Спосіб оцінки ефективності і противірусної терапії хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпевірусною інфекцією

Реферат: Спосіб оцінки ефективності противірусної терапії хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією включає визначення імунологічних маркерів в динаміці лікування з використанням специфічної противірусної терапії та довготривалої інтерферонотерапії. Додатково визначають в сечі рівень моноцитарного хемоатрактантного протеїну-1 (МСР-1), і його зниження в динаміці комплексного лікування вважають позитивним прогностичним маркером ефективності лікування. UA 108930 U (12) UA 108930 U UA 108930 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спосіб належить до медицини, а саме до нефрології, і може бути використаний для оцінки ефективності лікування та прогнозу подальшого перебігу хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією. Проблема гломерулонефриту у дітей привертає увагу у зв'язку з великою розповсюдженістю цього захворювання, часто прогресуючим перебігом, ранньою інвалідизацією й несприятливим прогнозом у плані розвитку термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Останнім часом перебіг гломерулонефриту характеризується розвитком затяжних та рецидивуючих форм захворювання і більш високою частотою гормонорезистентних варіантів. Однією з можливих причин таких ускладнень вважають вірусну інфекцію. Це цілком виправдано, тому що у зв'язку із збільшенням застосування і поліпшення якості антимікробної терапії такі відомі "збудники" (провокуючі агенти) гломерулонефриту як бактерії, і в першу чергу стрептококи, втрачають своє першорядне значення і поступаються місцем більш активним вірусам. Дуже вразливими в цьому відношенні є діти, бо саме у дітей констатується більш слабкий імунний захист у зв'язку з недостатнім його розвитком в перші роки життя або пригніченням із-за несприятливих екологічних факторів. З усієї популяції вірусів найбільший інтерес представляють віруси групи герпесу (родина Herpesviridae), найбільш розповсюдженими серед яких є вірус простого герпесу, цитомегаловірус та вірус Епштейна-Барр. Сучасна імуно- та гормонотерапія хронічного гломерулонефриту направлена на корекцію основних імунних порушень, що спричинили патологічний процес і відіграють ключову роль у подальшому порушенні в системі гомеостазу організму хворого. Проте наявність в організмі активної (реактивованої) герпесвірусної інфекції, як провокуючого фактора прогресування гломерулонефриту, потребує застосування в комплексному лікуванні таких хворих засобів противірусної терапії. Відомий спосіб оцінки ефективності лікування хворих на хронічний гломерулонефрит, асоційований з герпесвірусною інфекцією (1), який включає визначення стану системи інтерферону при застосуванні противірусної терапії з додаванням Віферону (рекомбінантного альфа-2-інтерферону), оскільки наслідком, а можливо й причиною вірусного інфікування часто може бути розвиток імунодефіциту та пошкодження інтерфероногенезу Недоліком способу є те, що визначення тільки інтерферонового статусу в динаміці комплексного лікування хворих на хронічний гломерулонефрит, асоційований з герпесвірусною інфекцією, з включенням препаратів противірусної терапії не завжди відображає інтенсивність запального процесу, обумовленого імунологічними механізмами. Відомий також спосіб визначення моноцитарного хемоаттрактантного протеїну-1 (monocyte chemoattractant protein-1, МСР-1) у патогенезі змін тубуло-інтерстиціальної тканини у дітей з хронічним гломерулонефритом (2), що полягає у визначенні МСР-1, який експресується переважно клітинами тубулярного епітелію, а також мононуклеарними клітинами в зонах інтерстиціального запалення та ендотелієм судин інтерстицію. Саме цей цитокін є головним тригером, який забезпечує міграцію мононуклеарних клітин і їх адгезію, які потім виділяють комплекс прозапальних (ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-8) та профіброгенних цитокінів, головним чином трансформуючого фактора росту-β, які в остаточному підсумку викликають склероз гломерул та фіброз інтерстиціальної тканини. Під впливом прозапальних цитокінів, таких як ІЛ-1β і ФНП-α, стимулюється продукція МСР-1, який забезпечує надходження лейкоцитів та моноцитів в область пошкодження та формує запальний інфільтрат. МСР-1 є не тільки хемоатрактантом, а й медіатором запалення, тому кількісне визначення рівня МСР-1 в сечі хворих на хронічний гломерулонефрит є інформативним тестом не тільки для оцінки активності запального процесу, але й для вираженості тубуло-інтерстиціальних змін в нирці, спосіб може бути використаний як прогностичний критерій прогресування захворювання і при наявності вірусної інфекції. Недоліком способу є те, що проведені дослідження рівня МСР-1 в сечі для оцінки активності і стадії запального процесу в нирках проводилось тільки у хворих на гломерулонефрит без урахування впливу вельми актуальної вірусної інфекції, оскільки в даному випадку змінюється тактика лікування. Найбільш близьким до способу, що заявляється, є спосіб оцінки ефективності лікування нефротичної форми гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією, у дітей (3), взятий за прототип, що включає визначення імунологічних маркерів - рівнів інтерлейкіну (ІЛ) ІЛ8, ІЛ-10 та ІЛ-18 в крові та сечі, показників інтерферонового статусу в крові в динаміці лікування з використанням специфічної противірусної терапії (валганцикловір, валацикловір) та довготривалої інтерферонотерапії (Віферон). Визначення ІЛ-8 та ІЛ-18 в сечі дозволяє прогнозувати перебіг захворювання (розвиток ремісії) та оцінити чутливість до стероїдної терапії, а оцінка противірусної терапії визначалась ступенем пригнічення активності герпесвірусної інфекції та посиленням індукованої продукції -інтерферону (в 2,3 разу). 1 UA 108930 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Недоліком способу є те, що не встановлена залежність рівнів інтерлейкінів в сироватці крові та сечі у хворих дітей від тривалості гормоночутливого нефротичного синдрому, наявності та варіанта герпесвірусної інфекції, а також від імуносупресивної терапії. Суттєве зниження початково підвищених сечових рівнів ІЛ-8 та ІЛ-18 спостерігають в обмеженій групі хворих дітей з дебютом нефротичного синдрому, у яких в подальшому розвився гормонорезистентний нефротичний синдром. Крім того не можна встановити ступінь тубулоінтерстиціальних змін у нирках, які мають місце у пацієнтів з різними формами гломерулонефриту і забезпечують несприятливий прогноз захворювання. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб оцінки ефективності лікування хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією шляхом визначення імунологічних маркерів в динаміці лікування з використанням специфічної противірусної терапії та довготривалої інтерферонотерапії, а також моноцитарного хемоатрактантного протеїну-1 (МСР-1), який відіграє важливу роль в патогенезі різних видів запалення (включаючи захворювання аутоімунної природи), приймає участь в регуляції гемопоезу, ангіогенезу, в антимікробному та антивірусному захисті, що дасть можливість скоректувати тактику лікування і підвищити її якість. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб оцінки ефективності противірусної терапії хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією, який включає визначення імунологічних маркерів в динаміці лікування з використанням специфічної противірусної терапії та довготривалої інтерферонотерапії, згідно з корисною моделлю, додатково визначають в сечі рівень моноцитарного хемоатрактантного протеїну-1 (МСР-1), і його зниження в динаміці комплексного лікування вважають позитивним прогностичним маркером ефективності лікування. Спосіб оцінки ефективності противірусної терапії хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією виконують наступним чином: у хворого забирають ранкову середню порцію сечі (до лікування та після проведеної противірусної терапії), центрифугують при 1500 обертів на хвилину протягом 10 хвилин, відбирають надосадкову рідину, зразок сечі розводять розчинником 1:4 (25 мкл зразка + 75 мкл розчинника); рівень МСР1 визначають за допомогою імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів "Human МСР-1 Platinum ELISA" австрийської фірми Bioscience, згідно інструкції виробника, і за калібрувальним графіком обчислюють концентрацію МСР-1, яку множать на фактор розведення (х 4). Діапазон концентрації складає 0-2000 пг/мл. Апробацію запропонованого способу проведено у відділі дитячої нефрології та лабораторії мікробіології ДУ "Інститут нефрології НАМН України" при дослідженні зразків сечі від 37 дітей віком від 3 до 17 років, хворих на хронічний гломерулонефрит, у яких за допомогою імуноферментного аналізу сироватки крові та молекулярно-генетичного дослідження осаду сечі (в полімеразній ланцюговій реакції) було виявлено активну (реактивовану) герпесвірусну інфекцію. Хворих було розподілено на дві групи: до групи 1 увійшли 20 дітей (середній вік (11,2±0,9) років), що отримували відповідну при хронічному гломерулонефриті терапію з курсом противірусної терапії (ацикловір або валавір/вальтрекс + віферон або лаферобіон), а до групи 2-17 пролікованих дітей (середній вік (11,8±0,9) років), яким до курсу лікування з різних причин не було включено противірусну терапію. Результати визначення рівня МСР-1 у сечі хворих до та після противірусного лікування наведені у таблиці. Таблиця Рівень МСР-1 в сечі" хворих на хронічний гломерулонефрит, асоційований з герпесвірусною інфекцією, в динаміці противірусного лікування МСР-1, пг/мл до лікування після лікування медіана (перцентілі - 25медіана (перцентілі - 25M+m М±m 75 %) 75 %) 224,0 166,0 Група 1 n=20 574,8±180,1 384,4±117,0 (113,6-680,0) (138,9-427,0) 188,0 294,0 Група 2 n=17 317,0±59,5 569,2±189,1 (150,0-520,0) (196,0-616,0) Групи хворих 2 UA 108930 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Як свідчать наведені дані, відмічають зниження в процесі лікування рівня МСР-1 у пацієнтів групи 1 в 1,65 разу, медіана для даного показника також зменшилась в 1,34 разу; коливання рівня МСР-1 в сечі становили від 46,0 до 2880 пг/мл до лікування і від 48 до 2008 пг/мл - після лікування. В той же час у хворих групи 2 спостерігають збільшення рівня МСР-1 в 1,48 разу; для половини хворих до лікування рівень дорівнює 188,0 пг/мл, а після лікування підвищився до 294,0 пг/мл; мінімум та максимум складають відповідно 66 та 888 пг/мл до лікування і 84 та 3360 пг/мл після лікування. Зниження рівня МСР-1 у сечі хворих групи 1 вказує на зменшення запальної реакції, в якій задіяні насамперед мононуклеарні клітини, і зменшення можливого тубуло-інтерстиціального пошкодження у хворих на хронічний гломерулонефрит, що цілком відображає ефективність проведеного лікування з включенням противірусної терапії. Необхідність застосування противірусної терапії у досліджених хворих підкреслено зростанням рівня МСР-1 у пацієнтів групи 2, у яких не спостерігають позитивної динаміки, що вказує на ризик прогресування захворювання. Наводимо приклади застосування запропонованого способу: Приклад 1. Хворий В-й, і.х. № 4396, 6 років. Діагноз: Хронічний гломерулонефрит, нефротична форма, гормоночутливий варіант, без порушення функції нирок; хронічна ЕпштейнБарр вірусна інфекція, хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу ½ типу. Хворіє 4 роки, захворювання мало часторецидивуючий перебіг. Впродовж 2-х років документовано 4 рецидиви хронічного гломерулонефриту. Отримав патогенетичну терапію згідно протоколу лікування (преднізолон, делагіл, селсепт, лейкеран) та противірусну терапію (ацикловір, віферон). Застосування запропонованого способу показало, що рівень МСР-1 у сечі до лікування складав 760 пг/мл, після лікування - 48 пг/мл, що привело до стійкої ремісії впродовж 2 років після закінчення лікування. Приклад 2. Хворий П-й, і.х. № 1139, 16 років. Діагноз: Хронічний гломерулонефрит, змішана форма (морфологічно-мембранозний гломерулонефрит, стадія по Eshrenreich-Churg-II), гормонорезистентний варіант, без порушення функції нирок; хронічна Епштейн-Барр вірусна інфекція. Хворіє 4 роки, захворювання мало торпідний перебіг, відмічалась протеїнурія до 7 г/л, еритроцитурія до 500 в п/з, артеріальна гіпертензія. Отримав патогенетичне лікування згідно з протоколом (пульстерапія преднізолоном, селсепт, лейкеран) та противірусну терапію (валавір, віферон). Застосування запропонованого способу показало, що рівень МСР-1 у сечі до лікування складав 688 пг/мл, після лікування - 184 пг/мл, що свідчить про досягнуту клініколабораторну ремісію, протеїнурія після лікування становила 0,033 г/л, нормалізувалися показники артеріального тиску, еритроцитурія відсутня. Приклад 3. Хвора В-я, і.х. № 2680, 12 років. Діагноз: Хронічний гломерулонефрит, гематурична форма (IgA-нефропатія з патерном дифузного проліферативного гломерулонефриту), без порушення функції нирок; хронічна Епштейн-Барр вірусна інфекція, хронічна цитомегаловірусна інфекція. Хворіє 7 років, захворювання мало торпідний перебіг, відмічалась макрогематурія, порушення функції нирок, анемія 2 ст., протеїнурія до 1,65 г/л, гемоглобінурія. Отримувала лікування делагілом впродовж 12 місяців, метаболічну терапію (СМАРТ-ОМЕГА) та противірусну терапію (ацикловір, віферон, протефлазід). Застосування запропонованого способу показало, що рівень МСР-1 у сечі до лікування складав 256 пг/мл, після лікування - 64 пг/мл, що свідчить про досягнуту клініко-лабораторну ремісію, слідова протеїнурія, нормальні показники функції нирок, еритроцитурія 5-6 в п/з. Приклад 4. Хвора К-о, і.х. № 1793, 17 років. Діагноз: Хронічний гломерулонефрит (ФСГС тип HOC), змішана форма, хронічна ниркова недостатність 1-2 ст.; хронічна Епштейн-Барр вірусна інфекція, хронічна цитомегаловірусна інфекція. Хворіє 8 років, має клініку неповного нефротичного синдрому (без набряків), протеїнурія до 5 г/л, еритроцитурія до 100 в п/з, СКФ 73 мл/хв. Отримувала лікування нефротичного синдрому згідно з протоколом (преднізолон, селлсепт), противірусну терапію не отримувала. Застосування запропонованого способу показало, що рівень МСР-1 у сечі до лікування склав 888 пг/мл, після лікування - 992 пг/мл, що свідчить про те, що захворювання перейшло в хронічну форму, має торпідний перебіг, зберігається порушення функції нирок, протеїнурія становить 3-4 г/л, еритроцитурія, що потребує включення противірусної терапії в комплексне лікування. Приклад 5. Хвора П-а, і.х. № 1125, 11 років. Діагноз: Хронічний гломерулонефрит, гематурична форма, без порушення функції нирок; хронічна Епштейн-Барр вірусна інфекція, Х хронічна інфекція, викликана вірусом простого герпесу Л типу. Хворіє 4 роки, захворювання має торпідний перебіг, протеїнурія до 0,5 г/л, еритроцитурія від 100 в п/з до все в п/з. Отримувала лікування делагілом впродовж 12 міс., метаболічну терапію (СМАРТ-ОМЕГА), 3 UA 108930 U 5 10 15 20 противірусну терапію не отримувала. Застосування запропонованого способу показало, що рівень МСР-1 у сечі до лікування складав 66 пг/мл, після лікування - 1064 пг/мл, що свідчить про те, що зберігається еритроцитурія (від 100 в п/з до все в п/з, протеїнурія - 0,3-0,5 г/л), що потребує включення противірусної терапії в комплексне лікування. Як свідчать наведені приклади, зниження рівня МСР-1 в сечі дітей, хворих на гломерулонефрит, в динаміці лікування вказує на сприятливий прогноз захворювання, і, навпаки, його підвищення - на важкість подальшого перебігу Таким чином, спосіб оцінки ефективності противірусної терапії хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією є інформативним, не складним у виконанні, визначення рівня сечового МСР-1 є перспективним тестом як для моніторінгу активності запального процесу, так і для визначення прогнозу захворювання та оцінки ефективності проведеної противірусної терапії хворих дітей на хронічний гломерулонефрит, асоційований з герпесвірусною інфекцією. Ефективність способу 65,0 %. Джерела інформації: 1. Горчакова Л.Н. Роль герпесвирусной инфекции в прогрессировании остропротекающего гломерулонефрита у детей и обоснование применения рекомбинантного альфа-2интерферона: автореф. … канд. мед. наук / Л. Н. Горчакова. - Москва, 1999. - 24 с. 2. Моноцитарный хемоаттрактантый протеин-1 (МСР-1) в патогенезе изменений тубулоинтерстициальной ткани у детей с хроническим гломерулонефритом / И. Е. Смирнов, А. Н. Цыгин, Т. В. Сергеева [и др.] // Нефрология и диализ. - 2005. - № 4. - С. 443-447. 3. Лындин А. А. Клинико-иммунологическая характеристика нефротической формы гломерулонефрита, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией у детей и повышение эффективности его лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. А. Лындин. - Москва, 2012. С. 24. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 Спосіб оцінки ефективності противірусної терапії хронічного гломерулонефриту, асоційованого з герпесвірусною інфекцією, який включає визначення імунологічних маркерів в динаміці лікування з використанням специфічної противірусної терапії та довготривалої інтерферонотерапії, який відрізняється тим, що додатково визначають в сечі рівень моноцитарного хемоатрактантного протеїну-1 (МСР-1), і його зниження в динаміці комплексного лікування вважають позитивним прогностичним маркером ефективності лікування. Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4