Спосіб хірургічного лікування гемангіоми сітківки при хворобі гіппель-ліндау з використанням високочастотного електрозварювання біологічних тканин

Реферат: Спосіб хірургічного лікування гемангіоми сітківки при синдромі Гіппель-Ліндау, з використанням високочастотного електрозварювання біологічних тканин, що полягає в вітректомії, введенні в вітреальну порожнину перфтордекаліну, ретінотомії, видаленні гемангіоми, лазерній коагуляції по краю ретінотомії, заміщенні перфтордекаліну стерильним повітрям, тампонаді вітреальної порожнини 20 % концентрацією перфторпропану, причому при видаленні гемангіоми (ангіоматозних вузлів) електрозварювання живлячих її судин здійснюють навколо неї, в 2 ряди без проміжку між ними монополярним ендовітреальним зондом (напруга 22-30 В, сила струму до 0,3 А, частота - 66 кГц, експозиція - до 1,0 сек). UA 97579 U (12) UA 97579 U UA 97579 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Корисна модель належить до медицини, конкретно до офтальмології, і може бути використана для хірургічного лікування гемангіоми сітківки у хворих з синдромом ГіппельЛіндау. Синдром (хвороба) Гіппель-Ліндау рідкісне успадковане за аутосомно-домінантним типом захворювання, що зустрічається у 1 з 36000 новонароджених на рік [Калинина Л.В. Наследственные болезни метаболизма и факоматозы. - Медицина, 1981. - С. 112-131. Офтальмол. журн. - 2009. - № 5. - С. 80-81]. Характеризується ураженням різних органів і систем, а саме утворенням судинних пухлин (гемангіом), кіст і злоякісних новоутворень, найчастіше в сітківці, мозочку, спинному мозку, нирках, наднирниках, підшлунковій залозі [Horton W.A. Von Hippel-Lindau disease: clinical and pathological manifestations in nine families with 50 affected members / W.A. Horton, V. Wong, R. Eldridge // Arch Intern Med. - 1976. - Vol. 136. №.7. - P. 769-777]. Лікування синдрому Гіппель-Ліндау симптоматичне і повинно проводитись на початкових стадіях процесу, з урахуванням локалізації ураження. При розмірі ангіоми до 3 мм без явищ ексудативного відшарування сітківки достатньо ефективними методами лікування є лазеркоагуляція, фотодинамічна терапія, кріопексія, інтравітреальне введення анти - VEGF препаратів [Терещенко А.В. Фотодинамическая терапия ангиоматоза сетчатки препаратами хлоринового ряда (пилотное исследование) / А.В. Терещенко, Ю.А. Белый и др. // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2007. - № 4. - С. 16-21], [Sigelman J. Retinal diseases. Pathogenesis, laser therapy and surgery. Boston, Little, Brown and Company. - 1984. - P. 316]. При розмірі ангіоми більш 3 мм можливе застосування променевої терапії. Для сильно запущених стадіях захворювання, при розмірах пухлини 4 мм і більше, характерний розвиток ексудативного відшарування сітківки, як правило, з наявністю тракційного компонента за рахунок епіретинальної проліферації, що є показанням до вітреоретинальної хірургії. Прототипом запропонованого нами способу є вітректомія з використанням ендодіатермії для припинення кровотечі з пересічених живлячих пухлину судин [Gaudric A. Vitreoretinal Surgery for Severe Retinal Capillary Hemangiomas in Von Hippel-Linday Disease / A. Gaudric, V. Krivosic, G. Duguid [et al] // Ophtalmology. - 2011. - Vol. 118. - P. 142-149]. Основним недоліком даного методу є високий ризик кровотечі з пересічених живлячих пухлину судин, що призводить до негативних анатомо-функціональних результатів лікування. У наших попередніх експериментальних дослідженнях були вивчені можливість і переваги використання високочастотного електрозварювання біологічних тканин (ВЕБТ) для гемостазу в ході вітреоретинальних втручань, розроблено оригінальний інструментарій та встановлено оптимальні параметри високочастотного електричного струму [Пасечникова Н.В. Высокочастотная электросварка тканей заднего отдела глазного яблока (модифицированный генератор ЕК-300М1) с применением оригинального моно- и биполярного инструментария / Пасечникова Н.В., Уманец Н.Н., Артемов А.В. [и др.] Офтальмол. Журн. - 2012. - № 2. - С. 45-49]. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалення способу вітректомії з використанням ендодіатермії для припинення кровотечі з пересічених живлячих пухлину судин шляхом використання високочастотної електрозварки біологічних тканин, за рахунок чого в ході ендовітреального видалення гемангіоми (ангіоматозних вузлів) відбувається мінімізація високого ризику кровотечі з пересічених живлячих гемангіому судин (інтраопераційних геморагічних ускладнень), що дозволить здійснити видалення ангіоматозних вузлів великих розмірів (більше 1,5 діаметра ДЗН), ускладнених відшаруванням сітківки та епіретинальною проліферацією. Поставлена задача вирішується тим, що у способі хірургічного лікування гемангіоми сітківки при хворобі Гіппель-Ліндау з використанням високочастотного електрозварювання біологічних тканин, що полягає у вітректомії, введенні в вітреальну порожнину перфтордекаліну, ретінотомії, видаленні гемангіоми, лазерній коагуляції по краю ретінотомії, заміщенні перфтордекаліну стерильним повітрям, тампонаді вітреальної порожнини 20 % концентрацією перфторпропану, згідно з корисною моделлю, при видаленні гемангіоми (ангіоматозних вузлів) електрозварювання живлячих її судин здійснюють навколо неї, в 2 ряди без проміжку між ними монополярним ендовітреальним зондом (напруга 22-30 В, сила струму - до 0,3 А, частота - 66 кГц, експозиція - до 1,0 сек). 55 1 UA 97579 U Причинно-наслідкові зв'язки: Причина Наслідок здійснення високочастотного електрозварювання пересічених живлячих гемангіому судин монополярним ендовітреальним зондом (напруга мінімізує високий ризик кровотечі з живлячих 22-30 В, сила струму - до 0,3 А, частота - 66,0 гемангіому судин в ході вітректомії кГц, експозиція - до 1,0 сек) навколо неї, в 2 ряди без проміжку між ними 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Переваги розробленого способу лікування полягають в досягненні гемостазу під час ендорезекції ангіоматозних вузлів (більше 1,5 діаметра ДЗН) у пацієнтів з синдромом ГіппельЛіндау за допомогою використання високочастотного електрозварювання біологічних тканин. Таким чином, як видно з проведеного аналізу, кінцева мета корисної моделі забезпечується сукупністю суттєвих відмінних ознак. Опис пропонованого нами способу: - Після обробки операційного поля розчином антисептика і епібульбарної анестезії 0,5 % ром проксіметакаїну встановлюється блефаростат. - Провідникова анестезія виконувалася шляхом введення в субтеноновий простір через розріз кон'юнктиви в нижньо-внутрішньому квадранті в 8 мм від лімба 5,0 мл 2 % розчину лідокаїну. - Кон'юнктивотомія в зовнішньому і внутрішньому квадрантах. - В нижньо-зовнішньому квадранті в 4 мм від лімба виконується склеротомія з подальшим підшиванням іригаційної канюлі з обов'язковим контролем положення останньої в вітреальній порожнині. Тиск іригаційної рідини встановлюється на рівень 30 мм рт. ст. - На 10 і 2 год. в 4 мм від лімба виконуються склеротомії для інтравітреального введення інструментів. - Під контролем ширококутової системи ВІОМ виконується вітректомія центральних і периферичних відділів склоподібного тіла (частота різів 1500 в хвилину, аспірація 200 мм.рт.ст.) Калібром 20G. - Виконувалося електрозварювання живлячих гемангіому судин і сітківки навколо пухлини в 2 ряди без проміжку між ними. Параметри - напруга 22-30 В, сила струму - до 0,3 А, частота - 66 кГц, експозиція - до 1,0 сек. - Ретинотомія навколо новоутворення в умовах тампонади вітреальної порожнини перфтордекаліном з подальшим видаленням гемангіоми з вітреальної порожнини через склеротомію для подальшого гістологічного дослідження. - Заміщення перфтордекаліну стерильним повітрям. - Тампонада вітреальної порожнини 20 % перфторпропаном. - Вузлові шви на склеротомії і кон'юнктивотомії. - Субкон'юнктивальна ін'єкція 0,5 мл дексаметазону. - Бінокулярна пов'язка. Практична реалізація цього способу можлива в умовах операційної. Клінічні випробування проводилися у відділі вітреоретинальної та лазерної мікрохірургії та відділі офтальмоонкології ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України". Таким чином, на відміну від прототипу, вітректомія з застосуванням для гемостазу високочастотного електрозварювання біологічних тканин (параметри високочастотного електричного струму - напруга 22-30 В, сила струму - до 0,3 А, частота - 66,0 кГц, експозиція до 1,0 сек) при резекції гемангіоми є ефективним методом лікування хворих з синдромом Гіппель-Ліндау при розмірах вузлів більше 1,5 діаметра ДЗН, ускладнених відшаруванням сітківки та епіретинальною проліферацією. Це пояснюється облітерацією просвіту судин в місцях прикладання зварювального зонда за рахунок розвитку коагуляційного некрозу. Проведене лікування дозволило розширити показання до хірургічного лікування хворих з синдромом Гіппель-Ліндау. Всього під спостереженням перебувало 13 пацієнтів. Всім пацієнтам під час вітректомії виконувалася резекція ангіоматозних вузлів розміром більше 1,5 діаметра ДЗН з попередніми використанням високочастотного електрозварювання біологічних тканин для припинення кровообігу в живлячих гемангіому судинах. Необхідно відзначити відсутність кровотечі при видаленні ангіоматозних вузлів у всіх хворих. Хворі були виписані із стаціонару на 7 добу. Гострота зору у віддалені терміни становила: правильна світлопроекція - 1 хворий, від 0,01 до 0,3-4 хворих, більше 0,3-8 хворих. 2 UA 97579 U 5 10 15 20 25 30 Клінічний приклад. Пацієнт Б. 35-х років, 21.11.2012 госпіталізований у відділення вітреоретинальної та лазерної мікрохірургії ДУ "Інститут очних хвороб ім. В.П. Філатова НАМН України" з скаргами на різке зниження зору, протягом останніх 2 місяців. При надходженні гострота зору правого ока становила 1,0 н/к, лівого ока - 0,02 н/к. Внутрішньоочний тиск за Маклаковим правого ока 13,0 мм рт. ст., лівого ока 15,0 мм рт. ст. Об'єктивно: обидва ока спокійні, коньюнктивальна ін'єкція відсутня, рогівка прозора, зіниця кругла, рухлива, деструкція склоподібного тіла, на очному дні лівого ока зазначалося 3 ангіоматозних вузла, розміром від 1 до 3 діаметрів ДЗН, один вузол парамакулярно, інші на периферії сітківки, ускладнювалося захворювання макулярним набряком, ексудативно-тракційним відшаруванням сітківки, що і було показанням до проведення вітреоретинального втручання. Вітректомія виконувалася трипортовим доступом калібром 20 G. Методика операції: після обробки операційного поля розчином антисептика і епібульбарної анестезії 0,5 % розчином алкаїну виконувалася провідникова анестезія шляхом введення в субтеноновий простір 5,0 мл 2 % розчину лідокаїну. Стандартним 3-и портовим доступом виконувалася вітректомія центральних і периферичних відділів склоподібного тіла під контролем ширококутової системи ВІОМ (частота різів 1500-4000 в хвилину, аспірація 200 мм. рт. ст., Тиск іригаційної рідини - 30 мм. рт. ст). Відшарування задньої гиалоидной мембрани формували шляхом активної аспірації вітреотома над диском зорового нерва (ДЗН) з попередньою імпрегнацією структур склоподібного тіла кристалами тріамцинолону з подальшим видаленням на 360°. Потім для мобілізації сітківки в вітреальную порожнину вводили 4-5 мл перфтордекаліну. З метою гемостазу виконувалася ВЕБТ живлячих гемангіому судин і сітківки навколо пухлини з використанням модифікованого приладу ЕК-300М1 та оригінального інструментарію. Один електрод фіксувався до блефаростату, другий вводився ендовітреально. Параметри високочастотного електрозварювання - напруга 24-30 В, сила струму - до 0,3 А, частота - 66,0 кГц, експозиція - до 1,0 сек. Потім виконували ретинотомію навколо новоутворення з використанням вітреотома і вертикальних ендовітреальних ножиць. Тканина гемангіоми видалялась з вітреальної порожнини через склеротомію для подальшого гістологічного дослідження. У подальшому виконували заміщення перфтордекаліну на стерильне повітря, профілактичну периферичну лазерну коагуляцію в 3 ряди і тампонаду вітреальної порожнини газоповітряною сумішшю. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб хірургічного лікування гемангіоми сітківки при синдромі Гіппель-Ліндау, з використанням високочастотного електрозварювання біологічних тканин, що полягає в вітректомії, введенні в вітреальну порожнину перфтордекаліну, ретінотомії, видаленні гемангіоми, лазерній коагуляції по краю ретінотомії, заміщенні перфтордекаліну стерильним повітрям, тампонаді вітреальної порожнини 20 % концентрацією перфторпропану, який відрізняється тим, що при видаленні гемангіоми (ангіоматозних вузлів) електрозварювання живлячих її судин здійснюють навколо неї, в 2 ряди без проміжку між ними монополярним ендовітреальним зондом (напруга 22-30 В, сила струму - до 0,3 А, частота - 66 кГц, експозиція - до 1,0 сек). Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3