Спосіб хірургічної корекції стенозу легеневих вен

Реферат: Спосіб хірургічної корекції стенозу легеневих вен полягає в том, що пацієнту проводять серединну стернотомію, здійснюють хірургічний доступ до серця. Підключають апарат штучного кровообігу, здійснюють хірургічний доступ до лівого передсердя та проводять пластику легеневих вен. На рівні передсердь створюють сполучення за допомогою мембрани Gore-Tex, по краю якого та додатково поблизу усть легеневих вен закріплюються рентгеноконтрастні кліпи. UA 102099 U (54) СПОСІБ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ СТЕНОЗУ ЛЕГЕНЕВИХ ВЕН UA 102099 U UA 102099 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використана при проведенні кардіохірургічних втручань з приводу стенозу легеневих вен. Хірургічна корекція цієї патології часто супроводжується високим ризиком субоптимального результату (залишковий стеноз легеневих вен, розвиток повторного стенозування), котрий в майбутньому потребує повторних ендоваскулярних та хірургічних втручань. Стеноз легеневих вен може бути вродженою чи набутою патологією. Вроджений ізольований стеноз легеневих вен є відносно рідкісною вадою, яка зустрічається у 0,4 % випадках вроджених вад серця. Набутий стеноз легеневих вен найчастіше є наслідком корекції тотального або часткового аномального дренажу легеневих вен. При цьому стеноз може виникати в місці хірургічного анастомозу колектора легеневих вен та лівого передсердя або в більш складних випадках поєднуватись зі стенозом окремих легеневих вен. Ураження однієї або декількох легеневих вен призводить до виникнення та прогресування легеневої гіпертензії, розвитку правошлуночкової слабкості та в подальшому стає причиною смерті [1, 2]. Основним методом лікування стенозу легеневих вен залишається хірургічний. На даний час методикою вибору хірургічної корекції скомпрометованих легеневих вен є "sutureless technique" - під час хірургічної корекції послідовно виконується серединна стернотомія, доступ до серця та підключення апарата штучного кровообігу [1, 3]. Використовуючи оптимальний доступ до лівого передсердя хірург виконує розріз лівого передсердя з продовженням розрізу на кожне устя легеневих вен. Цей розріз, за потреби, може бути розширений до дольових та сегментарних вен, тобто до місця, де судинна стінка та просвіт судини має нормальні розміри. Перикард, який оточує легеневі вени, використовується для створення розширеного анастомозу між розкритими легеневими венами та порожниною лівого передсердя. Нова порожнина лівого передсердя формується шляхом підшивання перикарду до епікарду лівого передсердя з максимальним уникненням деформації легеневих вен. Після закінчення пластики легеневих вен, при наявності дефекту міжпередсердної перегородки хірург закриває його та відключає апарат штучного кровообігу [1, 3]. Ризик повторного стенозування легеневих вен залишається високим. Враховуючи тяжкість та, в деяких випадках, невиправдано високий ризик повторного хірургічного втручання, в таких випадках використовують альтернативний, ендоваскулярний метод, балонну ангіопластику легеневих вен. Особливості анатомії стенозів легеневих вен, відсутність чітких рентгеноскопічних орієнтирів та міжпередсердного сполучення нерідко роблять неможливим проведення балонної ангіопластики. В основу корисної моделі поставлена задача створення методу хірургічної корекції стенозу легеневих вен із спрощенням хірургічної тактики та підвищенням ефективності подальшої балонної ангіопластики залишкових та рецидивних стенозів легеневих вен. Поставлена задача вирішується тим, спосіб хірургічної корекції стенозу легеневих вен полягає в тому, що пацієнту проводять серединну стернотомію, здійснюють хірургічний доступ до серця, підключають апарат штучного кровообігу, здійснюють хірургічний доступ до лівого передсердя, проведення пластики легеневих вен, згідно з корисною моделлю, створюють сполучення на рівні передсердь за допомогою мембрани Gore-Тех з отвором 4 мм, по краю якого та додатково поблизу усть легеневих вен закріплюють рентгеноконтрастні кліпи. Згідно зі способом, основні етапи хірургічної корекції не відрізняються від стандартної методики: серединна стернотомія, доступ до серця, підключення апарата штучного кровообігу, доступ до лівого передсердя, проведення пластики легеневих вен з використанням техніки "sutureless". Особливостями запропонованого методу є створенням артифіційного дефекту міжпередсердної перегородки та рентгеноконтрастним маркуванням краю дефекту та зони біля устя легеневих вен. Принциповою відмінністю запропонованого способу є обов'язкове створення сполучення на рівні передсердь (артифіційний дефект міжпередсердної перегородки) за допомогою мембрани Gore-Tex з отвором 4 мм, який при наступних ендоваскулярних маніпуляціях слугує доступом до лівого передсердя. Рентгеноконтрастний кліп LigaClip як орієнтир залишають по верхньому чи по нижньому краю створеного дефекту. При атиповій анатомії легеневих вен, котра є складною для ендоваскулярного пошуку, хірург може залишити рентгеноконтрастний кліп в зоні верхнього чи нижнього краю устя/колектора легеневих вен, як додатковий орієнтир. Проте кліп не повинен бути імплантований в устя вени чи будь-яким чином впливати на відтік крові з вени та призводити до деформації устя. Особливості розміщення маркерів повинні бути задокументовані в медичній документації. Оперативне втручання завершується за стандартними методиками: зупинка штучного кровообігу та відключення апарату штучного кровообігу, гемостаз, завершення операції. 1 UA 102099 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 При наростанні повторного стенозу легеневих вен проводять ендоваскулярне обстеження для визначення особливостей анатомії, гемодинамічних показників. При необхідності, проводять балонну ангіопластику уражених легеневих вен. Ангіографічне обстеження проводять в умовах рентген-операційної з використанням агіографічного комплексу. Найчастіше використовують доступ через праву чи ліву стегнові вени але при неможливості позиціонування ангіографічного катетера через стегновий доступ чи певних особливостях анатомії використовують доступ через праву яремну вену. Інтраопераційно проводять моніторинг системного артеріального тиску, ЕКГ, сатурації артеріальної крові, контроль кислотно-лужного середовища. Інтраопераційна гепаринізація - 25 од/кг. Для вимірювання тиску в порожнинах серця та проведення ангіографії використовують стандартні рентген ангіографічні інтродюсери, ангіографічні катетери, ангіографічні та коронарні провідники необхідних конфігурацій та розмірів. Катетер заводять в нижню порожнисту вену, праве передсердя, ліве передсердя. Доступ до лівого передсердя здійснюється через створений хірургічно артифіційний дефект міжпередсердної перегородки. Наявність рентгенконтрастної мітки в області дефекту дозволяє швидко його знайти та пройти в ліве передсердя за допомогою ендоваскулярного інструментарію. Після потрапляння катетера до лівого передсердя його заводять в легеневі вени, орієнтуючись на мітки (LigaClip) розміщені хірургом в області устя проблемних легеневих вен. Після цього проводять вимірювання тиску в стенозованих легеневих венах, лівому передсерді та селективну ангіографію для визначення діаметру легеневої вени, діаметру дискретного стенозу, визначають наявність гіпоплазії легеневої вени. При наявності дискретного звуження виконується балона ангіопластика чи статичну дилатацію звуженого сегменту легеневої вени. Для проведення балонної ангіопластики використовують балоникатетери. Статичну дилатацію проводять при "жорстких стенозах" з використанням індефлятора та балонів високого тиску. Для оцінки результату проведеної ангіопластики проводять контрольну ангіографію легеневої вени. Заключним етапом є вимірювання тиску в легеневих венах, лівому передсерді, правому шлуночку та легеневій артерії. Під час балонної ангіопластики звужених легеневих вен створений артифіційний дефект міжпередсердної перегородки дозволяє провести провідник в ліве передсердя, а закріплені рентгеноконтрастні кліпи стають основними орієнтирами при даній маніпуляції. Штучно створений дефект міжпередсердної перегородки та рентген контрастні кліпи залишені поблизу його краю та устя чи колектора легеневих вен підвищують ефективність проведення балонної ангіопластики легеневих вен, дозволяють значно скоротити час проведення ендоваскулярної процедури, що в свою чергу забезпечує зменшення рентген навантаження на пацієнта та персонал, зменшення часу перебування пацієнта у наркозі та дозволяє зменшити об'єм введення рентген-контрастних препаратів. Приклад. Хворий С., 3,5 міс., вага 5,400 кг, історія хвороби № 3122 за 2013 рік. Був госпіталізований 04.10.2013 р у відділення реанімації новонароджених ДУ «НПМЦДКК МОЗ України». При ехокардіографії обстежені та наступному зондуванні порожнин серця встановлено діагноз тотальний аномальний дренаж легеневих вен, змішана форма, гіпоплазія лівих легеневих вен, суперсистемна легенева гіпертензія. 09.10.2014 р. дитині проведена радикальна корекція тотального аномального дренажу легеневих вен, змішаної форми з використанням "sutureless technique". Враховуючи наявність гіпоплазованих лівих легеневих вен дитині застосовано методику корекції описану вище, LigaClip залишено по верхньому краю артифіційного дефекту міжпередсердної перегородки та по нижньому полюсу лівих легеневих вен ззовні серця. В післяопераційному періоді по клінічним показам та згідно даних ехокардіографії було вирішено провести дообстеження. 21.10.2013 р. дитині проведено зондування порожнин серця з балонною ангіопластикою лівих легеневих вен. Згідно з описаною вище методикою ендоваскулярного обстеження, орієнтуючись на рентгеноконтрастні кліпи, катетер заведено через артифіційний ДМПП в порожнину ЛП та знайдено просвіт лівих легеневих вен (Фіг. 1). Ліві легеневі вени діаметром 1 мм розширено до 3 мм, ΔрЛЛВ:ЛП - 4 мм рт. ст. (до процедури), ΔрЛЛВ:ЛП - 0 мм рт. ст. (після процедури), рАо - 80/45 мм рт. ст., рЛА 46/26-35 мм рт. ст., рПШ - 47/0-3 мм рт. ст (Фіг. 2). Отриманий результат покращив клінічний стан дитини, що дозволило через 2 дні перевести дитину з відділення реанімації та через 10 діб виписати з лікувального закладу. Фіг. 1 Рентгенографічне зображення стенозу легеневих вен та LigaClip в зоні артифіційного дефекту міжпередсердної перегородки та в області устя лівої верхньодольової легеневої вени (а - катетер в нижній порожнистій вені, b - катетер в правому передсерді, с - рентгеноконтрасна LigaClip на рівні нижнього краю артифіційного дефекту міжпередсердної перегородки, d LigaClip в області верхнього краю устя лівої верхньодольової легеневої вени, е-стеноз лівої верхньодольової легеневої вени. 2 UA 102099 U 5 10 Фіг. 2 а - катетер в нижній порожнистій вені, b - катетер в правому передсерді, с - LigaClip на рівні нижнього краю артифіційного дефекту міжпередсердної перегородки, d - LigaClip в області верхнього краю устя лівої верхньодольової легеневої вени, е - зона легеневої вени після балонної ангіопластики. Джерела інформації. 1. «Pulmonary vein stenosis: description of sutureless surgical technique using in situ pericardium» / Lacour-Gayet F, Rey C, Planché С // Arch Mai Coeur Vaiss 1996; 89:633-6. 2. «Management of congenital and acquired pulmonary vein stenosis» / Eric J. Devaney, Andrew С. Chang, Richard G. Ohye, Edward L. Bove // Ann Thorac Surg. 2006; 81:992-6. 3. «A sutureless technique for the relief of pulmonary vein stenosis with the use of in situ pericardium» / Najm HK, Caldarone CA, Smallhorn J, Coles JG. // J ThoracCardiovasc Surg. 1998 Feb; 115(2):468-70. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 Спосіб хірургічної корекції стенозу легеневих вен, який полягає в том, що пацієнту проводять серединну стернотомію, здійснюють хірургічний доступ до серця, підключають апарат штучного кровообігу, здійснюють хірургічний доступ до лівого передсердя, проводять пластику легеневих вен, який відрізняється тим, що на рівні передсердь створюють сполучення за допомогою мембрани Gore-Tex з отвором 4 мм, по краю якого та додатково поблизу усть легеневих вен закріплюються рентгеноконтрастні кліпи. 3 UA 102099 U Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4