Спосіб комплексного лікування ускладненого деструктивного оніхомікозу у хворих на гастроінтестинальну патологію

Реферат: Спосіб комплексного лікування оніхомікозу включає видалення уражених нігтьових пластин та системне застосування пульс-терапії ітраконазолом. При ускладненому деструктивному оніхомікозі у хворих на гастроінтестинальну патологію на фоні стандартної Н. pyloriерадикаційної терапії проводять терапію інгібітором протонової помпи та гастроцитопротектором. Паралельно застосовують комплексне лікування мікотичної патології з видаленням уражених нігтьових пластин та подальшою протирецидивною терапією. UA 105232 U (12) UA 105232 U UA 105232 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме дерматології, хірургічних хвороб, терапії і може бути використана для комплексного лікування ускладненого деструктивного оніхомікозу у хворих на гастроінтестинальну патологію з видаленням уражених нігтьових пластин, антимікотичною терапією і супутньою корекцією коморбідної ерозивно-виразкової коморбідної патології та дуодено-гастральним рефлюксом. Мікотичні ураження нерідко діагностують на фоні коморбідної соматичної патології, зокрема, - гастроінтестинальної [Грибковые заболевания кожи. Под ред. проф. С.И. Данилова СПбГМА им. И.И. Мечникова. -СПб.: 2005. - С. 124]. Наявність хронічної гастроінтестинальної патології та дуодено-гастрального рефлюксу обтяжує загальний стан хворих, нерідко виходить на перший план, обмежує можливості застосування системної антимікотичної терапії. Противиразкова терапія, проведена за Маастрихстськими рекомендаціями, покращує загальний стан хворих [Аrо P., Storskrubb Т., Ronkainen J. et al. Peptic Ulcer Disease in a General Adult Population// American Journal of Epidemiology. - 2006. - 163 (11). - P. 1025-1034], призводить до адекватної ерадикації Н. Pylori, проте щодо мікотичної інфекції, як конкурентної, вона є не завжди адекватною, подекуди навіть несприятливою. У літературі відсутні чіткі алгоритми лікування ускладнених та поєднаних гнійно-некротичних мікотичних уражень кисті та стопи при наявності коморбідної патології. Нераціональний підхід до терапії таких хворих детермінує пізні рецидиви, які при мікотичному моноураженні становлять 10-35 %, а при врослому нігті, поєднаному з множинним оніхомікозом - 40-70 % [Mukherjee P.K., Leidich S.D., Isham N. Clinical Trichophyton rubrum strain exhibiting primary resistance to terbinafine/ P.K. Mukherjee, S.D. Leidich, N. Isham// Antimicrob. Agents Chemother. - 2003. - Vol. 47. - № 1. - P. 82-86]. Важливе значення щодо ефективності комплексного лікування гнійних мікотично-асоційованих ускладнень детермінується також фармакодинамікою та фармакокінетикою лікарських засобів та їх адекватною взаємодією. Біодоступність антимікотичних препаратів при пероральному застосуванні у пацієнтів з гастроінтестинальною патологією дещо зменшується, тому може знадобитися корекція дози [Итраконазол. Портал вашего здоровья ZdravoE© портал ZdravoE.com. - 2009-2015]. Системне застосування окремих антимікотиків, зокрема тербінафіну, флуконазолу може погіршувати перебіг ерозивно-виразкової коморбідної гастроінтестинальної патології та дуоденогастрального рефлюксу, - нерідко, як побічні реакції, відмічається дисфункція шлунковокишкового тракту (відчуття переповнення шлунка, втрата апетиту, диспепсія, нудота, незначний біль у животі, діарея) [Флуконазол-дарниця (Fluconazole-darnitsa)© 2008 Аптека - онлайн довідник лікарських засобів і препаратів, що зареєстровані в Україні]. Хірургічне видалення уражених нігтів детермінує повноцінну механічну санацію мікотично-асоційованих вогнищ оніхеальних тканин; елімінацію всіх патологічних змін нігтя, корекцію деформації нігтьового ложа з видаленням піднігтьових гіперкератозів та патологічних кістозних мікотичних утворень, краю нігтьової пластини та патологічних змін епоніхеальних валиків [Вергун А.Р. Амбулаторна хірургічна оніхопатологія// Львів: Сполом. - 2012 р. - 176 с.]. Найближчим аналогом до корисної моделі, що заявляється, є спосіб лікування хворих на оніхомікози [Патент України № 51464, МПК А61K 39/00; опубл. 12. 07. 2010 p., Бюл. № 13]. Спосіб-прототип реалізується шляхом застосування системного антимікотика ітраконазолу (Орунгал) за схемою пульс-терапії по 400 мг/добу, видалення уражених нігтьових пластин з наступною санацією нігтьового ложа нанесенням оригінального фунгіцидного розчину. Загальний курс лікування становить 4-5 місяців. Недоліками відомого способу є неврахування особливостей клінічного перебігу ускладнених випадків деструктивного оніхомікозу при коморбідній гастроінтестинальній патології, зокрема на фоні ерозивно-виразкової патології та дуодено-гастрального рефлюксу, яка детермінує зниження ефективності застосування системної антимікотичної терапії, що призводить до збільшення ризику контамінації інших нігтів, ре- і мікстінфекції. Авторський фунгіцидний розчин у способі-прототипі потребує спеціальних умов для виготовлення. У прототипі недостатньо послідовно представлено схему протирецидивної системної і місцевої медикаментозної терапії та корекції супутньої патології. Вказані недоліки адекватно усуваються запропонованою корисною моделлю. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити лікування ускладненого деструктивного оніхомікозу у хворих на гастроінтестинальну патологію та дуодено-гастральний рефлюкс шляхом впровадження ад'ювантної та протирецидивної системної і місцевої антимікотичної терапії на фоні застосування інгібітора прогонової помпи 4-го покоління езомепразолу та гастроцитопротектора ребаміпіду. Поставлена задача вирішується тим, що у комплексному лікуванні оніхомікозу, що включає видалення уражених нігтьових пластин та системне застосування пульс-терапії ітраконазолом, згідно з корисною моделлю, при ускладненому деструктивному оніхомікозі у хворих на 1 UA 105232 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 гастроінтестинальну патологію на фоні стандартної Н. pylori-ерадикаційної терапії проводять терапію інгібітором протонової помпи та гастроцитопротектором, паралельно застосовуючи комплексне лікування мікотичної патології з видаленням уражених нігтьових пластин та подальшою протирецидивною терапію. Поставлена задача вирішується також тим, що протягом 14 днів проводять корекцію гастроінтестинальної патології, застосовуючи інгібітор протонової помпи езомепразол у добовій дозі 40 мг (1 табл., 20 мг двічі на день за 30 хв перед вживанням їжі) та гастроцитопротектор ребаміпід у добовій дозі 300 мг (1 табл., 100 мг 3 рази на добу) протягом 14 днів на фоні стандартної Н. pylori-ерадикаційної терапії нітазолом, метронідазолом, кларитроміцином, препаратом вісмуту Денолом з ад'ювантною системною антимікотичною терапією щоденним обіднім прийомом 200 мг ітраконазолу до оперативного лікування (санації основних оніхеальних уражень) та протягом наступних 15 днів післяопераційного періоду. Поставлена задача вирішується також тим, що видалення уражених нігтьових пластин здійснюють хірургічним шляхом з санацією ложа від гіперкератоїдних нашарувань, дерматофітами та патологічно змінених параоніхеальних тканин (субоніхеальних та епоніхеальних патологічних вогнищ), виконують перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізилу до повного відростання нігтів, санують інші (невидалені) нігті шляхом нанесення антимікотичного лаку через день протягом 1 місяця. Поставлена задача вирішується також тим, що застосовують після 5-денної перерви додаткову (2-циклову) системну протирецидивну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу протягом 7 днів на фоні додаткового прийому інгібітора протонової помпи езомепразолу у добовій дозі 40 мг (1 табл., 20 мг двічі на день за 30 хв перед вживанням їжі) протягом 14 днів та гастроцитопротектора ребаміпіду у добовій дозі 300 мг (1 табл., 100 мг 3 рази на добу) протягом 1 місяця. Ефективність запропонованого способу насамперед детермінується адекватною ад'ювантною системною вкороченою антимікотичною терапією ітраконазолом на фоні лікування коморбідної гастроінтестинальної патології застосуванням інгібітора протонової помпи езомепразолу та гастроцитопротектора ребаміпіду у адекватних добових дозах; противиразкової терапії з врахуванням Маастрихстських рекомендацій, Н. руlоrі-ерадикаційної терапії; хірургічним видаленням нігтьових пластин; застосуванням у післяопераційному періоді протирецидивної місцевої та системної антимікотичної пульс-терапії ітраконазолом на фоні додаткового прийому інгібітора протонової помпи езомепразолу та гастроцитопротектора ребаміпіду, симптоматичної терапії, що адекватно для елімінації оніхомікотичних уражень та лікування гастроінтестинальної патології з дуодено-гастральним рефлюксом та обґрунтовує доцільність впровадження даного способу в клінічну практику. Спосіб реалізують таким чином. Після ствердження наявності мікотичних деструктивних оніхеальних уражень та мікологічного дослідження субоніхеальних зішкрібів, діагностики гастроінтестинальної патології шляхом езофагогастродуоденофіброскопії розпочинають 14-денну доопераційну терапію. Протягом 14 днів проводять корекцію гастроінтестинальної патології, застосовують інгібітор протонової помпи езомепразол у добовій дозі 40 мг (1 табл., 20 мг двічі на день за 30 хв перед вживанням їжі) та гастроцитопротектор ребаміпід у добовій дозі 300 мг (1 табл., 100 мг 3 рази на добу) на фоні стандартної Н. руlоrі-ерадикаційної терапії нітазолом, метронідазолом, кларитроміцином, препаратом вісмуту Денолом, з наступним післякурсовим дослідженням ефективності ерадикації Н. Pylori інфекції шляхом проведення уреазного тесту та повторної езофагогастродуоденофіброскопії. Також проводять ад'ювантну системну антимікотичну терапію щоденним обіднім прийомом 200 мг ітраконазолу до оперативного лікування (санації основних оніхеальних уражень) та протягом наступних 15 днів післяопераційного періоду у якості вкороченої антимікотичної терапії. Виконують блокоподібну епоніхектомію патологічно змінених епоніхеальних валиків з видаленням некрозів, гнійних вогнищ та гіпергрануляцій. Видалення нігтя проводять через зону розм'якшеного піднігтьового гіперкератозу та оніхолізису від дистального краю нігтя мобілізацією затискачем після вишкрібання патологічних нашарувань ложечкою Фолькмана. Візуалізують оголене нігтьове ложе з залишками дерматофітомних гіперкератоїдних нашарувань та дерматофітоми, які додатково санують ложечкою Фолькмана, видаляючи патологічні елементи вишкрібанням. У випадках вторинного вростання нігтя виконують крайову ексцизію росткової зони та матриксу нігтя (парціальну маргінальну матриксектомію) механічним висіченням та локальною прецизійною діатермокоагуляцією. Операційну рану промивають Н2О2 та водним розчином безспиртового йодовмісного антисептика (полівінілпіролідонйоду), накладають антисептичну пов'язку. Здійснюють 2 UA 105232 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізилу до повного відростання нігтів. Інші невидалені нігті профілактично санують шляхом нанесення антимікотичного лаку Батрафену через день. Після 5-денної перерви застосовують додаткову (2-циклову) системну протирецидивну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу протягом 7 днів. Додаткову корекцію коморбідної гастроінтестинальної патології та дуодено-гастрального рефлюксу здійснюють додатковим прийомом інгібітора протонової помпи езомепразолу у добовій дозі 20 мг (1 табл., 20 мг зранку за 30 хв перед вживанням їжі) протягом 14 днів та гаетроцитопротектора ребаміпіду у добовій дозі 200 мг (1 табл., 100 мг 2 рази на добу) протягом 1 місяця. Пропонованим способом за п'ятирічний період (2009-2014 p.p.) комплексно проліковано у відділеннях комунальної 4 міської лікарні м. Львова, Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 25 пацієнтів з ерозивним гастритом, виразковою хворобою 12-палої кишки та ускладненим мікотичним деструктивним ураженням нігтів, віком від 38 до 60 років, -18 чоловіків та 7 жінок, з дуодено-гастральним рефлексом; із застосуванням хірургічних методів видалення нігтьових пластин, антимікотичної терапії, противиразкової терапії з врахуванням Маастрихстських рекомендацій, Н. pylori-ерадикаційної терапії нітазолом, метронідазолом, кларитроміцином, препаратом вісмуту Денолом, інгібітора протонової помпи 4го покоління езомепразолу та гаетроцитопротектора ребаміпіду. Усім пацієнтам проведено видалення деструктивно уражених патогенною мікотичною та мікотично-бактерійною флорою нігтьових пластин з корекцією інших патологічних змін росткової зони, матриксу нігтя та епоніхеальних тканин. Післяопераційних ускладнень не було. Рани епітелізувалися без вираженого косметичного дефекту після відростання нігтя. Після 5-денної перерви застосовували додаткову (2-циклову) системну протирецидивну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу протягом 7 днів. Усім хворим проведено також комплексне додаткове лікування коморбідної гастроінтестинальної патології та дуоденогастрального рефлюксу, яке здійснювали шляхом застосування додаткового прийому інгібітора протонової помпи езомепразолу у добовій дозі 20 мг (1 табл., 20 мг зранку за 30 хв перед вживанням їжі) протягом 14 днів та гаетроцитопротектора ребаміпіду у добовій дозі 200 мг (1 табл., 100 мг 2 рази на добу) протягом 1 місяця. Спостереженням у післяопераційному періоді до повного відростання нігтьової пластини та протягом 6 місяців рецидиву оніхомікозу констатовано не було. Стверджено загоєння ерозивно-виразкових гастроінтестинальних уражень та зменшення ознак дуодено-гастрального рефлюксу. Спостерігалося скорочення середнього терміну загоєння ранових поверхонь після видалення нігтя на 3,3 днів і загальних термінів тимчасової непрацездатності - на 2,1 дні у порівнянні зі стандартними методиками комплексного лікування з видаленням патологічно змінених нігтьових пластин у інших хворих на деструктивний оніхомікоз на фоні виразкової хвороби, яким на фоні противиразкової терапії проводили корекцію мікотичної патології іншими системними і місцевими антимікотичними препаратами. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 1. Спосіб комплексного лікування оніхомікозу, що включає видалення уражених нігтьових пластин та системне застосування пульс-терапії ітраконазолом, який відрізняється тим, що при ускладненому деструктивному оніхомікозі у хворих на гастроінтестинальну патологію на фоні стандартної Н. pylori-ерадикаційної терапії проводять терапію інгібітором протонової помпи та гастроцитопротектором, паралельно застосовуючи комплексне лікування мікотичної патології з видаленням уражених нігтьових пластин та подальшою протирецидивною терапією. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що протягом 10 днів проводять корекцію гастроінтестинальної патології, застосовуючи інгібітор протонової помпи езомепразол у добовій дозі 40 мг (1 табл., 20 мг двічі на день за 30 хв перед вживанням їжі) протягом 14 днів та гастроцитопротектор ребаміпід у добовій дозі 300 мг (1 табл., 100 мг 3 рази на добу) протягом 14 днів на фоні стандартної Н. pylori-ерадикаційної терапії нітазолом, метронідазолом, кларитроміцином, препаратом вісмуту Денолом з ад'ювантною системною антимікотичною терапією щоденним обіднім прийомом 200 мг ітраконазолу до оперативного лікування (санації основних оніхеальних уражень) та протягом наступних 15 днів післяопераційного періоду. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що видалення уражених нігтьових пластин здійснюють хірургічним шляхом з санацією ложа від гіперкератоїдних нашарувань, дерматофітоми та патологічно змінених параоніхеальних тканин (субоніхеальних та епоніхеальних патологічних вогнищ), виконують перев'язки через день з обробкою операційних ран безспиртовим йодовмісним антисептиком та застосуванням антимікотичної мазі Ламізилу 3 UA 105232 U 5 до повного відростання нігтів, санують інші (невидалені) нігті шляхом нанесення антимікотичного лаку через день протягом 1 місяця. 4. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що застосовують після 5-денної перерви додаткову (2-циклову) системну протирецидивну антимікотичну пульс-терапію щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу протягом 7 днів на фоні додаткового прийому інгібітора протонової помпи езомепразолу у добовій дозі 40 мг (1 табл., 20 мг двічі на день за 30 хв перед вживанням їжі) протягом 14 днів та гастроцитопротектора ребаміпіду у добовій дозі 300 мг (1 табл., 100 мг 3 рази на добу) протягом 1 місяця. Комп’ютерна верстка Л. Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4