Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця у хворих, що перенесли ішемічний інсульт

Корисна модель стосується медицини, а саме, кардіології та неврології, і може бути використаною для оптимізації верифікації ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих, що перенесли ішемічний інсульт. Існує багато способів діагностики ішемічної хвороби серця: коронарна ангіографія, стрес - елекрокардіографія (ЕКГ) та стрес - ехокардіографія, міокардіальна сцинтіграфія, комп'ютерна та магніто-резонансна томографія, холтерівське моніторування ЕКГ. Згідно існуючих рекомендацій, діагностичний алгоритм верифікації ІХС необхідно розпочинати з проби з фізичним навантаженням (велоергометрія чи тредміл-тест) під контролем ЕКГ, адже специфічність та чутливість цього методу в середньому складає 81 % та 77 % відповідно. Відомо, що ІХС та ішемічний інсульт мають багато спільних патогенетичних факторів розвитку, перш за все, атеросклеротичне ураження судин, тому хворі з ішемічним інсультом досить часто страждають на різні форми ІХС. Наявність неврологічного дефіциту (парезів, паралічів кінцівок), вестибулярних розладів у хворих, що перенесли ішемічний інсульт, унеможливлюють у більшості випадків адекватне проведення проби з дозованим фізичним навантаженням для верифікації ІХС, що зумовлює необхідність пошуку та розробки нових способів діагностики ІХС у хворих, що перенесли ішемічний інсульт. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб, який полягає у проведенні хворим, що перенесли ішемічний інсульт, навантажувального стрес-електрокардіографічного тесту із діагностичною цінністю 29% [Macko R.F., Katzel L.I., Yataco A. et al. Low-velocity graded treadmill stress testing in hemiparetic stroke patients // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 988-992.]. Пацієнтам було запропоновано динамічне навантаження по тредмілу протягом двох хвилин зі швидкістю ³0,5км/год з % кутом підйому доріжки; протягом наступних 2х хвилин кут підйому збільшували на 4%, та ще через 2 хвилини кут підйому доріжки збільшували на 2%. Критерієм міокардіальної ішемії вважали появу на ЕКГ депресії сегменту ST³1мм. Спільними суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, що заявляється, є такі: - Проведення стрес-електрокардіографічного тесту. Цей спосіб є недостатньо ефективним, тому що він застосовувався лише у хворих із парезами кінцівок, а неврологічні розлади після інсульту є дуже різноманітними - паралічі, вестибулярні та когнітивні порушення. До того ж, кількість хворих у цьому спостереженні була, вочевидь, недостатньою (n=24) для адекватного статистичного аналізу поширеності ІХС у даної категорії пацієнтів. Встановлення діагнозу ІХС у 29 % хворих є досить вірогідним результатом, але за даними різних візуалізаційних досліджень частота коронарних атеросклеротичних уражень складає 40-72 %. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу діагностики ішемічної хвороби серця у хворих, що перенесли ішемічний інсульт, шляхом проведення фармакологічного стрес-електрокардіографічного тесту (ЕКГ) з дипірідамолом, що підвищить ефективність діагностики ІХС у цієї категорії пацієнтів. Поставлена задача вирішується тим, що в способі діагностики ішемічної хвороби серця у хворих, що перенесли ішемічний інсульт, який включає визначення проведення стрес-елекрокардіографічного тесту, новим є те, що ішемію міокардf потенціюють за допомогою фармакологічного засобу, а саме, дипіридамолу. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у такому. Проведення фармакологічного стрес-електрокардіографічного тесту з дипірідамолом є вірогідно більш чутливим, ніж навантажувальні тести в діагностиці ІХС у хворих, що перенесли ішемічний інсульт, адже ці пацієнти, зважаючи на наявність у них рухових та вестибулярних порушень, не в змозі виконати умови протоколу проби з фізичним навантаженням. Запропонований фармакологічний стрес-тест проводиться у стані спокою та дозволяє повністю уникнути фізичного навантаження та пов'язаних з ним швидкою втомлюваністю паретичних кінцівок та задишкою у післяінсультних пацієнтів. Застосування дипірідамолу є безпечним для хворих з цереброваскулярною патологією, в той час як використання інших фармакологічних агентів (ергометрін, аденозин, добутамін тощо) можуть викликати ряд небажаних побічних ефектів таких як значне підвищення артеріального та внутрішньочерепного тиску. Внутрішньовенне введення розчину еуфіліну наприкінці проби нівелює вазодилатацію та пов'язані з нею побічні ефекти (головний біль, тахікардію, почервоніння обличчя), які викликані дипирідамолом. Таким чином, сукупність вищезазначених позитивних ознак дозволить оптимізувати діагностичний алгоритм ішемічної хвороби серця у хворих, що перенесли ішемічний інсульт. Спосіб здійснюють таким чином. Хворому внутрішньовенно вводять 0,5% розчин дипіридамолу з розрахунку 0,75мг на 1кг маси тіла. Розрахункову дозу препарату набирають у 20-мілілітровий шприц та додають 0,9% розчин натрію хлориду до об'єму 20мл. Приготовлений розчин вводять внутрішньовенне протягом 5 хвилин (4мл на хвилину). Введення дипіридамолу зупиняють на будь-якому етапі дослідження, якщо виникають ознаки ішемії на ЕКГ, напад стенокардії, значні порушення ритму та провідності серця, а також побічні реакції (сильний головний біль, нудота, різка слабкість). Позитивним результатом проби слід вважати горизонтальну чи косонисходящу депресію сегменту ST³1мм, або косовосходящу депресію на 2мм і більше від ізоелектричної лінії. Наприкінці проби або при виникненні ішемічних змін на ЕКГ, які викликані дипіридамолом, пацієнту вводять внутрішньовенно 10мл 2,4% розчину еуфіліну протягом 2 хвилин. Зазвичай зміни на ЕКГ повністю зникають в межах 5-10 хвилин. Еуфілін є антагоністом аденозину та блокує рецептори, через які здійснюється артеріодилятуючий ефект дипіридамолу. Приклад. Обстежено 80 хворих, що перенесли мозковий ішемічний інсульт давністю більше 1 року. У всіх пацієнтів раніше був також встановлений діагноз «ішемічна хвороба серця». Для підтвердження наявності міокардіальної ішемії усім хворим були проведені стрес-тести; в групі №1 40 хворих було обстежено методом з фізичним навантаженням (тредміл, протокол за R.Bruce), в групі № 2 40 хворим була проведена фармакологічна проба з дипірідамолом за вищезгаданою методикою. Усі обстежені хворі були співставленні за віком, статтю та давністю захворювання. В результаті проведення навантажувальних та фармакологічних стрес-тестів було виявлено наступні результати. В групі №1 ішемічні зміни на ЕКГ та (або) напади стенокардії були виявлені у 11 хворих (27,5%). Більшість пацієнтів (55%) були не в змозі виконати стандартну процедуру протоколу, зважаючи на наявність вестибулярних (30%), рухових (45%) або мнестичних (15%) порушень, тому процедуру навантажувальної проби було припинено достроково. В групі №2 процедуру протоколу фармакологічного стрес-тесту пройшли усі хворі. Значущу депресію сегменту ST було зареєстровано у 26 пацієнтів (65%), у 2 хворих протягом проби було виявлено минущу блокаду передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, що також було розцінено як ішемічні зміни міокарду. В цілому проба задовільно переносилась хворими. Серед побічних ефектів найчастішими були скарги на головний біль (62,5%), серцебиття (42,5%), відчуття жару (40%). Після введення розчину еуфіліну усі небажані явища повністю зникали. Хворий Н., 65 років, що знаходився на стаціонарному лікуванні в неврологічному відділенні МСЧ «Радіоприлад» м. Запоріжжя, скаржився на періодичний біль в ділянці серця, що виникала під час руху та вночі, та зникала у стані спокою. Два роки тому (2005 рік) переніс ішемічний мозковий інсульт в басейні лівої внутрішньої сонної артерії, після чого мав стійкий неврологічний дефіцит у вигляді парезу правої нижньої кінцівки. На ЕКГ у стані спокою не було зареєстровано жодних патологічних змін. Для верифікації ішемічної хвороби серця пацієнту був призначений стрес-електрокардіографічний тест. Зважаючи на наявність парезу кінцівки проведення навантажувальної проби на тредмілі було неможливим, тому проводився фармакологічний стрес-ЕКГ тест з дипіридамолом за вищезгаданою методикою. Розрахункова доза дипіридамолу склала 60мг. На третій хвилині введення розчину дипіридамолу на ЕКГ з'явились ознаки ішемії міокарду у вигляді депресії сегменту ST³1мм. Введення препарату було припинено, після чого внутрішньовенно був введений 2,4% розчин еуфіліну. Через 5 хвилин ознаки ішемії міокарду повністю зникли. Протягом проби пацієнт скаржився на головний біль, який нівелювався через 10 хвилин після проведення проби. Артеріальний тиск до проби склав 145/90мм рт.ст., під час проби - 130/85мм рт.ст., через 15 хвилин після проби - 135/85мм рт.ст. Тест було розцінено як позитивний, діагноз «ішемічна хвороба серця» підтверджено. Таким чином, чутливість проби з фізичним навантаженням у хворих, що перенесли ішемічний інсульт, склала 27,5%, а чутливість фармакологічної проби з дипіридамолом - 70%, що є вірогідно (р