Спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії

Реферат: Винахід стосується медицини, а саме урології, і може бути використаний для лікування хворих з сечокам'яною хворобою методом перкутанної нефролітотрипсії, який забезпечує стабільний UA 115390 C2 (12) UA 115390 C2 зв'язок з порожнинною системою нирки, виключається необхідність повторної анестезії і додаткового перкутанного доступу в порожнинну систему нирки у разі післяопераційної кровотечі з подальшою установкою нефростомічного дренажу і, як наслідок, суттєво скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшується больовий синдром і кількість застосовуваних анальгетиків, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером, виконують уретеропієлографію, здійснюють трансуретральну ретроградну установку зовнішнього сечовідного моно-J-стента в порожнинну систему нирки, цистоскоп витягають і встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення його фрагментів, на рану накладають хірургічний шов, причому перед накладенням на рану хірургічного шва нефроскоп залишають в порожнинній системі нирки, при цьому після літотрипсії конкрементів нирки і видалення його фрагментів за допомогою тракційних щипців нирковий кінець сечовідного моно-J-стента виводять перкутанно по тубусу нефроскопа назовні, до ниркового кінця J-стента фіксують шляхом протягування через торцеві отвори страхувальну хірургічну нитку, потім шляхом тракції за уретральний кінець сечовідного зовнішнього моно-J-стента його нирковий кінець занурюють по тубусу нефроскопа в порожнинну систему нирки так, щоб кінці страхувальної нитки були виведені з перкутанного каналу назовні, тубус нефроскопа витягають, а після накладення на рану хірургічного шва кінці страхувальної нитки фіксують до шкіри лейкопластиром, зовнішній уретральний кінець сечовідного моно-J-стента фіксують лейкопластиром до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея, зовнішній сечовідний моно-J-стент разом з уретральним катетером видаляють на 1-2 добу після операції методом тракції за уретральний кінець і вилучення його назовні, при цьому один із перкутанних кінців страхувальної нитки обрізають і за другий кінець страхувальну нитку витягають перкутанно. UA 115390 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до урології, і може бути використаний для лікування хворих з сечокам'яною хворобою (СКХ) - захворювання, що супроводжується утворенням каменів (конкрементів) в різних відділах сечової системи методом перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ) (лазерної, ультразвукової, пневматичної і т.д). ПНЛ сьогодні є добре відомою методикою лікування переважно великих і кораловидних каменів нирок. Коралоподібні каменеутворення є найбільш важкою формою СКХ. Без лікування камені нирок збільшуються в розмірах поступово заповнюючи всю порожнину нирки, погіршуючи функцію нирки, поступово приводячи до її загибелі. Раніше основним лікуванням таких каменів була відкрита операція, яка полягає або у видаленні частини каменів, або при неможливості - видаленні нирки. ПНЛ існує вже близько 40 років і прекрасно зарекомендувала себе як ефективний і малоінвазивний спосіб оперативного лікування сечокам'яної хвороби. Відомо, що традиційна ПНЛ завершується дренуванням чашково-мискової системи оперованої нирки нефростомічною трубкою. Відомий стандартний спосіб виконання ПНЛ [див. Arthur D. Smith (Editor-in-Chief), Glenn Preminger (Section Editor), Gopal Badlani (Section Editor), Louis R. Kavoussi (Section Editor), Smith's Textbook of Endourology. 3rd Edition.- 2012. - P. 1894. - Wiley-Blackwell. ISBN: 978-1-44433554-5], що включає перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанне і транспаренхіматозне введення в чашково-мискову систему нирки нефроскопа і виконання літотрипсії конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, потім тубус нефроскопа видаляється встановлюється нефростома, на дефект шкіри накладається хірургічний шов, тобто процес завершується розміщенням перкутанного нефростомічного дренажу вздовж нефростомічного каналу з метою забезпечення гемостазу (зупинки кровотечі) і адекватного дренування чашково-мискової системи нирки (ЧМС), що виключає обструкцію верхніх сечових шляхів (ВСШ) і паранефральні сечові затьоки. Недоліки цього способу пов'язані з установкою перкутанного дренажу (нефростоми) наступні: - тривалі середні терміни перебування хворих в стаціонарі; - обмеження рухливості; - ризик інфікування; - дискомфорт і больовий синдром в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до необхідності застосування аналгетиків. Разом з тим відомі бездренажні варіанти цієї операції - ПНЛ, які в нашій країні не мають поки належного поширення. Наприклад, відомий найбільш близький за своєю суттю до пропонованого спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії, при якому перкутанний нефростомічний дренаж після ПНЛ не встановлюється, а дренування порожнинної системи нирки обмежується установкою сечовідних катетерів і різних сечовідних стентів [див. Limb J., Bellman G.C. Tubeless percutaneous renal surgery: review of first 112 patients. // J Urology. - 2002. - Apr.59 (4). - 527-531], згідно з цим способом попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером, виконують уретеропієлографію, здійснюють трансуретральну ретроградну установку зовнішнього сечовідного моно-J-стента в порожнинну систему нирки, цистоскоп витягають і встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення його фрагментів, на рану накладають хірургічний шов, зовнішній (уретральний) кінець сечовідного моно-J-стента фіксують до уретрального катетера лейкопластиром, установка зовнішнього сечовідного моно-J-стента на відміну від звичайного сечовідного катетера дозволяє в післяопераційному періоді виконувати більш адекватне дренування порожнинної системи нирки, видалення зовнішнього сечовідного моно-J-стента здійснюють через 1-2 діб після операції шляхом тракції дистального кінця стента назовні. Було доведено, що це ефективна і безпечна (при чіткому дотриманні показань) методика оскільки спосіб бездренажной ПНЛ на відміну від стандартної методики ПНЛ (з перкутанним дренажем) дозволяє вдвічі знизити не тільки середні терміни перебування хворих в стаціонарі, але і вдвічі знизити больовий синдром (відсутність перкутанного дренажу) в ранньому післяопераційному періоді, тим самим знижуючи необхідність застосування аналгетиків. Однак ця методика має важливий недолік - відсутність перкутанного контролю над порожнинною системою нирки, коли в разі необхідності (післяопераційна кровотеча) відсутня можливість установки через перкутанний канал "гемостатичного" нефростомічного дренажу, при цьому в разі виникнення післяопераційної кровотечі з нефростомічного каналу відсутня можливість негайної його зупинки, в цьому випадку найоптимальнішим і малоінвазивним методом є тампонування паренхиматозного каналу перкутанним нефростомічним дренажем 1 UA 115390 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 введеним строго в післяопераційний нефростомічний канал, ургентне виконання тампонування паренхиматозного доступу практично неможливо після видалення з нього інструментів і провідників, операційний доступ в нирку втрачається через зсув самої нирки, а також зміщення оточуючих її тканин, в цій ситуації необхідно "розгортання" операційної, виконання анестезії (регіональної або інтубаційного наркозу) і виконання повторного доступу в порожнинну систему нирки по післяопераційному перкутанному каналу з подальшою установкою нефростомічного дренажу. Новосформований доступ в нирку не обов'язково чітко збігається з попереднім, отже і ефективність гемостазу буде нижче. В основу винаходу поставлено задачу такого удосконалення способу бездренажної ПНЛ описаного вище, при якому забезпечується стабільний зв'язок з порожнинною системою нирки, виключається необхідність повторної анестезії і додаткового перкутанного доступу в порожнинну систему нирки (у разі післяопераційної кровотечі) з подальшою установкою нефростомічного дренажу і, як наслідок, суттєво скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшується больовий синдром і кількість застосовуваних анальгетиків. Для вирішення цієї задачі у способі ПНЛ, згідно з яким, попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером, виконують уретеропієлографію, здійснюють трансуретральну ретроградну установку зовнішнього сечовідного моно-J-стента в порожнинну систему нирки, цистоскоп витягають і встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення його фрагментів, на рану накладають хірургічний шов, згідно з винаходом, перед накладенням на рану хірургічного шва нефроскоп залишають в порожнинній системі нирки, при цьому після літотрипсії конкрементів нирки і видалення його фрагментів за допомогою тракційних щипців нирковий кінець сечовідного моно-J-стента виводять перкутанно по тубусу нефроскопа назовні, до ниркового кінця J-стента фіксують шляхом протягування через торцеві отвори "страхувальну" хірургічну нитку, потім шляхом тракції за уретральний кінець сечовідного зовнішнього моно-J-стента його нирковий кінець занурюють по тубусу нефроскопа в порожнинну систему нирки так, щоб кінці "страхувальної" нитки були виведені з перкутанного каналу назовні, тубус нефроскопа витягають, а після накладення на рану хірургічного шва кінці "страхувальної" нитки фіксують до шкіри лейкопластиром, зовнішній уретральний кінець сечовідного моно-J-стента фіксують лейкопластиром до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея, зовнішній сечовідний моно-J-стент разом з уретральним катетером видаляють на 1-2 добу після операції методом тракції за уретральний кінець і вилучення його назовні, при цьому один із перкутанних кінців "страхувальної" нитки обрізають і за другий кінець "страхувальну" нитку витягають перкутанно. У разі післяопераційної кровотечі за допомогою страхових ниток можливо витягнути нирковий кінець сечовідного моно-J-стента перкутанно назовні, по ньому встановити струну в порожнинну систему нирки і "традиційно" по струні встановити гемостатичний нефростомічнй дренаж в порожнинну систему нирки. При використанні запропонованого способу бездренажної ПНЛ виключається необхідність повторної анестезії і додаткового перкутанного доступу в порожнинну систему нирки (у разі післяопераційної кровотечі) з подальшою установкою нефростомічного дренажу і, як наслідок, суттєво скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшується больовий синдром і кількість застосовуваних аналгетиків. На кресленні показаний варіант фіксації страхової нитки в "нирковий" кінець зовнішнього сечовідного J-стента. Конкретний приклад реалізації запропонованого способу. Хворий Е., 57 років, був прийнятий в клініку урології Київська міська клінічна лікарня № 6 02.03.2015 з діагнозом: СКХ: зрощення правої нирки. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Дані обстежень хворого: на оглядовій і екскреторній урограмі в проекції правої нирки візуалізуються тінь підозріла на конкремент розміром 1,6×1,2 см, екскреторна і евакуаторна функції обох нирок без особливостей. При УЗД права нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 10,5×8,5 см. Паренхіма однорідна, товщиною 1,8 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. У проекції миски визначаються гіперехогенні структури з чіткою акустичною доріжкою розмірами 1,6 см і 1,2 см, відповідно. Ліва нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 108 см. Паренхіма однорідна, товщиною 2,0 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. При комп'ютерній томографії в мисці правої нирки визначаються зрощення розмірами 1,6 см і 1,2 см, відповідно, щільністю 1200 HU, ліва нирка без особливостей. Дані лабораторних досліджень: аналіз крові: 2 UA 115390 C2 5 10 15 20 25 30 35 лейкоцити - 9,8 тис. / мл., еритроцити - 5,5 млн / мл, Hb-130 г / л., креатинін 0,8 мг/дл, глюкоза 4,0 ммоль/л. Аналіз сечі: лейкоцити - 10-20 в п/з., еритроцити - 3-5 в п/з., Ph-5,6. Хворому 04.03.2015 виконана бездренажна операція ПНЛ. Знеболювання - епідуральна анестезія. Виконання бездренажної операції ПНЛ (підготовчий етап) починали з укладання хворого на спину з піднятими стегнами в положенні для цистоскопії, виконували цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером, виконували уретеропієлографію, здійснюють трансуретральну ретроградну установку зовнішнього сечовідного моно-J-стента в порожнинну систему нирки, цистоскоп витягають і встановлюють уретральний катетер Фоллея, до зовнішнього кінця сечовідного моно-J-стента підключали ємність з промивним розчином (фізіологічний розчин), після цього виконували основний етап операції - перкутанний доступ в порожнинну систему нирки і перкутанно встановлювали нефроскоп, проводили літотрипсію конкрементів нирки і його фрагменти видаляли повністю, потім по тубусу нефроскопа за допомогою тракційних щипців нирковий кінець сечовідного моно-J-стента виводили перкутанно по тубусу нефроскопа назовні, до ниркового кінця стента фіксували шляхом протягування через торцеві отвори "страхувальну" хірургічну нитку (див. креслення), шляхом тракції за уретральний кінець зовнішнього сечовідного моно-J-стента його нирковий кінець занурювали по тубусу нефроскопа в порожнинну систему нирки так, щоб кінці "страхувальної" нитки були виведені з перкутанного каналу назовні, тубус нефроскопа витягували, накладали на рану хірургічний шов, після чого кінці "страхувальної" нитки фіксували до шкіри лейкопластиром, зовнішній уретральний кінець сечовідного моно-J-стента фіксували лейкопластиром до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 06.03.2015 зовнішній сечовідний моно J-стент разом з уретральним катетером Фоллея видалили шляхом вилучення їх назовні шляхом тракції за уретральний кінець, при цьому один із кінців перкутанної "страхувальної" нитки обрізають і за другий кінець нитку витягають перкутанно. 07.03.2015 хворий виписаний з відділення. Таким чином пропонований спосіб бездренажної ПНЛ за допомогою установки зовнішнього сечовідного моно-J-стента з зовнішньою фіксуючою ниткою дозволяє мати стабільний зв'язок з порожнинною системою нирки, в разі необхідності, завдяки наявності "страхувальних" ниток, за їх допомогою можна встановити гемостатичну нефростому і, як наслідок, зменшити післяопераційні ризики пов'язані з необхідністю в разі кровотечі з нефростомічного каналу здійснювати повторний доступ в порожнинну систему нирки по післяопераційному перкутанному каналу з подальшою установкою нефростомічного дренажу, а також підтримує стабільний контроль над перкутанним (транспаренхіматозним) каналом і смуговою системою нирки, скорочує частоту повторних втручань і терміни перебування пацієнтів у стаціонарі. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 40 45 50 55 Спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером, виконують уретеропієлографію, здійснюють трансуретральну ретроградну установку зовнішнього сечовідного моно-J-стента в порожнинну систему нирки, цистоскоп витягають і встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення його фрагментів, на рану накладають хірургічний шов, який відрізняється тим, що перед накладенням на рану хірургічного шва нефроскоп залишають в порожнинній системі нирки, при цьому після літотрипсії конкрементів нирки і видалення його фрагментів за допомогою тракційних щипців нирковий кінець сечовідного моно-J-стента виводять перкутанно по тубусу нефроскопа назовні, до ниркового кінця J-стента фіксують шляхом протягування через торцеві отвори хірургічну страхувальну нитку, потім шляхом тракції за уретральний кінець сечовідного зовнішнього моно-J-стента його нирковий кінець занурюють по тубусу нефроскопа в порожнинну систему нирки так, щоб кінці страхувальної нитки були виведені з перкутанного каналу назовні, тубус нефроскопа витягають, а після накладення на рану хірургічного шва кінці страхувальної нитки фіксують до шкіри лейкопластиром, зовнішній уретральний кінець сечовідного моно-J-стента фіксують лейкопластиром до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея, зовнішній сечовідний моно-J-стент разом з уретральним катетером видаляють на 1-2 добу після операції методом тракції за уретральний кінець і вилучення його назовні, при цьому один із перкутанних кінців страхувальної нитки обрізають і за другий кінець страхувальну нитку витягають перкутанно. 3 UA 115390 C2 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4