Пристрій для черезкісткового компресійного остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки

1. Пристрій для черезкісткового компресійного остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки, що містить зовнішню опорну пластину з елементами фіксації, фіксуючий стержень із виштовхувачемвтягувачем та плоскою занурюваною у кістку частиною, на кінці якої можуть виходити за межі боко C2 2 (19) 1 3 спиці. Пристрій обладнаний знімним кондуктором для проведення скріплювальної спиці. При використанні наданого пристрою завдяки плоскій формі ФС усувається ротаційна нестабільність відламків, також за рахунок малому об'єму зануреної у кістку частини ФС досягається найменша травматичність остеосинтезу. Використання ж скріплювальної спиці для закріплення ФС в ГСК забезпечує найменше руйнування її кісткової речовини при достатній надійності закріплення. При цьому зовнішня частина пристрою забезпечує можливість постійного контрольованого підтримування компресійних зусиль в переломі за рахунок відтягування ФС за різьбовий хвостовик за допомогою гайок, закріплених на зовнішній опорній пластині, Суттєвим недоліком наданого пристрою є властивий йому ризик пошкодження стегнового судинно-нервового пучка, зумовлений необхідністю проведення скріплювальної спиці в головку стегнової кістки через зону його розташування в пахвовій ділянці/ та подальшого довгострокового перебування загнутого кінця спиці під шкірою в цій ділянці, в неопосередкованій близькості від стегнової артерії. Причому уникнути цього ризику при використанні наданого пристрою неможливо, так як без проведення скріплювальної спиці не вдасться створити компресію в переломі, а іншого шляху для її проведення, крім запропонованого/ немає. Також відомим є фіксатор для остеосинтезу шийки стегнової кістки [Ru 2044522 С1], який за найбільшою кількістю суттєвих ознак співпадає з винаходом, що заявляється. Фіксатор містить корпус, шток з механізмом переміщення, шайбу, спіральну пружину і дугоподібні зачепи із закругленими кінцями. Шток з механізмом переміщення співвісно встановлений в корпусі і виконаний з осьовим каналом під спицю. Зачепи шарнірно встановлені на кінці штока по обидві сторони від його осі. Корпус виконаний із кінцем конічної форми, діаметрально розташованими отворами та уклінними напрямними під зачепи і шпонкою. Шайба встановлена на корпусі. Пружина також встановлена на корпусі з можливістю контакту із шайбою. Фіксатор із забраними всередину зачепами заводиться в завчасно підготовлений отвір в кістці. Обертання регулювального гвинта призводить до переміщення штока разом із зачепами, які, зустрічаючи опір з боку уклінних напрямних, розводяться, повертаючись на шарнірах. Використовуються зачепи з малим радіусом згину. Це дозволяє використовувати в якості опори найбільш щільну ділянку кістки. Пружина виконана із матеріалу, що має теплову пам'ять форми. На корпус фіксатора вона встановлюється у стисненому (неробочому) стані. Після того, як фіксатор встановлений, пружина під дією температури тіла пацієнта починає розтискуватись, прагнучи прийняти надану їй робочу форму. Використання компенсаційної пружини із тепловою пам'яттю форми повинно забезпечити постійну компресію між відламками кістки із заданим зусиллям. Суттєвим недоліком відомого фіксатора є технічна складність конструкції механізму висування 80152 4 зачепів за межі його корпуса, що зумовлено використанням майже ювелірних шарнірних вузлів, які зазнають значного навантаження під час процесу висування зачепів, а це зумовлює підвищену ступінь ризику їх поломки, або виникнення несправності. Особливо небезпечним для цілісності шарнірів є поперечне їх навантаження внаслідок дії ротаційних зусиль між відламками, що призводить до виникнення ризику зламу осей шарнірів. Також значним недоліком є надмірна складність конструкції, зумовлена необхідністю наявності в її перетині щонайменше п'яти товщин, а саме - шпонки, зачепа, шарнірно укріпленого на штоці, штока з осьовим каналом під напрямну спицю, другого зачепа, шарнірно укріпленого на протилежному боці штока, другої шпонки. Суттєвим недоліком є також невисока здатність відомого фіксатора в усуненні ротаційної нестабільності відламків, що зумовлено його круглою формою а також малим радіусом згину зачепів і, відповідно, малою відстанню виходу їх за межі корпусу фіксатора. До того ж, слід враховувати, що як тільки після висування зачепів виникає навіть незначне ротаційне зусилля між відламками, одразу ж з'являється і починає зростати сила, скерована на виламування осей шарнірів, навколо яких повертаються зачепи, так як єдиним опором, теоретично здатним здійснювати протидію ротаційним зусиллям при використанні цього фіксатора, є сумнівна міцність цих тоненьких осей. Також цей фіксатор зазнає значного ускладнення за рахунок використання компенсаційної пружини, виготовленої із металу з тепловою пам'яттю форми. Робота із таким матеріалом потребує надзвичайної швидкості, так як необхідно встигнути завершити її до нагрівання виробу із нього. Це, окрім технологічних, додає також технічних складнощів під час операції при спробі встановити і зафіксувати пружину в стиснутому стані, тобто, значно охолодженою, так як після заведення фіксатора у зборі в завчасно підготовлений отвір в кістці, під дією температури тіла пацієнта вона починає одразу швидко розтискуватись, намагаючись прийняти задану робочу форму. При цьому розведення зачепів ще не відбулося, так як це здійснюється за рахунок обертання регулювального гвинта, і потребує визначеного часу. До того ж, згідно з авторським описом, після вкладання корпуса в підготовлений кістковий отвір, ще перед розведенням зачепів, може виникнути необхідність довертання його до співпадання штифта з отвором на роздільній головці, на що також витрачається час. Тобто, стає зрозумілим, що розтискування пружини здійсниться раніше, ніж буде досягнено розведення зачепів. Це означає, що створення і підтримування необхідного рівня постійної компресії у такий спосіб практично неможливе. Також сумнівним є ствердження відносно того, що найбільш надійне місце для встановлення зачепів при лікуванні переломів кістки з ослабленою структурою зберігається переважно в зоні переходу циліндричної шийки в сферичну голівку. На цьому ствердженні базується обґрунтування конструктивних особливостей цього фіксатора, а саме 5 - малий радіус згину зачепів та вихід їх на невелику відстань за межі корпусу. При цьому на основі вищезгаданого ствердження зачепи розташовані майже впритул до зони, саме через яку переважно і проходить площина зламу при медіальних ПШСК. Тобто, пропонується здійснювати тривале довгострокове фіксування кісткового відламку (ГСК), намагаючись захопити і утримувати його в неопосередкованій близькості від площини зламу, майже в самій цій площині. Це вступає в протиріччя з принципами біомеханіки, в той час як згідно з ними означає, що надійної фіксації головки можна досягти, захоплюючи її кісткову речовину зачепами якомога далі від місця перелому, тобто, значно глибше, майже впритул до субхондрального шару медіальної частини головки. При цьому міцність фіксації зростає при збільшенні виходу зачепів за межі корпусу фіксатора, а не навпаки. В основу винаходу поставлена задача шляхом поєднання корисних та усунення небажаних властивостей відомих технічних рішень та за рахунок введення нових конструктивних елементів уникнути надмірної технічної складності конструкції і пов'язаного з цим високого ризику поломки, та досягти низької травматичності остеосинтезу, надійної фіксації відламків з усуненням ротаційної нестабільності, можливості створення і постійного підтримування необхідного рівня компресії в зоні перелому, з наступним легким видаленням ФС без додаткового травмування тканин, усунення ризику пошкодження стегнового судинно-нервового пучка під час та після оперативного втручання. Поставлена задача вирішується тим, що ФС із плоскою занурюваною у кістку частиною містить напрямні для пружних стержнів (спиць) у вигляді максимально рознесених по ширині поздовжних наскрізних каналів, яким на кінці ФС надано радіальну форму, так що при поступальному переміщенні по них пружні стержні відповідно плавно змінюють напрямок руху і свою форму, кінці їх при цьому виходять за межі ФС, створюючи дугоподібні зачепи, які при зворотньому переміщенні втягуються у своє вихідне положення. Для переміщення пружних стержнів ФС обладнується виштовхувачем-втягувачем у вигляді плунжера, розміщеного в неза-нурюваній у кістку циліндричній частині ФС, та нажимно-втягувальної гайки, розміщеної на циліндричній частині ФС, співвісно з ним. Плунжер оснащений різьбовим хвостовиком для здійснення та підтримання компресії в зоні перелому, який поєднується із зовнішньою опорною пластиною, що кріпиться до кістки з допомогою різьбових стержнів. Суттєві ознаки винаходу: а) загальні: - зовнішня опорна пластина з елементами фіксації; - ФС, що має плоску занурювану у кістку частину, на кінці якої можуть виходити за межі бокових сторін і заходити у своє вихідне положення зачепи; - виштовхувач-втягувач з різьбовим хвостовиком для кріплення на зовнішній опорній пластині і створення постійних компресійних зусиль; б) відмітні: 80152 6 - напрямні для пружних стержнів на поверхнях плоскої частини ФС, у вигляді максимально рознесених по ширині поздовжних наскрізних каналів, яким на кінці ФС надано радіальну форму; - пружні стержні (спиці), кінці яких при переміщенні останніх уздовж напрямних здатні виходити за межі бокових сторін ФС, утворюючи при цьому зачепи, і повертатись на своє вихідне місце. Безумовною перевагою пристрою, що заявляється, є відсутність додаткових з'єднань та механічних передач на зразок шарнірних при здійсненні висування зачепів за межі ФС та втягування їх у їхнє вихідне положення. Натомість запропонована цілковита структурна безперервність пружних стержнів, що, пересуваючись внаслідок неопосередкованої штовхаючої дії плунжера уздовж напрямних, яким на кінці ФС надано радіальну форму, відповідно плавно змінюють напрямок руху і свою форму, кінці їх при цьому виходять за межі ФС і створюють дугоподібні зачепи. Використовуваний в заявленому пристрої вихід за межі ФС пружних стержнів, утворюючих при цьому зачепи, що створюють опір витяганню ФС і таким чином міцно закріплюють його в кістковій речовині ГСК з метою здійснення компресії, є атравматичним і надійним. Пристрій, що заявляється, поєднує переваги занурювальних фіксаторів і пристроїв зовнішньої фіксації і, водночас, позбавлений їх недоліків. Завдяки плоскій формі занурюваної частини ФС усувається ротаційна і зсувна нестабільність відламків, також завдяки такій формі за рахунок малого об'єму занурюваної частини ФС досягається найменша травматичність остеосинтезу, зачепи, що завдяки виштовхувачу-втягувачу виходять за межі ФС, атравматично і надійно закріплюють його в голівці стегнової кістки, створюючи можливість компресійних зусиль в переломі, а зовнішня частина пристрою забезпечує можливість постійного їх підтримування. При цьому здатність зачепів під дією виштовхувача-втягувача втягуватися у своє вихідне положення забезпечує можливість легкого видалення ФС без додаткового травмування. Технічний результат використання винаходу виражається в: - досягненні надійної атравматичної фіксації відламків з усуненням ротаційної нестабільності та можливістю створення і постійного контрольованого підтримування компресії між ними; - уникненні надмірної технічної складності конструкції і пов'язаного з цим високого ризику її поломки; - наступному легкому видаленні ФС без додаткового травмування; - усуванні ризику пошкодження судиннонервового пучка під час та після оперативного втручання. Все це сприяє покращенню результатів оперативного лікування. Винахід пояснюється наступними кресленнями, де на Фіг.1 зображений пристрій для черезкісткового компресійного остеосинтезу ПШСК у робочому положенні під час використання на проксимальному відділі стегнової кістки; 7 на Фіг.2 - ФС в стані передопераційної готовності (з зачепами у вихідному положенні і з тимчасово надітим на різьбовий хвостовик плунжера захисним ковпачком-ударником); на Фіг.3 - ФС з висунутими за його межі зачепами, без захисного ковпачка-ударника; на Фіг.4 - розріз ФС за Б-Б (Фіг.3); на Фіг.5 - розріз ФС за А-А (Фіг.3); на Фіг.6 - підготовчий стержень, на Фіг.7 - підготовчий стержень, вид з торця. Пристрій для черезкісткового компресійного остеосинтезу ПШСК складається із зовнішньої пластини 1 з різьбовими стержнями 2 та елементами фіксації 3, і фіксуючого стержня (ФС) 4, який містить в собі плоску (занурювану) частину 5 і циліндричну частину 6, нажимно-втягувальну гайку 7, плунжер 8 з різьбовим хвостовиком 9, пружні стержні 10, шайбу 11, стопорне кільце 12, захисний ковпачок-ударник 13. В плоскій частині 5 ФС 4 виконані два поздовжніх наскрізних канала 14, максимально рознесені по ширині (Фіг.2, Фіг.4). Обидва канали 14 на кінці ФС 4 виконані у формі дуги 15 ,при цьому їх вічка 16 відкриті на протилежних бокових поверхнях 17 (Фіг.5) плоскої частини 5 ФС 4. В каналах 14 розміщені пружні стержні 10, кінці 18 яких у вихідному положенні розташовані в межах плоскої частини 5 ФС 4 (при цьому останній може бути без перешкод заведений в кістку 19 і видалений із неї). При переміщенні пружних стержнів 10 вздовж каналів 14 у поступальному напрямку їх кінці 18 виходять за межі плоскої частини 5 ФС 4, утворюючи зачепи 20, які занурюються в кісткову речовину головки 21 стегнової кістки 19 і закріплюють в ній кінець ФС 4. На зовнішній поверхні циліндричної частини 6 ФС 4 виконана різьба 22 (Фіг.2), а всередині циліндрична частина 6 містить циліндричну порожнину 23 для розміщення і переміщення плунжера 8 із закріпленими на одному його кінці пружними стержнями 10, а другий його кінець є різьбовим хвостовиком 9. Накручування та вивертання нажимно-втягувальної гайки 7 на зовнішній поверхні циліндричної основи б ФС 4 призводить до поступального або зворотного руху плунжера 8 разом із закріпленими на ньому пружними стержнями 10. Різьбовий хвостовик 9 плунжера 8 необхідний для кріплення його до зовнішньої пластини 1 (Фіг.1). Стопорне кільце 12 на різьбовому хвостовику 9 плунжера 8 необхідне для фіксації плунжера 8 відносно нажимновтягувальної гайки 7 під час її вивертання, з метою переміщення його у зворотному напрямку. Пристрій обладнаний підготовчим стержнем 24 (Фіг.6, Фіг.7) з наскрізним поздовжнім отвором 25 для напрямної спиці (не показана), який за формою занурюваної частини 26 схожий на плоску занурювану частину 5 ФС 4, але відрізняється трохи меншими розмірами перетину. Пристрій для ЧКОС ПШСК використовують наступним чином. 80152 8 Після задовільного рентген контролю при репозиції перелому на ортопедичному столі Хоулі під загальним або регіональним знеболенням та латерального доступу 2-2,5см до підвертлюгової ділянки стегнової кістки 19 проводять крізь поздовжню вісь шийки 27 в головку 21 стегнової кістки напрямну спицю (шляхом проведення пробних спиць та рентген контролю), по якій в головку 21 забивають підготовчий стержень 24, нанизавши його отвором 25 на напрямну спицю. Цей стержень заводять так, щоб площина його ширини співпадала з фронтальною площиною тіла хворого і щоб його кінець просувався не ближче 1,0±0,5см від субхондрального шару 28 головки 21. Після задовільного рентген контролю на 2±0,5см вище напрямної спиці крізь відламки проводять додаткову спицю (не показана), підготовчий стержень 24 разом із напрямною спицею видаляють, а через сформований ним в кістці 19 канал в головку 21 забивають ФС 4, орієнтований так само відносно фронтальної площини тіла хворого (причому під час забивання на різьбовий хвостовик 9 плунжера 8 тимчасово накручують захисний ковпачокударник 13 впритул до шайби 11). Розмір плоскої (занурюваної) частини 5 ФС 4 (довжину) підбирають завчасно таким чином, щоб після його заведення його циліндрична частина 6 з надітою на неї нажимно-втягувальною гайкою 7, а також шайбою 11 і стопорним кільцем 12 розташувалися під шаром м'яких тканин в підвертлюговій ділянці впритул до кістки 19, а його кінець - на відстані 1-1,5 см від субхондрального шару 28 головки 21, при цьому різьбовий хвостовик 9 плунжера 8 виступає із рани назовні на 2,5-3,0см. Видаляють додаткову спицю. Закручують нажимно-втягувальну гайку 7 на циліндричній частині 6 ФС 4, при цьому плунжер 8 переміщується у поступальному напрямку, штовхаючи закріплені на ньому пружні стержні 10, що призводить до виходу їх кінців 18 у вигляді зачепів 20 на зануреному у головку 21 стегнової кістки 19 кінці ФС 4. Накладають шви на рану. Різьбовий хвостовик 9 плунжера 8 кріплять за допомогою гайок 29 до зовнішньої опорної пластини 1, яку установлюють на відстані 2-2,5см від поверхні шкіри 30. Це - зовнішня опора, яку фіксують до стегнової кістки 19 за допомогою двох різьбових стержнів 2, упертих у кістку 19 вище і нижче ФС 4. За допомогою гайок 29 різьбовий хвостовик 9 плунжера 8 разом з ФС 4 відтягують, при цьому створюється і може постійно контрольовано підтримуватися зусилля компресії між відламками. Остеосинтез наданим пристроєм є стабільнофункціональним, тому не потребує додаткової зовнішньої імобілізації, з вільним об'ємом активних рухів у кульшовому суглобі. На другий день після операції хворого піднімають з ліжка, навчають ходьбі на милицях, спочатку без навантаження хворої кінцівки, а через 3-4 тижні - з дозовано зростаючим навантаженням. 9 Комп’ютерна верстка Н. Лисенко 80152 Підписне 10 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601