Спосіб скринінгової діагностики ішемічної хвороби серця у пацієнтів з гострим психоемоційним навантаженням

Спосіб скринінгової діагностики ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів при гострому психоемоційному навантаженні, що включає попереднє тестування психоемоційного статусу організму шляхом короткострокового холтерівського моніторування з визначенням за нормальними кардіоінтервалами всього запису загального стандартного відхилення та середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень і наступну оцінку індивідуального психоемоційного статусу за шкалою індексу адаптації Авдоніної (ІАА), що обчислюють за формулою: SDNN - SDNN _ I IAA = 100 % SDNN , де SDNN, мс - загальне стандартне відхилення нормальних кардіоінтервалів усього запису, SDNN_I, мс - середнє значення 5-хвилинних стандартних відхилень нормальних кардіоінтервалів усього запису, який відрізняється тим, що ІХС діагностують при значенні ІАА, яке більше або дорівнює 25%, і одночасній наявності базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду - депресії сегменту ST, що вимірюють на відстані 60-80мс від точки j, тривалістю не менше 1 хвилини, глибиною не менше 1мм та з інтервалом між двома епізодами не менше 1 хвилини. UA (11) (21) a200602831 (22) 16.03.2006 (24) 11.08.2008 (46) 11.08.2008, Бюл.№ 15, 2008 р. (72) АВДОНІН А ОКСАН А ВАЛЕРІЇВН А, U A, АВДОНІНА ЛАРИСА ІВАНІВН А, U A (73) АВДОНІН А ОКСАН А ВАЛЕРІЇВНА, U A (56) Чухрієнко Н.Д., Авдоніна О.В. / Оцінка стану серцево-судинної та симпатико-адреналової систем при різних рівнях психоемоційної напруги за даними варіабельності серцевого ритму // Медичні перспективи. - 2005. - т. 10, № 2.-С.30-34 UA 13453 U, 17.04.2006 RU 2170543 С2, 20.07.2001 Stone Peter H. et al. / Relationship among mental stress-induced ischemia and ischemia during daily life and during exercise: the Psychophysiologic Investigations of Myocardial Ischemia (РІМІ) Study // JACC. - 1999. - Vol. 33, №6 - P.1474-84 Степаненко А.П. / Маркери ЕКГ психогенної ішемії міокарда // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -Київ, 2005.-Т. 14,№ 1. С.607-610 RU 2153843 С2, 10.11.2004 RU 2153843 С1, 10.08.2000 Тожиев М.С., Теребов В.В., и др. / Проведение суточного мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца при проведении массового автоматизированного кардиологического скрининга. C2 2 (19) 1 3 83675 ньої діагностики захворювання на ІХС на етапі, коли хворі ще не висувають скарг. Стан ССС є чуттєвим індикатором ΠΕΗ організму, у цілому. Проблема гострого ПЕН в кардіології є важливою і однією з найскладніших при дослідженні. З'являються все нові докази того, що гостре ΠΕΗ може впливати на природний хід розвитку ІХС. В теперішній час поширеність ІХС зросла, смертність збільшилась. В цілому, приріст смертності перевищує приріст захворюваності і поширеності, що свідчить про недостатнє та несвоєчасне виявлення ІХС. Епідеміологічні дослідження показують, що ΠΕΗ одночасно сприяє розвитку ІХС і підвищує ризик порушення серцевої діяльності, а також ймовірність серцевих приступів у сприйнятливих хворих з розвиненою хворобою. Викликана ΠΕΗ ішемія міокарда аналогічна ішемії при фізичному навантаженні, за винятком того, що стимулом розвитку є ΠΕΗ. Неспроможність загальноприйнятих методів діагностики захворювання на етапі, коли хворі ще не висувають скарг, вимагає застосування інформативних інвазивних методів. Але, вони є більш коштовними та довготривалими, що робить їх використання для скринінгу неможливим. Ця невизначеність зумовлює актуальність поглибленого вивчення психогенної ішемії міокарда з використанням результатів таких неінвазивних досліджень, як аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР), який є складовою частиною холтерівського моніторування ЕКГ, які можуть значно покращити діагностичні та прогностичні можливості в режимі реального часу, щодо ускладнень ІХС - інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті та ін. Часовим показником ВСР є ІАА, який характеризує адаптаційну здатність ССС та обчислюється за стандартними кардіологічними параметрами короткострокового холтерівського моніторування ЕКГ після комп'ютерної обробки тестового запису, що передбачає визначення за нормальними кардіоінтервалами всього запису загального стандартного відхилення і середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень. Порівняльні дослідження показників симпатико-адреналової системи, гемодинаміки, ВСР підтвердили прогностичну роль ІАА як найбільш інформативного індикатора ΠΕΗ в режимі реального часу, що сприяє своєчасному виявленню груп ризику [Чухрієнко Н.Д., Авдоніна О.В. Оцінка стану серцево-судинної та симпатикоадреналової систем при різних рівнях психоемоційної напруги за даними варіабельності серцевого ритму // Медичні перспективи. - 2005. - Τ. 10, №2. - С. 30-34]. Таким чином, актуальною є неінвазивна діагностика на ІХС у пацієнтів при гострому ПЕН на етапі, коли хворі ще не висувають скарг. Є відомим спосіб діагностики ІХС у пацієнтів при гострому ΠΕΗ, який базується на використанні критеріїв ЕКГ, визначенні катехоламінів, гемодинамічних показників, індексу подвійного добутку [Степаненко А.П. Маркери ЕКГ психогенної ішемії міокарда // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2005. - Т. 14,№1. С. 607-610]. 4 Недолік даного способу полягає в тому, що він не враховує рівень ΠΕΗ пацієнтів, який має важливий вплив на виникнення базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду. Як прототип обраний відомий спосіб оцінки рівня ΠΕΗ [Заявка №а2005 08402 на пат. України, МПК А61В5/02, А61Р23/02. Спосіб диференційованої терапевтичної корекції стресової адаптаційної реакції організму, що викликана психоемоційною напругою / Авдоніна О.В. (Україна). - Заявл. 29.08.05 – Прототип]. При даному способі використовується попереднє тестування психоемоційного статусу організму шля хом короткострокового холтеровського моніторування з визначенням за нормальними кардіоінтервалами всього запису загального стандартного відхилення та середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень і наступна оцінка індивідуального психоемоційного статусу за шкалою ІАА. Недоліком даного способу є те, що він не враховує рівень ІАА, при якому визначають базові ЕКГ-критерії ішемії міокарду. В основу винаходу поставлена задача співставлення рівня ІАА з базовими ЕКГ-критеріями ішемії міокарду, що виникають при гострому ΠΕΗ. Виконання поставленої задачі досягається тим, що ІХС діагностують при значенні ІАА, більшому або дорівняному 25%, і одночасній наявності базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду. Спосіб здійснюється таким чином. Проводять тестування психоемоційного статусу організму шляхом короткострокового кардіомоніторування, наприклад, за допомогою кардіомонітора «Кардіотехніка-4000-АД», з метою визначення об'єктивних показників вегетативної регуляції серця, зокрема, загального стандартного відхилення SDNN і середнього значення 5хвилинних стандартних відхилень SDNN_I нормальних кардіоінтервалів усього запису, - показники визначаються автоматично в результаті комп'ютерної обробки запису. Значення SDNN і SDNN_I практично не залежать від часу реєстрації [Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. - Μ., 1998. -200с.]. Тому час моніторування вибирається довільно, звичайно 15-30хв, - він має бути лише достатнім для забезпечення можливості автоматичного обчислення середнього значення 5-хвилинних стандартних відхилень. Після завершення моніторування і комп'ютерної обробки запису визначають об'єктивні показники SDNN і SDNN_I вегетативної регуляції й оцінюють індивідуальний психоемоційний статус за значенням індексу ІАА, що обчислюють по формулі (див. прототип): SDNN - SDNN _ I (1) IAA = 100% . SDNN При цьому ІХС діагностують при значенні ІАА, більшому або дорівняному 25%, і одночасній наявності базових ЕКГ-критеріїв ішемії міокарду. Обґрунтування міститься нижче. Порівняльний аналіз ЕКГ-змін при проведенні холтеровського моніторування пацієнтів в стані гострого ΠΕΗ зі станом спокою виявив (Фіг.1) у 35,2% стрес-індуковану ішемію міокарда (депресія сегменту ST, обмірювана на відстані 60-80мс від 5 83675 крапки j, тривалістю не менш 1 хвилини, глибиною не менш 1мм та з інтервалом між двома епізодами не менш 1 хвилини). Використана методика визначення груп ризику за даними ВСР на підставі кластерного аналізу з використанням шкалування дозволила оцінити стан ССС не тільки в спокої, а й при ΠΕΗ, що є важливим при проведенні функціональних навантажувальних проб в практиці кардіологічних досліджень. Проведені порівняльні дослідження підтвердили прогностичну роль розробленого варіаційного індексу адаптації (ІАА) як найбільш інформативного індикатора ПЕН в режимі реального часу, що сприяло своєчасній стратифікації груп ризику. Аналіз отриманих змін ІАА показав, що в 23% пацієнтів (група 1, ІАА - до 25%) реакції ССС укладаються в межі фізіологічної норми. З 77% пацієн 6 тів у стані вираженої ΠΕΗ перебували 62% (група 2), а перенапруги - 15% (гр упа 3) (Фіг.2). Аналіз частоти зустрічаємості факторів ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з різним ступенем ΠΕΗ показав, що серед обстежених осіб надлишкова вага у пацієнтів 3 гр упи зустрічалася на 22,7% більше, ніж в 1-й групі та на 20% частіше, ніж в 2-й групі. Артеріальна гіпертензія у пацієнтів 3 гр упи зареєстрована в 2,3 рази частіше, ніж у пацієнтів 2 групи. Паління у пацієтнів З групи зустрічалося в 1,7 разів більше, ніж у 2 групи та в 7,4 рази більше, ніж у пацієнтів 1 групи. Частота зустрічаємості гіподинамії у пацієнтів 1 та 2 груп вірогідно не відрізнялась та була значно меншою, ніж в 3 групі. Фактор спадковості, навпаки, не відрізнявся у пацієнтів 2 та 3 групи і був майже в 9 разів вищим, ніж у пацієнтів 1 групи (табл. 1). Таблиця 1 Частота зустрічаємості факторів ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з різним ступенем психоемоційної напруги, %. Ознака Надлишкова вага, % Артеріальна гіпертензія, > 140/90 мм рт.ст. Паління Гіподинамія Спадковість 1 група (n=20) 5,2* 0 6,1* 5,0 5,3* Групи обстежених осіб 2 група (n=57) 3 група (n=14) 25,2 27,9* 31,9* 73,1* 27,2* 45,0* 7,3* 28,8* 45,2 47,9* * - вірогідність розходжень, р0,05) зі станом спокою та показниками контрольної групи. Збільшення дуже низькочастотних компонентів ВСР свідчить про внутрішньосистемну дезінтеграцію та може при звести до розвитку неадекватної реакції ССС при значних ΠΕΗ. У пацієнтів, що мають ІАА більш ніж 25%, були визначені стресові гормони - адреналін та норадреналін - в плазмі крові (табл. 2). Так, у гр упі пацієнтів із вираженою ΠΕΗ (ІАА 25-45%) адреналін у плазмі крові збільшився у 3 рази, норадреналін - у 3,6 разів (р