Спосіб дозування місцевого анестетика ропівакаїну для тривалої післяопераційної епідуральної аналгезії в онкохірургії травного тракту у хворих похилого віку

Реферат: Спосіб дозування місцевого анестетика ропівакаїну включає введення в епідуральний катетер для тривалого післяопераційного знеболення в онкохірургії травного тракту у хворих похилого віку місцевого анестетика, який вводять шприцом фракційно. UA 78743 U (12) UA 78743 U UA 78743 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології та інтенсивної терапії, і може бути використана для епідуральної аналгезії, як основа післяопераційного знеболення в онкохірургії травного тракту у хворих похилого віку. Відомі способи епідурального введення для післяопераційного знеболення місцевого анестетика ропівакаїну 0,2 % шляхом постійної інфузії 6-14 мл/год. на поперековому чи грудному рівні (в тому числі з додаванням ад`ювантів - наркотичного аналгетика фентанілу та адреналіну) чи у вигляді повторних болюсних ін'єкцій 10-15 мл з інтервалом щонайменше 30 хв. на поперековому рівні. Недоліками методики постійного введення є необхідність використання пристроїв автоматичної подачі місцевого анестетика. Один тип пристроїв - як от інфузомати, - громіздкі, немобільні чи частково мобільні і обмежують активізацію хворих, ускладнюють догляд за ними. Інший тип пристроїв - одноразові інфузійні помпи, - дороговартісні і малодоступні в щоденній клінічній практиці. Постійне введення анестетика потребує великої його добової дози, що збільшує як розхід анестетика так і ризик розвитку системної токсичності, особливо в людей похилого віку з обмеженими функціональними резервами дихальної та серцево-судинної системи. Зниження ж швидкості введення ропівакаїну менше 6 мл/год. не забезпечує достатнього знеболення. Додавання до місцевого анестетика наркотичного аналгетика збільшує частоту загрозливих побічних ефектів [1, 2, 3]. Найближчим аналогом корисної моделі є схема введення 0,2 % ропівакаїну у вигляді повторних болюсних ін'єкцій по 10-15 мл. Проте вона передбачена для виконання при розташуванні епідурального катетера тільки на поперековому рівні хребта. З другого боку вказані об'єми місцевого анестетика небезпечні у хворих похилого віку, що пов'язано як з системною токсичністю, так і загрозою гіпотензії через надмірну симпатичну блокаду. Задачею корисної моделі є розробка такого способу дозування місцевого анестетика ропівакаїну для післяопераційної епідуральної аналгезії, який за рахунок зменшення разової та добової доз, відмови від додавання наркотичних аналгетиків, дозволив би безпечно проводити даний вид знеболення в осіб похилого віку на поперековому та грудному рівні хребта, підвищити ефективність лікування в кінцевому результаті. Поставлена задача вирішується тим, що в способі дозування ропівакаїну для післяопераційної епідуральної аналгезії в онкохірургії травного тракту у хворих похилого віку, який включає переривистий режим введення місцевого анестетика і зменшення разової його дози та збільшення інтервалу між введенням, згідно з корисною моделлю, 0,2 % ропівакаїн вводять в епідуральний катетер шприцом по 7-8 мл кожні 2-3 год. впродовж 3-4 днів. Зменшення разової дози місцевого анестетика - до 7-8 мл та збільшення інтервалу між введенням - кожні 2-3 год., дозволяє знизити добову потребу ропівакаїну, що дає можливість без ризику системної токсичності та інших ускладнень проводити у хворих зі зниженими функціональними резервами ефективне епідуральне знеболення не тільки на поперековому а й грудному рівнях, що охоплює оперованих на верхньому відділі живота, і спрощення процедури введення медикаменту - звичайним шприцом, має економічний ефект та розширює коло застосування методики в хірургічному стаціонарі. Вказані у формулі корисної моделі числові значення введення 0,2 % ропівакаїну шприцом по 7-8 мл що 2-3 год. впродовж 3-4 днів обґрунтовані на основі клінічних досліджень 62 хворих. При цьому було встановлено, що при введенні місцевого анестетика в об'ємі менше 7 мл в 18 хворих з 62 (30 %) біль в черевній порожнині оцінювався пацієнтами в 5 балів за візуальноаналоговою шкалою (тобто знеболення було недостатнім), а в об'ємі понад 9 мл у 16 (26 %) хворих виникало запаморочення при переході з горизонтального положення у вертикальне (ортостатичне зниження артеріального тиску) та відмічалася легка слабкість у нижніх кінцівках після введення анестетика (це свідчило про розвиток легкого моторного блоку), що перешкоджало повноцінній активізації пацієнтів. Те саме стосувалося і інтервалу між введенням - збільшення його понад 3 год. не забезпечувало адекватної аналгезії, особливо в перші дві доби післяопераційного періоду, а необхідність вкорочення менше 2 год. свідчила про хибний вибір рівня пункції та катетеризації епідурального простору (невідповідно до зони оперативного втручання), часткову міграцію катетера чи інші проблеми, пов'язані з неправильним розповсюдженням анестетика, а не з дозуванням як таким. Даний режим введення 0,2 % ропівакаїну дозволив уникнути додаткового призначення наркотичних аналгетиків як епідурально, так і системно, що збільшило безпеку післяопераційного знеболення в цілому у пацієнтів похилого віку і сприяло швидкому відновленню моторики травного тракту. До того ж у хворих з надмірно вираженим больовим синдромом на ґрунті гострого панкреатиту застосування запропонованого способу виявилося 1 UA 78743 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ефективнішим, ніж введення максимальних доз наркотичних аналгетиків парентерально до моменту катетеризації епідурального простору. У 3 (5 %) хворих з 62 в післяопераційному періоді мали місце хірургічні ускладнення (перитоніт). При цьому введення епідурально місцевого анестетика в запропонованому режимі не згладило клінічної картини абдомінальної катастрофи, що дало можливість її вчасно розпізнати та виконати релапаротомію. З 3-4-го післяопераційного дня, після відновлення перистальтики кишечнику, припиняли епідуральну аналгезію, застосовуючи при необхідності ненаркотичні аналгетики. Розхід місцевого анестетика за 3 дні лікування складав від 170 до 400 мл, в той же час прогнозований розхід при безперервній методиці за цей період становить від 432 до 1008 мл. Ранніх чи відстрочених ускладнень, пов'язаних з запропонованим способом дозування 0,2 % ропівакаїну, не спостерігалося. Спосіб здійснюють наступним чином. Напередодні оперативного втручання хворому(ій) катетеризують за стандартною методикою епідуральний простір на рівні, що відповідає зоні оперативного втручання (наприклад при операції з приводу колоректального раку - між остистими відростками 2-3-го поперекових хребців, при новоутвореннях підшлункової залози між остистими відростками 7-8-го грудних хребців). Через 2-3 год. після закінчення оперативного втручання хворим із стабільною гемодинамікою/компенсованою гіповолемією, виконавши аспіраційну пробу, вводять першу дозу 0,2 % ропівакаїну - 7 мл. Надалі слідкують за суб'єктивною оцінкою болю пацієнтом (оптимально - 3 і менше балів за візуально-аналоговою шкалою). Якщо через 1,5-2 год. больові відчуття починають посилюватися, місцевий анестетик вводять шприцом по 8 мл що 2 год., в іншому випадку - кожні 3 год. Лікування продовжують 3-4 дні. Після його закінчення катетер видаляють, при необхідності продовження знеболення використовують ненаркотичні аналгетики. Приклад 1. Хворий В., 1947 року народження, карта стаціонарного хворого № 4441, госпіталізований у перше хірургічне відділення обласного клінічного онкологічного диспансеру 16.05.2012 р. У хворого діагностовано часткову кишкову непрохідність на ґрунті злоякісного захворювання сигмовидної кишки. Після відповідної підготовки прооперований - виконана передня резекція сигмовидної кишки. Оперативне втручання проведено в умовах комбінованої спінально-епідуральної та загальної внутрішньовенної анестезії з міорелаксацією, інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень. В післяопераційному періоді знеболення забезпечувалося впродовж 3 днів шляхом переривистого введення шприцом через епідуральний катетер 0,2 % ропівакаїну по 7 мл кожні 3 год. Через 8 год. після закінчення втручання хворий зміг самостійно, без сторонньої допомоги, пересуватися в межах палати, біль в післяопераційній рані розцінював як легкий. Таким чином, в даному випадку вдалося за допомогою ізольованої епідуральної аналгезії у вигляді повторних болюсних ін'єкцій місцевого анестетика добитися адекватного знеболення і швидко активізувати пацієнта. Приклад 2. Хворий С., 1944 року народження, карта стаціонарного хворого № 1035712, госпіталізований у відділення гастрохірургії обласної клінічної лікарні 3.04.2012 р. У хворого діагностовано новоутворення головки підшлункової залози, механічну жовтяницю. Хворий прооперований - виконано панкреатодуоденальну резекцію. В післяопераційному періоді знеболення забезпечувалося епідуральним введенням 0,2 % ропівакаїну через катетер, встановлений перед операцією на грудному рівні (Th7-Th8). Препарат вводився спершу по 8 мл кожні 2 год. впродовж 2 днів, надалі кожні 3 год. впродовж ще 2 днів. Суб'єктивно пацієнт оцінював больові відчуття в післяопераційному періоді за візуально-аналоговою шкалою на рівні 3 балів. Через 18 год. після втручання хворий зміг ходити біля свого ліжка, активно займатися дихальною гімнастикою. Отже і в цьому випадку вдалося забезпечити ефективну безпечну аналгезію способом дозування місцевого анестетика, що пропонується, уникнувши застосування наркотичних анальгетиків, незважаючи на значну травматичність перенесеної операції. Таким чином, застосування запропонованого способу дозування ропівакаїну для тривалої післяопераційної епідуральної аналгезії в онкохірургії травного тракту у хворих похилого віку є ефективним методом знеболення, безпечним на поперековому і грудному рівні, менш затратним та доступнішим для широкого застосування в порівнянні з аналогом. Спосіб дозволяє відмовитися від додаткового застосування наркотичних аналгетиків, сприяє ранній активізації хворих, а значить зменшенню частоти післяопераційних ускладнень та пов'язаної з нею летальності. Джерела інформації: 1. Овечкин А.М. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор? / А.М Овечкин, А.В. Гнездилов // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 3. - С. 13-17. 2 UA 78743 U 5 2. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis / В.М. Block, S.S. Liu, A.J. Rowlingson [et al.] // JAMA. - 2003. - Vol. 290, N. 18. - P. 2455-2463. 3. Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl / M. Berti, G. Fanelli, A. Casati [et al.] // Canadian Journal of Anesthesia. - 2000. - Vol. 47, N. 1. - P. 27-32. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 Спосіб дозування місцевого анестетика - 0,2 % ропівакаїну, що включає введення в епідуральний катетер для тривалого післяопераційного знеболення в онкохірургії травного тракту у хворих похилого віку, який відрізняється тим, що місцевий анестетик вводять шприцом фракційно по 7-8 мл через 2-3 год. впродовж 3-4 днів. Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3