Спосіб діагностики побічної дії протитуберкульозної терапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень

Реферат: Спосіб діагностики побічної дії протитуберкульозної терапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень шляхом лабораторної діагностики побічних дій протитуберкульозної терапії, причому проводять бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз товстої кишки до початку курсу протитуберкульозної хіміотерапії за 4 категорією та кожні 4 місяці у динаміці лікування, і при відхиленні отриманих параметрів від нормальних діагностують дисбактеріоз товстої кишки. UA 106685 U (12) UA 106685 U UA 106685 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до фтизіатрії, і може бути використана у медичній практиці для діагностики побічної дії протитуберкульозної терапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень (МРТБ), а саме - дисбактеріозу товстого кишечнику (ДТК). Лікування мультирезистентного туберкульозу легень вимагає проведення тривалого курсу хіміотерапії із включенням антибіотиків широкого спектру дії, які пригнічують не лише ріст та розмноження мікобактерій туберкульозу, але й нормальної мікрофлори організму, основна кількість якої припадає на товстий кишечник. Порушення стану мікробіоценозу товстого кишечнику призводить до повної або часткової втрати функцій нормофлори, серед яких важливе значення у перебігу туберкульозу мають імуногенна, дезінтоксикаційна, травна, метаболічна та синтезуюча. При поєднанні мультирезистентного туберкульозу легень та дисбактеріозу товстого кишечнику формується причинне патогенетичне коло: з одного боку тривалий інтоксикаційний синдром при МРТБ поглиблює дисбіотичні зміни у товстому кишечнику, з іншого - поглиблення дисбактеріозу кишечнику з розмноженням умовно-патогенної мікрофлори створює своєрідне додаткове інфекційне вогнище у кишечнику, яке стає причиною посилення ендотоксемії. Порушення якісного та кількісного складу мікрофлори починається у хворих на мультирезистентний туберкульоз, як правило, ще до початку лікування за 4 категорією, так як переважна більшість хворих до отримання тесту медикаментозної чутливості приймають протитуберкульозне лікування за 1-3 категоріями. Це підтверджується результатами, отриманими у ході нашого дослідження, які показали, що у хворих на МРТБ до початку курсу хіміотерапії за 4 категорією мали місце клінічні прояви дисбактеріозу товстого кишечнику у 96 % випадків. Найчастіше хворі скаржились на метеоризм (у 88 % випадків), дискомфорт у животі, який проявлявся вурчанням, відчуттям здуття живота тощо (у 72 % хворих), зміну характеру та частоти випорожнення (у 66 % випадків). У 20 % хворих на МРТБ періодично було відмічено нудоту та у 18 % - періодичні больові відчуття у животі, пов'язані з вираженим метеоризмом. Дисбактеріоз товстого кишечнику у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень потребує застосування програми комплексної диференційованої корекції, в основі якої лежить елімінація умовно-патогенної мікрофлори та призначення пробіотиків, що можливе лише із урахуванням результатів мікробіологічного дослідження калу хворих (Борщ С.К. Мікробіологічне обґрунтування корекції мікробіоценозу при кишкових дисбактеріозах: автореф. дис. канд. мед. наук: 03.00.07 /С.К. Борщ, 2010. - 23 с.). Прототипом корисної моделі є спосіб діагностики побічної дії протитуберкульозної терапії (Вольф С.Б. Клініко-лабораторна діагностика гепатотоксичних реакції на протитуберкульозні препарати /С.Б. Вольф //Журн. ГрГМУ. - 2006. - № 3. - С. 87-90), в якому діагностують побічну дію протитуберкульозної терапії (гепатотоксичні реакції) за допомогою проведення антипіринового тесту та біохімічного аналізу крові. Недоліком прототипу-способу є те, що не враховують побічну дію протитуберкульозної терапії у вигляді дисбактеріозу товстої кишки. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалити спосіб діагностики побічної дії протитуберкульозної терапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень шляхом проведення бактеріологічного аналізу калу на дисбактеріоз товстої кишки. Спільними ознаками прототипу та корисної моделі є лабораторна діагностика побічних дій протитуберкульозної терапії. Відмінними ознаками корисної моделі від прототипу є проведення бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз товстої кишки до початку курсу протитуберкульозної хіміотерапії за 4 категорією та у динаміці кожні 4 місяці. Визначення термінів, які використовуються при описі корисної моделі: побічної дії протитуберкульозної терапії, мультирезистентний туберкульоз легень, дисбактеріоз товстої кишки, бактеріологічний аналіз калу, дисбіоз. Теоретичні передумови здійснення способу. На даний час діючий уніфікований протокол, який визначає алгоритм та терміни моніторингу побічних дій протитуберкульозних препаратів, не включає діагностику та моніторинг динаміки дисбіотичних змін товстого кишечнику у хворих на мультирезистентний туберкульоз. Даний спосіб дозволяє визначити кількісний склад облігатних життєздатних мікроорганізмів товстого кишечнику та встановити їх функціональну активність, виділяти умовно-патогенну та патогенну мікрофлору з визначенням її кількості, що дає змогу оцінити клінічну значимість наявності даних мікроорганізмів у кишечнику та визначити необхідність її елімінації із застосуванням лікарських засобів. 1 UA 106685 U 5 10 15 20 25 30 35 40 Спосіб здійснюється наступним чином. Бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз товстої кишки проводять до початку курсу протитуберкульозної хіміотерапії за 4 категорією та у динаміці кожні 4 місяці. Випорожнення хворих на мультирезистентний туберкульоз легень доставляють у лабораторію не пізніше 2 год. з моменту забору. У стерильних умовах проводять відбір наважок 0,5-1,0 г випорожнень та заносять їх у стерильні пробірки, куди додають ізотонічний розчин хлориду натрію (1:10) та ретельно розмішують скляною паличкою до гомогенності. З даної маси -2 -9 готують ряд серійних десятикратних розведень (від 10 до 10 ), після чого проводять засів 0,1 мл розчину з кожної пробірки титраційного ряду на селективні живильні середовища. Для культивування і виділення біфідобактерій по 1 мл розчинів розведень засівають на поверхню регенерованого середовища Блаурокка, а для лактобактерій - на середовище МРС-1. Оцінку результатів проводять через 48 год. З культур готують мазки та фарбують їх за Грамом для оцінки наявності грампозитивних лакто- та біфідобактерій. Бактерії сімейства ентеробактерій (патогенні та умовнопатогенні ентеробактерії, у тому числі і мікроби роду протея, та кишкова палочка з нормальною та пониженою ферментативними активностями) виділяють на середовищах Ендо, Плоскірєва та вісмут-сульфітному агарі. Колонії знімають бактеріологічною петлею та засівають на комбіновані середовища для первинної ідентифікації. З культур готують мазки та зафарбовують за Грамом. Для визначення лактозонегативних кишкових паличок проводять оцінку ферментації лактози за зміною забарвлення скошеної частини комбінованого лактозо-глюкозного середовища. Для виявлення ентеробактерій та мікроорганізмів кокової групи із гемолітичними властивостями (кишкова палочка з гемолітичними властивостями та гемолізуючий стафілокок) додатково проводять засів матеріалу на 5 % кров'яний агар. -3 -5 -7 Ентерококи виділяють шляхом засіву розведень 10 , 10 10 на диференційно-діагностичне середовище для ентерококів (молочно-інгібіторне середовище з кристалічним фіолетовим та телуритом калію). -2 -4 -6 Для виявлення стафілококів по 0,1 мл розчинів із розведенням 10 , 10 , 10 засівають на жовчно-соляний агар. Для виділення спороносних анаеробних паличок (клостридії) використовують середовище Кітта-Тароцці. Засіви інкубують при температурі 37 °C протягом 24-48 годин. Для виділення дріжджеподібних грибів проводять посів 0,1 мл випорожнень у розведеннях -2 -4 -6 10 , 10 , 10 на середовище Сабуро з додаванням антибіотиків (пеніциліну і стрептоміцину по 500 МО) для пригнічення росту неспецифічної мікрофлори. Посіви інкубують при температурі 37±1 °C протягом 24 годин, а потім при 22±1 °C до 5 діб. Виділення чистої культури проводять шляхом пересіву колоній на скошений агар Сабуро та подальшою ідентифікацією після 72 годин росту в термостаті. Ферментативні властивості культур вивчають на лептонній воді з 1-2 % вуглеводів (глюкоза, лактоза, сахароза та мальтоза) в присутності індикатору (рН 6,0-6,5). Кількість мікроорганізмів підраховують на 1 г фекалій із урахуванням кількості та розведення матеріалу. У таблиці наведені виміряні параметри у нормі. Мікроорганізми патогенні мікроби сімейства кишкових біфідобактерії молочнокислі палички ентерококи Кишкові палички: - з гемолітичними властивостями - з нормальною ферментативною активністю - з пониженою ферментативною активністю - лактозонегативні мікроби роду протея інші умовно-патогенні ентеробактерії стафілококи (сапрофітний, епідермальний) дріжджоподібні гриби спороносні анаеробні палички (клостридії) гемолізуючий стафілокок Кількість в 1 г фекалій у нормі 0 8 10 і більше 7 10 і більше 5-7 10 0 7 10 5 10 5 10 3 10 5 10 4-5 10 3 10 3 10 0 Дисбактеріоз товстої кишки діагностують у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень у випадку відхилень даних параметрів від норми. 2 UA 106685 U 5 10 15 20 25 30 35 Приклади використання корисної моделі. Проведено дослідження із включенням 50 хворих на МРТБ легень, яким проводилось бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз за заявленим способом. Для верифікації ступенів дисбактеріозу використовували класифікацію І.Б. Куваєвої, К.С. Ладодо (1991 р.). Отримані результати засвідчили необхідність проведення аналізу калу на дисбактеріоз до початку курсу протитуберкульозної хіміотерапії за 4 категорією та у динаміці кожні 4 місяці. Приклад. Хворий Μ., 45 років. Клінічний діагноз: МРТБ (6.01.2014) легень (дисемінований), Дестр+, МБТ+ МГ + Риф + М+ К+, Резист І + (Н, R, Ε, Ζ, S), Резист II -, Гіст 0, Кат 4.1 (РТБ), Ког 1 (2014). При госпіталізації у стаціонар хворий скаржився на тривалий субфебрилітет, кашель із виділенням слизово-гнійного харкотиння, підвищену пітливість (переважно вночі), загальну слабкість, зниження апетиту, схуднення. З боку органів травлення пацієнт пред'являв скарги на метеоризм, який іноді супроводжується больовими відчуттями у животі та вурчанням, дискомфорт у животі, появу кашкоподібного випорожнення до 3 разів на добу. Дані об'єктивного обстеження: загальний стан задовільний. Шкірні покриви чисті, бліді. Зниженого живлення, астенічної тілобудови. Межі серцевої тупості відповідають віковій нормі. Тони серця ритмічні, звучні, акцент II тону над легеневою артерією. Над легенями перкуторно ясний легеневий звук, дещо притуплений над верхівками; аускультативно - дихання везикулярне із жорстким відтінком, поодинокі розсіяні сухі хрипи з обох сторін. Живіт звичайних розмірів, при пальпації м'який, вздутий, чутливий при пальпації по ходу товстого кишечнику. Розміри печінки по Курлову 9×8×7 см. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Периферичні набряки відсутні. 12 Додаткові методи дослідження. Загальний аналіз крові: ер. - 4,5×10 /л; Нв - 136 г/л; КП - 0,9; Л - 6,8×10 %; е - 4 %, м - 2 %, п - 10 %, с - 46 %, л - 38 %; ШОЕ - 18 мм/год.; цукор крові 5,1ммоль/л; біохімічні показники: сулемова проба - 1,93, загальний білок - 72 г/л; сечовина - 4,0 млм/л, креатинін - 77,4 мкм/л, тимолова проба - 1,3 од.; білірубін - 13,1; антитіла до ВІЛ - не виявлено; аналіз мокротиння на МБТ: мікроскопічно - МБТ [+]; GeneXpert MTB/Rif- виявлено МБТ, стійкі до рифампіцину; культурально: на середовищі Левенштейна-Йєнсена - [2+], ВАСТЕК - позитивний. ТМЧ: стійкість до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду, стрептоміцину. Результати інструментальних методів дослідження. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, ЧСС 86/хв. ЕВС відхилена вправо, напівгоризонтальна позиція. Рентгенографія ОГК: в легенях симетрично з обох сторін у верхніх і середніх відділах множинні вогнищеві тіні середньої та малої інтенсивності з ділянками просвітлення. Справа на верхівці поодинокі щільні вогнища. Корені легень розширені. Синуси вільні. УЗД органів черевної порожнини: патології з боку органів черевної порожнини не виявлено. Таблиця Результати бактеріологічного дослідження калу на дисбактеріоз Кількість мікроорганізмів в 1 г фекалій норма у хворого 0 не виділені 8 5 10 і більше 10 7 4 10 і більше 10 5-7 10 не виділені Назва мікроорганізмів патогенні мікроби сімейства кишкових біфідобактерії молочнокислі палички ентерококи Кишкові палички: - з гемолітичними властивостями з нормальною ферментативною активністю з пониженою ферментативною активністю - лактозонегативні мікроби роду протея інші умовно-патогенні ентеробактерії стафілококи (сапрофітний, епідермальний) дріжджоподібні гриби спороносні анаеробні палички (клостридії) гемолізуючий стафілокок 0 7 10 5 10 5 10 3 10 5 10 4-5 10 3 10 3 10 0 Антибіотикограма: 3 не виділені не виділені не виділені не виділені неферментуючі бактерії 10 не виділені 7 10 гриби роду Candida не виділені не виділені 6 UA 106685 U 5 10 15 20 1. Дріжджоподібні гриби роду Candida: ністатин, флуконазол, ітраконазол - чутливі. 2. Неферментуючі бактерії роду Pseudomonas - ципрофлоксацин, фуразолідон, котримоксазол, цефуроксим, цефтазидим, цефоперазон - нечутливі. Висновок: Патогенної мікрофлори кишкової групи не виділено. Знижена кількість нормальної мікрофлори кишечнику: лакто- та біфідобактерії. Відсутня нормальна у ферментативному 6 відношенні кишкова паличка. Виділено неферментуючі бактерії роду Pseudomonas 10 та 7 дріжджеподібні гриби роду Candida 10 . Отримані дані бактеріологічного дослідження калу дозволили встановити супутній діагноз: дисбактеріоз товстого кишечнику. Технічний результат. Запропонований спосіб дає змогу встановити якісний та кількісний склад облігатної мікрофлори порожнинного вмісту товстого кишечнику, ідентифікувати умовнопатогенні мікроорганізми з визначенням їх кількості та клінічного значення, що дозволяє підібрати схему диференційованої корекції дисбіотичних порушень товстого кишечнику. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб діагностики побічної дії протитуберкульозної терапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень шляхом лабораторної діагностики побічних дій протитуберкульозної терапії, який відрізняється тим, що проводять бактеріологічне дослідження калу на дисбактеріоз товстої кишки до початку курсу протитуберкульозної хіміотерапії за 4 категорією та кожні 4 місяці у динаміці лікування, і при відхиленні отриманих параметрів від нормальних діагностують дисбактеріоз товстої кишки. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4