Спосіб лікування хворих з транссудативним відшаруванням пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули

Реферат: Спосіб лікування транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули, за яким хворому субтеноново вводять 0,5 мл (40 мг) тріамцинолону ацетоніду з повторним, при відсутності позитивної динаміки, введенням через 3 місяці, курсом від 1 до 5 введень. UA 97580 U (12) UA 97580 U UA 97580 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, конкретно до офтальмології, та може бути використана для лікування пацієнтів з транссудативним відшаруванням пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули. Актуальність. Транссудативне відшарування пігментного епітелію сітківки є одним із симптомів вікової макулярної дегенерації і виявляється приблизно в 10 % випадків у пацієнтів з ексудативною формою вікової дегенерації макули. Клінічну картину відшарування пігментного епітелію сітківки (ПЕС) було вперше описано в 1885 p. (Gass JDM. Drusen and disciform macular detachment and degeneration / JDM Gass // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1972. - Vol. 70. - P. 409-436), а в 1937 p. її виявили при гістологічному дослідженні (Verhoeff FH. Pathogenesis of disciform degeneration of the macula / FH Verhoeff, HP Grossman // Arch Ophthalmol. - 1937. - Vol.18. - P. 561-585). Пізніше за допомогою електронної мікроскопії було підтверджено, що відшарування ПЕС виникає між внутрішнім шаром мембрани Бруха та базальною мембраною пігментного епітелію. Її висота і протяжність коливаються від десятків мікрометрів до декількох міліметрів. Форма відшарування ПЕС може бути різноманітною: кругла, овальна, у вигляді підкови. При тривалому існуванні відшарування ПЕС (1-3 роки) показники гостроти зору можуть зберігатися високими. При природному перебігу відшарування EEC може спонтанно зникати, або збільшуватися, ускладнюватися відривом пігментного епітелію сітківки (10 % випадків) і формуванням субретинальної неоваскулярної мембрани (в 7 % випадків). Це основні фактори, які приводять до втрати центрального зору. Сьогодні при лікуванні транссудативного відшарування ПЕС широко використовується інтравітреальне введення ранібізумабу (Ritter M. Effect of intravitreal ranibizumab in avascular pigment epithelial detachment / M Ritter, M Bolz, S Sacu, etal. // Eye (Lond). - 2010. - Vol. 24. - P. 962-968). Ранібізумаб являє собою фрагмент моноклонального антитіла (rhufab), який зв'язує і блокує всі ізомери VEGF-A. Завдяки високоафінному зв'язуванні з фактором росту ендотелію судин, ранібізумаб ефективно пригнічує проліферацію ендотеліальних клітин і неоваскуляризацію сітківки, а також зменшує опосередковану VEGF проникність судин. Ефективність препарату доведена міжнародними багато центровими дослідженнями (MARINA, ANCHOR- більше 1100 пацієнтів). Ранібізумаб вводиться в дозі 0,5 мг (0,05 мл) в порожнину ока (в склоподібне тіло) щомісяця, протягом 3 послідовних місяців; після цього починається фаза підтримуючої терапії. В США рекомендується виконання щомісячних ін'єкцій препарату, проте у випадках, коли це не є можливим, допустимо подовження інтервалів між введеннями за результатами оцінки гостроти зору і оптичної когерентної томографії. В Україні та європейських країнах препарат застосовується в індивідуальному режимі: виконуються три щомісячні ін'єкції фази стабілізації, після чого лікування препаратом припиняють і виконують щомісячну оцінку гостроти зору. Враховуючи необхідність багаторазових повторних інтравітреальних ін'єкцій ранібізумабу, особливу увагу слід приділити оцінці його безпеки. Однак дана методика має недоліки: так при лікуванні транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули в 10 % спостерігається відрив пігментного листка через 1 місяць після ведення, що призводить до різкого зниження зору. При повторних ін'єкціях ризик розвитку відриву пігментного епітелію сітківки підвищується до 2-5 разів (Smith ВТ. Retinal pigment epithelial tearsin ranibizumab-treated eyes / ВТ Smith, CL Kraus, RS Apte // Retina. - 2009. - Vol. 29. - Issue 3. - P. 335-9). Також авторами було доведено, що при лікуванні транссудативного відшарування ПЕС ранібізумабом відмічається зменшення відшарування ПЕС в 56 % випадків. Однак ряд авторів показали, що у пацієнтів з ексудативною формою вікової дегенерації макули при комбінації лазерної коагуляції, фото динамічної терапії, інгібіторів факторів росту ендотелію судин з тріамцинолоном ацетонідом поліпшувалися результати лікування субретинальної неоваскулярної мембран і відшарування ПЕС (AgurtoRiveira R. Intravitreal triamcinolone with transpupillary therapy for subfoveal choroidal neovascularization in the age-related macular degeneration. A randomized controlled pilot study [ISRCTN74123635] / R. Agurto-Riveira, J. Diaz-Rubio, L. Torres-Bernal [et al] // BMC Ophthalmol. 2005. - P. 27). В основу корисної моделі поставлена задача розробки способу лікування хворих з транссудативним відшаруванням пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули шляхом введення тріамцинолону ацетоніду субтеноново, за рахунок чого відбувається руйнування гідрофобного бар'єру в мембрані Бруха та гальмування вивільнення інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, які пригнічують вивільнення еозинофілами медіаторів запалення, знижують експресію судинного ендотеліального фактора росту, що дозволить зменшити висоту та протяжність транссудативного відшарування ПЕС, виключити під час лікування відрив пігментного епітелію сітківки, досягти повного прилягання відшарованого пігментного епітелію 1 UA 97580 U 5 сітківки і тим самим підвищити ефективність лікування пацієнтів з транссудативним відшарування пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули. Поставлена задача вирішується тим, що у способі лікування хворих з транссудативним відшаруванням пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули, згідно з корисною моделлю, хворому вводять субтеноново 0,5 мл (40 мг) тріамцинолону ацетоніду, з повторним, при відсутності позитивної динаміки, введенням через 3 місяці, курсом від 1 до 5 введень. Основним показанням для проведення повторного введення препарату є відсутність позитивної динаміки по висоті та протяжності транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки. 10 Причинно-наслідкові зв'язки Введення 0,5 мл (40 тріамцинолону ацетоніда 15 20 25 30 35 40 1. За рахунок руйнування гідрофобного бар'єру в мембрані Бруха та гальмування вивільнення інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, які пригнічують вивільнення еозинофілами медіаторів запалення, зниження експресії судинного ендотеліального фактора росту використання тріамцинолону ацетоніду приводить до зменшення висоти та протяжності транссудативного відшарування ПЕС або повного прилягання мг) відшарування пігментного епітелію сітківки, а також відсутність під час лікування відриву пігментного епітелію сітківки. 2. Завдяки твердій кристалічній структурі і слабкій розчинності у воді подовжується дія препарату - його концентрація в середині ока зберігається від 2 до 5 місяців, що обумовлює зменшення кількості необхідних ін'єкцій (1 раз на 3 місяці). Технічним результатом запропонованого способу є повне прилягання відшарування пігментного епітелію сітківки або зменшення висоти та протяжності транссудативного відшарування ПЕС. Операційне поле обробляється за стандартною методикою 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину. В кон'юнктивальну порожнину закапується водний розчин йодобаку в співвідношенні 2:10. Після триразового закрапування 0,5 % розчину алкаїну на повіки накладається повікорозширювач. У нижньо-внутрішньому секторі ока проводиться кон'юнктивотомія. За допомогою спеціальної вигнутої тупої голки вводиться 0,5 мл (40 мг) відмитих кристалів тріамцинолону ацетоніду в субтеноновий простір. Знімається повікорозширювач. В кон'юнктивальну порожнину закладається 2 % стрептоцидова мазь. Монокулярная або бінокулярна стерильна пов'язка. Клінічні дослідження проведені в Державній установі "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України". Був проведений ретроспективний аналіз 20 пацієнтів (23 очей) з транссудативним відшаруванням пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули, яким була виконана субтенонова ін'єкція 0,5 мл (40 мг) препарату. У групі пацієнтів, яким виконано субтенонове введення тріамцинолону ацетоніду, до лікування гострота зору була 0,005-1,0. При проведенні ОКТ висота транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки була в діапазоні від 105 до 770 мкм, протяжність відшарування ПЕС - від 410 до 4545 мкм. Через 1 місяць після введення ТА гострота зору у пацієнтів склала 0,01-1,0. Висота транссудативного відшарування ПЕС була 100-620 мкм (р=0,03), протяжність - з 850-4660 мкм до 385-4110 мкм (р=0,01). У одного пацієнта (1 око) спостерігалося повне прилягання відшарування ПЕС. Через 3 місяці гострота зору була 0,01-1,0. Висота відшарування ПЕС становила 85-630 мкм (р=0,006), протяжність відшарування пігментного епітелію сітківки - 280-3445 мкм (р=0,005). На 6 місяці спостереження гострота зору склала 0,01-1,0. Висота транссудативного відшарування ПЕС була 85-615 мкм (р=0,04), протяжність відшарування пігментного епітелію сітківки була на рівні від 628 до 3160 мкм (Р=0,43). Через 9 місяців у групі пацієнтів, яким виконувалося введення ТА, гострота зору була 0,011,0. Висота транссудативного відшарування ПЕС склала від 85 до 620 мкм (р=0,006), і 2 UA 97580 U 5 10 15 20 протяжність - від 280 до 3225 мкм (р=0,005). В двох випадках відзначалося повне прилягання транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки. Через 12 місяців гострота зору - 0,01-1,0. Висота відшарування пігментного епітелію сітківки була 85-620 мкм (р=0,04), протяжність транссудативного відшарування ПЕС - 280-3225 мкм (р=0,005). Через 15 місяців гострота зору склала 0,01-1,0. Висота відшарування ПЕС була на рівні 75620 мкм (р=0,04), протяжність склала 260-3225 мкм (р=0,03). У одного пацієнта (1 око) спостерігалося повне прилягання відшарування пігментного епітелію сітківки. На 18 місяці гострота зору була 0,01-1,0. Висота відшарування ПЕС була від 75 до 600 мкм (р=0,002), і протяжність відшарування пігментного епітелію сітківки склала 260-3190 мкм (р=0,005). Через 24 місяці гострота зору була 0,01-1,0. Висота відшарування ПЕС склала від 70-580 мкм (р=0,01) і протяжність - від 260 до 3175 мкм (р=0,008). Відривів пігментного епітелію сітківки у жодного хворого відзначено не було. Кожному пацієнту виконано від 1 до 4 введень ТА. Показанням для проведення повторної ін'єкції була відсутність позитивної динаміки по структурних показниках через 3 місяці від попереднього введення препарату. Протягом 24 місяців спостереження з 23 випадків введення ТА - повне прилягання відшарування ПЕС було у 4 (17 %), а в 83 % випадках відмічалось зменшення розмірів транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 Спосіб лікування транссудативного відшарування пігментного епітелію сітківки при віковій дегенерації макули, за яким хворому субтеноново вводять 0,5 мл (40 мг) тріамцинолону ацетоніду з повторним, при відсутності позитивної динаміки, введенням через 3 місяці, курсом від 1 до 5 введень. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3