова гемодинаміка в СМА: IR = 0,50; S\D = 2,0; Vmax 59,1 см\сек; Vmin - 29,5 см\сек. Співвідношення Vmin СМА / Vmin ПА становило 5,18 (>1,5), що свідчило на користь перерозподілу крові в басейн середньої мозкової артерії. ЧСС 146 на хвилину. Біофізичний профіль плода - 8 балів. Прийнято рішення щодо повторного обстеження та спостереження за саном вагітності. Повторне дослідження через 2 доби: кровотік в маткових судинах без змін. Параметри кровотоку в артерії пуповини: нульовий діастолічний компонент кровотоку, Плодова гемодинаміка в СМА плода IR = 0,73; S\D = 3,5; Vmax - 56,1 см\сек; Vmin 16,0 см\сек.. Виявлено стан декомпенсації фетоплацентарної гемодинаміки. ЧСС - 156 на хвилину. Біофізичний профіль плода - 5 балів. Вагітну шпиталізовано до пологового відділення для прийняття рішення способу пологорозрішення та динамічного спостереження за станом плода. Застосування способу забезпечує наступний позитивний ефект: 1. Раннє виявлення дистресу плода. 2. Можливість своєчасного скеровування медичного менеджменту вагітної жінки. 3. Повна атравматичність застосування методики для вельми вразливого контингенту пацієнтів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 35 Спосіб діагностики дистресу плода, що включає проведення допплерометричного дослідження швидкості кровотоку в артерії пуповини в терміні вагітності 30 тижнів та більше, який відрізняється тим, що для діагностики ризику розвитку дистресу при високому діастолічному компоненті на допплерограмі по відношенню до ізолінії, коли співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3, додатково проводять допплерометричне дослідження церебрального кровотоку плода з визначенням діастолічного току крові в середній мозковій артерії плода (Vmin CMA), ультразвукове дослідження доповнюють визначенням співвідношення швидкостей плину крові в середній мозковій артерії та пуповинній артерії (ПА) під час діастоли серцевого циклу: Vmin CMA / Vmin ПА та діагностують ризик розвитку дистресу плода при значенні цього співвідношення більше 1,5 з рекомендацією динамічного спостереження один раз на два дні. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3