Спосіб визначення хірургічної тактики щодо закриття або залишення дефекту міжпередсердної перегородки при виконанні півторашлуночкової корекції у пацієнтів з гіпоплазією правого шлуночка

Спосіб визначення хірургічної тактики щодо закриття або залишення дефекту міжпередсердної перегородки (ДМПП) при виконанні півторашлуночкової корекції у пацієнтів з гіпоплазією правого шлуночка, який передбачає вимірювання тиску у правому передсерді, визначення газового складу крові у різних порожнинах серця, який відрізняється тим, що перед операцією за допомогою Ехо-КГ вимірюють кровообіг по верхній порожнистій вені та розраховують об'єм кровообігу за формулою: 2 UA 1 Корисна модель, що заявляється, належить до кардіохірургії і може бути використана при лікуванні вроджених вад серця (ВВС). Гіпоплазія правого шлуночку (ГПШ) є аномалією, при якій відсутня або значно недорозвинена одна або більше частин шлуночку і обов'язково наявна його функціональна неповноцінність, від носиться до групи пороків з функціонально єдиним шлуночком (ФЄШ) серця. Аномалія спостерігається при ізольованій ГПШ і може бути компонентом різних складних вроджених вад серця (ВВС), значно обтяжуючи перебіг останніх [1, 5, 7]. Аномалія перешкоджає формуванню нормальної двошлуночкової моделі кровообігу. При 3 спробі розділити хірургічним шляхом різнорозмірні шлуночки, правий не може самостійно забезпечити легеневий кровотік [2, 4, 8]. У арсеналі методів хірургічного лікування є наступні типи операцій: 1) повна корекція ВВС з формуванням двошлуночкового типу кровообігу, 2) півторашлуночкова гемодинамічна корекція і 3) одношлуночкова корекція по Fontan [9]. Вибір типа операції залежить від ступеню недорозвинення правого шлуночку. Участь останнього в легеневому кровообігу має бути в об'ємі, пропорційному його гіпоплазії. Оптимальною є корекція пороку з повним включенням правого шлуночку в кровообіг легенів, щоб зберегти пульсуючий кровотік в легеневій артерії. Якщо немає умов для анатомічного лікування пороку із збереженням двох кругів кровообігу із-за неповноцінності правого шлуночку, то перевагу слід віддавати півторашлуночковій гемодинамічній корекції, яка задовольняє вимозі збереження пульсуючого легеневого кровотоку. При цій операції праві відділи серця отримують кров з нижньої порожнистої вени (НПВ). Якщо НПВ несе об'єм крові, який правий шлуночок здатний перекачати в легеневу артерію, то при виконанні півторашлуночкової корекції дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) закривають. Таким чином венозна кров навантажує об'ємом правий шлуночок, що сприяє його зростанню. Якщо ж об'єм крові перевищує можливості шлуночку, то зайва кров скидається через міжпередсердний дефект з правого передсердя в ліве. Надалі передбачається оцінка розвитку правого шлуночку і тристулкового клапана протягом 6-18 місяців життя. Показниками відновлення послідовного двошлуночкового кровообігу є нормальні розміри тристулкового клапана - Z-показник > -2 (Rowlatt [8]) і збільшення артеріального насичення киснем. Хірургам перед операцією необхідно знати, чи здатний правий шлуночок нести навантаження об'ємом крові з НПВ. Від цього залежатиме тактика з ДМПП: закривати його, зменшувати в діаметрі або залишати без змін. Тому необхідні методи, що дозволяють до операції прогнозувати можливість закриття міжпередсердного співустя. Відомий спосіб півторашлуночкової гемодинамічної корекції ВВС, який описаний в статті "Півторашлуночкова корекція пороків серця з гіпоплазією правого шлуночку" (Збірник наукових праць. VI наукова конференція асоціації серцево-судинних хірургів України - Київ, 1998 р. – с. 73-75). Він є аналогом пропонованого нами способу. Так званий півторашлуночковий кровообіг є проміжним типом гемодинаміки між нормальним двошлуночковим і одношлуночковим кровообігом по Fontan. Застосовується цей метод корекції, коли функціональних можливостей нерозвиненого правого шлуночку недостатньо, щоб здійснювати легеневий кровотік, тому анатомічна двошлуночкова корекція неможлива, а правий шлуночок не настільки малий, щоб його зовсім виключити з кровообігу, виконавши одношлуночковую корекцію. Суть методу корекції в тому, щоб включити правий шлуночок в кровообіг легенів в об'ємі, про 57089 4 порційному його гіпоплазії і зберегти пульсуючий кровотік в легеневій артерії. При виконанні півторашлуночкової корекції максимально усувають внутрішньосерцеві аномалії і накладають ДКПА. Цією операцією проводиться відведення крові, що притікає по верхній порожнистій вені (ВПВ), безпосередньо в праву легеневу артерію, а правий шлуночок перекачує в легеневу артерію лише ту частину венозної крові, що притікає по НПВ. Назва даного типа корекції не точно відображає суть гемодинаміки, оскільки у дорослої людини приплив по ВПВ складає близько 30-35 % від спільного об'єму венозної крові, що притікає до правого передсердя (а не рівно 50 %, як випливає з назви методу). Дана операція дозволяє розвантажити правий шлуночок, зберегти пульсуючий легеневий кровотік. Крім того, створюються умови для зростання правого шлуночку і тристулкового клапана. Техніка накладення ДКПА наступна: виконується мобілізація правої легеневої артерії і ВПВ. По верхньому краю легеневої артерії виконується подовжній розріз її стінки розміром, рівним діаметру ВПВ. Останню пересікаємо після перетискання місця її впадіння в праве передсердя. На протилежних краях ВПВ накладаємо два шви для утримання пересіченої вени і запобігання її перекрученню. Канюлюємо периферичний кінець пересіченої під час перфузії верхньої порожнистої вени прямою венозною канюлею діаметром менше половини діаметру порожнистої вени. Вона не заважає виконанню анастомозу. Перевага цієї методики полягає у відсутності необхідності накладення кисетного шва на стінку верхньої порожнистої або безіменної вени і можливої інвагінації стінки вени в її просвіт при зав'язуванні шва. Верхню порожнисту вену і праву легеневу артерію анастомозуємо «кінець в бік». Венозну канюлю видаляємо перед накладенням швів на короткій ділянці переднього краю співустя, що залишилася. Для зменшення ефекту кисета на передньому півкільці співустя ми накладаємо окремі вузлові шви. Непарну вену двічі перев'язуємо і пересікаємо. Коли ж характеристики правого шлуночку не дозволяють впоратися зі всім об'ємом крові, що поступає з НПВ (60-70 % від сердечного викиду), то зайвий об'єм скидаається в ліві відділи серця і тому потрібно зберегти міжпередсердний дефект. В тому разі, коли є потенційна можливість зростання правого шлуночку, доцільно зменшити розмір ДМПП, щоб збільшити об'ємне навантаження на шлуночок. Для цього в дефект вшивають фенестровану латку з політетрафлюороетілена з діаметром отвору 4 мм. Після зупинки штучного кровообігу вимірюють тиск в правому передсерді і ВПВ. Воно не повинне перевищувати 15-17 мм рт. ст., інакше можуть розвинутися асцит, гепатомегалія і ниркова недостатність. Якщо ці ускладнення виникли в післяопераційному періоді, необхідно виконати балонну дилатацію фенестрації для збільшення її діаметру, розвантаження правого передсердя та зниження тиску в правому передсерді. 5 Коли параметри правого шлуночку близькі до оптимальних, то півторашлуночкову корекцію доцільно завершити закриттям ДМПП, щоб направити всю венозну кров природним шляхом, навантаживши тим самим шлуночок і сприяти його зростанню. Це - оптимальне рішення. З відомих способів прогнозування можливості закриття ДМПП при півторашлуночковій гемодинамічній корекції ВВС, що супроводжуються ГПШ з інтактною міжшлуночковою перегородкою, найбільш близьким до винаходу по суті і результату, що досягається, є спосіб, описаний в книзі Jonas R. Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Arnold. 2004. - 460 p., який обраний за прототип [5]. Він полягає в наступному. Для вирішенні питання про доцільність закриття ДМПП у пацієнтів з ГПШ, в передопераційному періоді виконують катетеризацію серця. Під час цієї процедури вимірюють газовий склад крові в різних порожнинах серця, тиск в правому передсерді і приймається рішення про тактику з міжпередсердним співустям. Низьке насичення артеріальної крові киснем в цій категорії пацієнтів обумовлене шунтуванням венозної крові справа наліво через існуюче міжпередсердне співустя, причиною якого є функціональна і анатомічна неспроможність правого шлуночку. Завдання дослідження - з'ясувати, чи зможе правий шлуночок перекачувати венозну кров, якщо припинити її перетік в ліві відділи. Поставлене завдання вирішується тим, що під час катетеризації серця балоном тимчасово перекривають міжпередсердний дефект для підтвердження адекватності правого шлуночку. Якщо насичення киснем артеріальної крові після цього не знижується і відсутні ознаки зменшення сердечного викиду, то дефект можна закрити, що і виконується катетерними методами. Якщо, при оклюзії дефекту тиск в правому передсерді піднімається вище 15-20 мм рт. ст., падає сердечний викид, констатується відсутність неспроможність правого шлуночку і неможливість формування двошлудочкового типа кровообігу. У тих випадках, коли стан пацієнта дозволяє відстрочити корекцію пороку, то її відкладають з надією на подальше зростання шлуночку. Градієнт тиску між правим і лівим передсердями повинен бути 5-7 мм. рт. ст. Аргументом на користь збереження такого градієнта є підтримка потоку крові в правий шлуночок, що сприяє зростанню шлуночку і тристулкового клапана. Коли насичення киснем артеріальної крові настільки низке, що вимагає негайного хірургічного лікування, то виконується півторашлуночкова корекція. Під час цієї операції ДМПП залишають, оскільки залишається невирішеним питання, чи здатний гіпоплазований правий шлуночок помпувати кров з НПВ. У ранньому післяопераційному періоді знов виконується катетеризація серця і проводиться тест на можливість закриття міжпередсердного співустя - оклюзія його балоном. Підвищення тиску більше 15-20 мм рт. ст. і зниження сердечного індексу нижче 2-2,5 л/хв./м2 свідчать, що міжпередсердна перегородка повинна залишатися відкритою. У віддаленому періоді знову об 57089 6 стежують дітей з метою визначення можливості закриття ДМПП для створення об'ємного навантаження на правий шлуночок і умов для його зростання, тим самим завершуючи півторашлуночкову корекцію. Так само проводять оклюзію співустя за допомогою катетерної технології та тимчасово обтурують дефект балоном для підтвердження задовільної гемодинаміки. Такої тактики протягом багатьох років дотримується група бостонських кардіохірургів [5]. Описаний спосіб прогнозування можливості закриття ДМПП при півторашлуночкової гемодинамічної корекції ВВС дає можливість змоделювати закриття дефекту і тим самим дуже точно представити роботу серця після ліквідації скидання крові з правих відділів серця в ліві. Спосіб забезпечує можливість правильно оцінити функціональні характеристики правого шлуночку до операції і прийняти правильне рішення відносно об'єму хірургічного втручання. Проте, за допомогою цього способу ми не можемо оцінити, який об'єм крові поступатиме в праве передсердя після півторашлуночкової корекції, тобто після перемикання потоку крові з ВПВ безпосередньо в легеневу артерію, що утрудняє передбачення можливості закриття ДМПП під час гемодинамічної корекції. Тому для вирішення питання про міжпередсердне сполучення після хірургічної корекції внутрішньосерцевих аномалій і зміни анатомічних і гемодинамічних умов, в ранньому післяопераційному періоді необхідно виконати іншу операцію - катетеризацію серця, під час якої слід провести пробу з тимчасовою балонною оклюзією дефекту. І лише після проведення цієї пробної балонної оклюзії можливо судити про необхідність закриття міжпередсердного співустя. Таким чином, даний метод не може відповісти на питання про необхідність закриття ДМПП в передопераційному періоді і вимагає проведення повторного дослідження після основної операції. Позитивний результат проби з балонною оклюзією має на увазі виконання операції - усунення міжпередсердного співустя, яка сама по собі зв'язана з такими недоліками, як висока вартість окклюдера для закриття ДМПП і ризик післяопераційних ускладнень. Слід зазначити, що до недоліків способу також відноситься необхідність виконання катетеризації порожнин серця - інвазивного методу дослідження, який зв'язаний з ризиком ускладнень, небезпечних для життя пацієнта, який вимагає наявність дорогої апаратури і кваліфікованих фахівців, тому виконується лише у високоспеціалізованих медичних центрах і вимагає госпіталізації пацієнта в стаціонар. В результаті спосіб набуває високої собівартості, що також обмежує його широке вживання. Таким чином, головними недоліками методу є необхідність повторного проведення катетеризації серця в післяопераційному періоді і висока вірогідність додаткової операції на серці в об'ємі закриття ДМПП. У основу нашої корисної моделі поставлено завдання - розробити простіший, доступний і менш небезпечний для пацієнта спосіб прогнозування 7 57089 можливості закриття ДМПП при корекції ВВС, ГПШ, що супроводжуються, з інтактною міжшлуночковою перегородкою, що дозволяє вирішити питання хірургічної тактики відносно міжпередсердного співустя в рамках однієї операції і забезпечити кращий результат в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді завдяки точнішому визначенню умов для можливості зростання правого шлуночку. Завдання вирішується тим, що спосіб включає порівняння об'єму крові, який тече по ВПВ і направляється під час операції в легеневу артерію, з об'ємом право-лівого шунту. Якщо кровотік по ВПВ рівний, або більший, ніж об'єм право-лівого шунта, ДКПА накладений під час півторашлуночкової корекції, повинен компенсувати функціональну недостатність правого шлуночку і міжпередсердне співустя можна закрити, будучи впевненим, що правий шлуночок зможе перекачати в легеневу артерію венозну кров, що притікає по НПВ; якщо ж кількість крові, що притікає по ВПВ, менше кількості, що шунтується через ДМПП, останній необхідно зберегти, оскільки в цьому випадку дефіцит об'єму правого шлуночку перевищує той рівень, який ми відводимо за допомогою ДКПА безпосередньо в легеневу артерію. Спосіб визначення хірургічної тактики щодо закриття або залишення дефекту міжпередсердної перегородки при виконанні півторашлуночкової корекції у пацієнтів з гіпоплазією правого шлуночка, який передбачає визначення газового складу крові в різних порожнинах серця та вимірювання тиску в правому передсерді. Новим є те, що перед операцією за допомогою Ехо-КГ вимірюють кровообіг по ВПВ та розраховують об'єм кровообігу за формулою: Формула 1: VВПВ  (VTI    D ВПВ 2 / 4)  ЧСС,[6] , де VВПВ - об'ємний кровообіг по верхній полій вені (мл/хв); VTI - інтеграл лінійної швидкості кровообігу (м);   3,14 ; DВПВ2 - діаметр верхньої полої вени в квадраті (см2); ЧСС - частота серцевих скорочень (хв-1); Відповідні розрахунки дозволяють визначити ту частину венозної крові, яка після півторашлуночкової корекції буде направлена безпосередньо в легеневу артерію в обхід правих відділів серця. Під час операції перед включенням штучного кровообігу досліджують газовий склад крові в різних порожнинах серця для розрахунку по Фіку об'єму право-лівого шунта крові через міжпередсердний дефект за формулою[3]: Формула 2: VSHUNT  MOC  1  Qл Qс  MOC  (1  StO 2 Ao  StO 2 ПП ) StO 2 ЛВ  StO 2 ЛА , де VSHUNT - хвилинний об'єм шунта (л/хв.); 8 XOC - хвилинний об'єм серця (л/хв.); Qл Qс - відношення легеневого кровотоку до системного (%); StO 2 Ao - насичення крові киснем в аорті (%); StO 2 ПП - насичення крові киснем в правому передсерді (%); StO 2 ЛВ - насичення крові киснем в легеневих венах (%); StO 2 ЛА - насичення крові киснем в легеневій артерії (%). Відповідні розрахунки дозволяють оцінити, яка частина крові, що поступає по обох магістральних венах, прокачується гіпоплазованим правим шлуночком в легеневу артерію, а яка її частина шунтується в ліве передсердя. Далі порівнюють отримані дані про об'єм кровотоку по ВПВ та об'єм шунта для визначення хірургічної тактики щодо закриття або залишення ДМПП: коли ці два об'єми співпадають або об'єм по ВПВ перевищує об'єм шунта, ДМПП повинний бути закритим, а у випадку, коли кровообіг по ВПВ менше об'єму шунта, ДМПП необхідно залишити. Коли при корекції ДМПП закривають, після зупинки штучного кровообігу вимірюють тиск в правому передсерді, який має бути не вище 15-20 мм рт. ст. Підвищення тиску більше 15-20 мм рт. ст. і зниження сердечного індексу нижче 2-2,5 л/хв./м2 свідчать, що міжпередсердна перегородка повинна залишатися відкритою. В цьому випадку праве передсердя відкривають та створюють ДМПП розміром 0,4-0,5 см. Новий метод дозволяє усунути негативні сторони наведеного вище аналогічного способу, який застосовується клінікою у Бостоні. А саме: 1) дозволяє ще до операції передбачити можливість закриття або збереження ДМПП при півторашлуночковій корекції; 2) обмежитися однократним передопераційним застосуванням методики для вирішення тактичних питань, не повторюючи дослідження в ранньому післяопераційному періоді; 3) дозволяє уникнути повторної операції на серці - закриття ДМПП, яка може бути призначена незабаром після проведення основної операції при використанні бостонського способу; 4) спосіб обмежує використання складного інвазивного методу дослідження - катетеризації порожнин серця, дозволяючи приймати рішення про закриття ДМПП ще перед операцією, що дає можливість закрити дефекту під час виконання основного хірургічного втручання і не вимагає великих матеріальних витрат, як у випадку з представленим прототипом, який має на увазі окрему операцію для закриття дефекту. Заявникові не відомі приклади використання даних про об'ємний кровотік по ВПВ і об'єм праволівого міжпередсердного шунта для передбачення можливості закриття ДМПП при півторашлуночкової гемо динамічної корекції, ВВС, що супроводжуються ГПШ з інтактною міжшлуночковою перегородкою, що дозволяє уникнути ряду негативних сторін інших, загальноприйнятих способів. 9 Дані, які підтверджують можливість використання способу З 1991 по 2009 роки в НІССХ ім. Н.М. Амосова АМН України 18 пацієнтів з ВВС, що супроводжуються ГПШ з інтактною міжшлуночковою перегородкою, оперовані методом півторашлуночкової корекції: 10 немовлят з атрезією або важким стенозом легеневої артерії і з право-лівим шунтом на міжпередсердному рівні, 5 - з аномалією Ебштейна і 3 - з ізольованою ГПШ. Проведені ретроспективний і поточний аналіз гемодинамічних і клінічних даних. Основним показанням для виконання гемодинамічної корекції у цих пацієнтів служило низьке насичення артеріальної крові киснем - в середньому 64±7,4 % і інші показники, що відображають вираженість гіпоксії (високий рівень гемоглобіну, задишечно-ціаностичні напади та ін.) із-за значного шунтування венозної крові справа наліво на міжпередсердному рівні внаслідок нездатності правого шлуночку прокачати всю венозну кров, що притікає до правих відділів серця. Ми допустили, що міжпередсердне співустя може бути закрите, якщо кровотік по ВПВ і об'єм шунта справа наліво на передсердному рівні приблизно рівні. Для цього застосували вищевикладений спосіб кількісної оцінки право-лівого шунта був використаний принцип Фіка, а з допомогою Ехо-КГ визначили дані для підрахунку об'ємного кровотоку по ВПВ. Зіставлення цих величин показало, що ДКПА компенсує гіпоперфузію легенів, пов'язаною з гіпоплазією ПШ. Це порівняння було ключем до рішення питання про закриття ДМПП. На підставі доопераційного прогнозу ДМПП був успішно закритий під час півторашлуночкової корекції у 12 пацієнтів з 18. Одне дитя після операції померло від набряку головного мозку, в останніх не було гемодинамічних і клінічних проблем, середнє насичення киснем артеріальної крові було 88±8,0 %. У 6 випадках міжпередсердний дефект діаметром 0,4-0,6 см залишено відкритим, тиск в правому передсерді був в середньому 14±4,7 мм рт. ст., а градієнт тиску між правим і лівим передсердями був в межах 5-9 мм рт. ст. У ранньому післяопераційному періоді помер один пацієнт внаслідок лімфореї, у 5 що вижили насичення киснем артеріальної крові було на рівні 77±5,2 %. У віддаленому періоді стан 16 дітей після півторашлуночкової корекції було відносно задовільним і відповідало І-II класам по NYHA. Приклад клінічного застосування способу Хворий Н., 11 місяців, поступив в Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. Н.М. Амосова у важкому стані, з задишкою у спокої. При огляді дитя в’ялий, ціанотичний. Аускультативно - систолічний шум з епіцентром в 2 межреберрі. Печінка виступає з-під ребрової дуги на 5 см. Недостатність кровообігу IV ст. по NYHA. Хворий був прийнятий в інститут з попереднім діагнозом - критичний стеноз легеневої артерії. На ЕХО-КГ виявлено: ізольована гіпоплазія правого шлуночку, нерестриктивний ДМПП - 4-5 мм, відкрита артеріальна протока. Порожнина 57089 10 правого шлуночку зменшена, його стінка різко гіпертрофована. Пацієнтові заплановано оперативне лікування в об'ємі півторашлуночкової корекції. Для ухвалення рішення про те, щоб закрити або залишити ДМПП використовували описаний нами спосіб. Для використання способу виконали детальніше Ехо-КГ обстеження пацієнта: ударний об'єм лівого шлуночку склав 8 мл, ЧСС - 145 ударів/хв, хвилинний об'єм серця (ХОС) склав 1160 мл/хв, діаметр найширшої ділянки ВПВ (Dene) - біля місця її впадання в праве передсердя - 0,9 см, середнє значення інтеграла лінійній швидкості кровообігу по ВПВ (VTI) - 5,49 см. Використовуючи формулу 1 і отримані на ЕхоКГ дані, порахували значення об'ємного кровообігу по ВПВ (VВПВ): VВПВ = (5,49 см × 3,14 × (0,9 см)2/4) × 145 хв-1 VВПВ = 506 мл/хв. Під час операції півторашлуночкової корекції в передперфузійний період для визначення газового складу крові в різних порожнинах серця, виконали пункцію правого передсердя, легеневої артерії, легеневої вени і аорти. Отримали наступні показники: насичення крові киснем в правому передсерді (StO2 ПП) було 61 %, в легеневій артерії (StO2 ЛА) – 63 %, в легеневій вені (StO2 ЛВ) – 98 % і в аорті (StO2 Ao) – 76 %. За допомогою формули 2, використовуючи отримані дані, обчислили об'єм право-лівого шунта через ДМПП: 76  61 VSHUNT  XOC  1  Qл Qс   1160  (1  ) S98  63 , VSHUNT  663мл хв Аналіз даних обстежень показав, що об'єм шунта більше кровотока по ВПВ на 157 мл/хв. Очевидно, що після переключення потоку крові по ВПВ (506 мл) в систему легеневої артерії, залишиться ще 157 мл крові, яку правий шлуночок не буде в змозі перекачати в легеневу артерію. Ця кров буде шунтуватися в ліве передсердя. Зроблений висновок, що під час півторашлуночкової корекції слід залишити ДМПП для розвантаження правих відділів серця. Пацієнт був прооперований. Інтраопераційно діагноз був підтверджений. Створений ДКПА і ДМПП не закритий. Таким чином, сформований півторашлуночковий тип кровообігу. Післяопераційній період перебігав без ускладнень. Насичення артеріальної крові киснем піднялося з 78 % до 9091 %. Пацієнт виписан у відносно задовільному стані, відповідав II класу по NYHA. Описаний клінічний випадок показує, як за допомогою запропонованого нами способу до виконання основного етапу хірургічної корекції складного ВВС - ізольованою ГПШ, було прийнято правильне рішення - залишити ДМПП для розвантаження нерозвинених правих відділів серця. Завдяки способу уникнули повторні складні досліджень. У віддаленому періоді стан пацієнта відповідав І класу по NYHA. Спосіб був апробований на базі Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова на 18 пацієнтах, отримані позитивні резуль 11 57089 тати, які дозволяють рекомендувати його для широкого впровадження в практичну медицину. Література: 1. De Oliveira N.C., Sittiwangkul R., McCrindle B.W. et al. Biventricular repair in children with atrioventricular septal defects and a small right ventricle: anatomic and surgical considerations. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - V. 130. - P. 250257. 2. Ebstein's anomaly appearing in the neonate: a new surgical approach. /Starnes V.A., Pitlick P.T., Bernstein D., Grif fin M.L., Choy M, Shumway N.E. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 101. - P. 1082-87. 3. Fick A. Uber die messung des blutquan turns in den herzventrikeln. //Sits der Physik-Med ges Wurtzberg: 1870-1916. 4. Growth of the right ventricle after successful transcatheter pulmonary valvotomy in neonates and infants with pulmonary atresia and intact ventricular septum. /Ovaert C, Qureshi S.A., Rosenthal E., Baker Комп’ютерна верстка І.Скворцова 12 E.J., Tynan M. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol. 115. - P. 1055-62. 5. Jonas R. Comprehensive surgical management of congenital heart disease. Arnold, 2004. - 460 p. 6. Kluckow M, Evans N. Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow. //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. - 2000. - V. 82. - P. 182-187. 7. Laks H., Pearl J.M., Drinkwater D.C. et al. Partial biventricular repair of pulmonary atresia with intact ventricular septum. Use of an adjustable atrial septal defect. //Circulation. - 1992. - Vol. 86 (Suppl 5). - P. 11159-166. 8. Rowlatt J.R., Rimoldi M.J.A., Lev M. The quantitative anatomy of the normal child's heart. //Pediatr. Clin. North. Am. - 1963. - Vol. 10. - P. 499588. 9. Surgical alternatives to the Fontan procedure incorporating a hypoplastic right ventricle. /Gentles I.L., Keane J.F., Jonas R.A., Marx G.E., Mayer J.E. //Circulation. - 1994. - Vol. 90 (Suppl 10) - P. 1-6. Підписне Тираж 23 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601