Спосіб повністю бездренажної перкутанної нефролітотрипсії

Реферат: Винахід стосується медицини, а саме урології, і може бути використаний для лікування хворих з сечокам'яною хворобою методом перкутанної нефролітотрипсії і забезпечує виключення ризику травми і інфікування паренхиматозного каналу нирки при ретроградному видаленні сечовідного JJ-стента, повний зовнішній контроль порожнинної системи нирки через післяопераційний нефростомічний канал, стабільний зв'язок з порожнинною системою нирки, при якому проводять повністю бездренажну перкутанну нефролітотрипсію, причому попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу до порожнинної системи нирки сечовідним катетером, цистоскоп видаляють, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення отриманих фрагментів, далі процес ведуть з використанням інтраопераційно антеградно встановленої страхувальної нитки, кінці страхувальної нитки фіксують, на операційну рану накладають хірургічний шов, після літотрипсії конкрементів нирки і видалення фрагментів нирковий кінець раніше встановленого сечовідного катетера за допомогою тракційних щипців виводять по тубусу нефроскопа назовні, в його просвіт вводять страхувальну нитку, поступово подають її в просвіт сечовідного катетера, при цьому один її кінець, уретральний, виводять через уретральний кінець сечовідного катетера, потім, виконуючи тракцію за уретральний кінець сечовідного катетера і фіксуючи зовнішній перкутанний кінець страхувальної нитки, сечовідний катетер витягають, уретральний кінець страхувальної нитки фіксують до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, тубус нефроскопа витягують назовні, перкутанний зовнішній кінець страхувальної нитки фіксують лейкопластиром до шкіри, після чого на операційну рану накладають хірургічний шов, страхувальну нитку видаляють на 12 післяопераційну добу шляхом відсікання її перкутаннго кінця біля шкіри з подальшою зовнішньою тракцією разом з уретральним катетером Фоллея і повним їх видаленням, в разі необхідності, при ранній післяопераційній кровотечі по перкутанній страхувальній нитці транскутанно, через існуючий нефростомічний канал проводять дилятатор в порожнинну систему нирки і повністю видаляють антеградно або ретроградно страхувальну нитку, встановлюють струну-провідник в порожнинну систему нирки, видаляють дилататор, по струніпровіднику, по нефростомічному каналу, встановлюють гемостатичний нефростомічний дренаж у порожнинну систему нирки. UA 115629 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до урології, і може бути використаний для лікування хворих з сечокам'яною хворобою (СКХ) - захворювання, що супроводжується утворенням каменів (конкрементів) в різних відділах сечової системи методом перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ) (лазерної, ультразвукової, пневматичної і т.д). ПНЛ сьогодні є добре відомою методикою лікування великих і кораловидних каменів нирок. Раніше основним лікуванням таких каменів була відкрита операція, яка полягає або у видаленні частини каменів, або при неможливості - видаленні нирки. ПНЛ існує вже близько 40 років і прекрасно зарекомендувала себе як ефективний і малоінвазивний метод оперативного лікування СКХ. Традиційна ПНЛ завершується дренуванням чашково-мискової системи оперованої нирки нефростомічною трубкою. Відомий стандартний спосіб виконання ПНЛ (див. Arthur D. Smith (Editor-in-Chief), Glenn Preminger (Section Editor), Gopal Badlani (Section Editor), Louis R. Kavoussi (Section Editor), Smith's Textbook of Endourology. 3rd Edition-2012. - P. 1894. - Wiley-Blackwell. ISBN: 978-1-44433554-5), що включає перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанне і транспаренхіматозне введення в чашково-мискову систему нирки нефроскопа і виконання літотрипсії (лазерної, ультразвукової, пневматичної і т.д.) конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, потім тубус нефроскопа видаляється, встановлюється нефростома, на дефект шкіри накладається хірургічний шов, тобто процес завершується розміщенням перкутанного нефростомічного дренажу вздовж нефростомічного каналу з метою забезпечення гемостазу (зупинки кровотечі) і адекватного дренування чашково-мискової системи нирки (ЧМС), що виключає обструкцію верхніх сечових шляхів (ВСШ) і паранефральні сечові затіки. Недоліки цього способу пов'язані з установкою перкутанного дренажу (нефростоми) наступні: - тривалі середні терміни перебування хворих в стаціонарі; - обмеження рухливості; - ризик інфікування; - дискомфорт і больовий синдром в ранньому післяопераційному періоді, що призводить до необхідності застосування аналгетиків. Відомий також спосіб бездренажної перкутанної нефролітотрипсії, при якому перкутанний нефростомічний дренаж після ПНЛ не встановлюється, а дренування порожнинної системи нирки обмежується установкою сечовідних катетерів і різних сечовідних стентів [1. Limb J., Bellman G.C. Tubeless percutaneous renal surgery: review of first 112 patients. // J Urology. - 2002. Apr.59 (4). - 527-531; 2. Shpall A.J., Parekh A.R., Bellman G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy with antegrade stent tether: clinical experience // J Endourol. - 2007. - Sep. 21 (9). P. 973-976; 3. Sofer M, Lidawi G., Keren-Paz G., Yehiely R., Beri A., Matzkin H. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: first 200 cases in Israel // Isr. Med. Assoc. J. - 2010. - № 12. - P. 164167.] Відомий також спосіб повністю бездренажної нефролітотомії (хірургічного видалення каменя з нирки через зроблений в ній розріз), що має на увазі завершення операції (витягання нефроскопа з перкутанного каналу) взагалі без будь-якого дренування порожнинної системи нирки [1. Aghamir SM., Hosseini SR., Gooran S. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy // J. Endourol. - 2004. - V. 18. - P. 647-658] Порівнюючи результати застосування стандартної ПНЛ і повністю бездренажної ПНЛ було відзначено, що методика повністю бездренажної ПНЛ при правильному відборі пацієнтів і при чіткому дотриманні всіх технічних вимог виконання ПНЛ, позитивно позначається на суттєвому зменшенні термінів перебування в стаціонарі, зменшенні дискомфорту і больового синдрому у хворих в післяопераційному періоді і, в кінцевому рахунку, призводить до зниження вартості лікування хворих з конкрементами нирки, які перенесли ПНЛ [1. Agrawal MS, Agrawal M., Gupta A. A randomized comparison of tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy // J. Endourol. 2008. - V. 27. - P. 439-442; 2. Istanbulluoglu M., Cicek Т., Ozturk B. Percutaneous nephrolithotomy: Nephrostomy or tubeless or totally tubeless? // Urology. - 2010. - № 75. - P. 1043-1046]. Однак, у відомих способів повністю бездренажної ПНЛ існує один важливий недолік: відсутність контролю над порожнинною системою нирки в ранньому післяопераційному періоді і в разі виниклої кровотечі з нефростомічного каналу відсутня можливість негайної його зупинки. В цьому випадку найоптимальнішим і малоінвазивним методом є тампонування паренхиматозного каналу перкутанним нефростомічним дренажем, введеним в післяопераційний нефростомічний канал. Ургентне виконання тампонування паренхиматозного доступу практично неможливо після видалення з нього інструментів і провідників. Операційний доступ в нирку втрачається через зсув самої нирки, а також з-за зсуву навколишніх її тканин. У даних випадках необхідно "розгортання" операційної, виконання анестезії (регіонального або 1 UA 115629 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 інтубаційного наркозу) і виконання повторного доступу в порожнинну систему нирки по післяопераційному перкутанному каналу, з подальшою установкою нефростомічного дренажу. Новосформований доступ в нирку не обов'язково чітко збігається з попереднім, отже і ефективність гемостазу буде нижче. На сьогоднішній день існує єдиний спосіб повністю бездренажної ПНЛ найбільш близький по суті до пропонованого способу [Shpall A.J., Parekh A.R., Bellman G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy with antegrade stent tether: clinical experience // J Endourol. - 2007. - Sep.21 (9). - P. 973-976], при якому існує зовнішній контроль над нефростомічним каналом за допомогою виведених перкутанно зовнішніх "страхувальних" ниток, що реалізується в два етапи підготовчий і основний, підготовчий етап починається з укладання хворого на спину в положенні для цистоскопії, виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу (на стороні операції) сечовідним катетером (розмір 6-7 Fr), до порожнинної системи нирки, цистоскоп витягають, виконують уретеропієлографію, в сечовий міхур встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого до зовнішнього кінця сечовідного катетера підключають ємність з промивним розчином, в процесі основного етапу виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки (в положенні хворого на спині або на животі), перкутанно в чашково-мискову систему вводять нефроскоп і виконують літотрипсію (лазерну, ультразвукову, пневматичну і т.д.) конкременту нирки з екстракцією його фрагментів, після завершення основного етапу ПНЛ в сечовід по тубусу нефроскопа (або по перкутанному каналу) встановлюють струну-провідник, тубус нефроскопа і раніше встановлений сечовідний катетер витягують назовні, по струніпровіднику антеградно в сечовід, по перкутанному каналу вводять внутрішній подвійний сечовідний JJ-стент, дистальний (сечоміхуровий) кінець якого проводять антеградно по сечоводу в сечовий міхур, а до проксимального кінця фіксують шляхом протягування через торцеві отвори "страхувальну" хірургічну нитку, за допомогою провідника-штовхача проксимальний (зовнішній або нирковий) кінець внутрішнього подвійного сечовідного JJ-стента по струні доставляють в порожнинну систему нирки, при цьому кінці "страхувальної" нитки залишаються зовні рани пацієнта, струну-провідник зі штовхачем-провідником витягують назовні по перкутанному каналу так, щоб проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента згорнувся в порожнинній системі нирки, при цьому зовнішні кінці "страхувальної" нитки, що залишилися зовні, фіксують лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладають хірургічний шов. Описаний спосіб бездренажної ПНЛ з антеградною установкою сечовідного стента і "страхувальними" нитками має всі переваги бездренажних ПНЛ і дозволяє в ранньому післяопераційному періоді контролювати доступ через нефростомічний канал в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу в нефростомічний канал, що кровоточить, в разі необхідності (кровотеча) за зовнішні "страхувальні" нитки можна підтягнути проксимальний (нирковий) кінець подвійного внутрішнього сечовідного JJ-стента по перкутанному каналу назовні, в його просвіті встановити струну-провідник в порожнинну систему нирки і ретроградно видаливши стент встановити по струнi-провіднику гемостатичний нефростомічний дренаж. Недоліком цього способу є ризик травми і інфікування паренхиматозного каналу нирки при ретроградному видаленні сечовідного JJ-стента. В основу винаходу поставлено задачу такого удосконалення способу повністю бездренажної перкутанної нефролітотрипсії описаного вище, при якому за рахунок виключення ризику травми і інфікування паренхиматозного каналу нирки при ретроградному видаленні сечовідного JJстента забезпечується повний зовнішній контроль порожнинної системи нирки через післяопераційний нефростомічний канал, стабільний зв'язок з порожнинною системою нирки і, як наслідок, суттєво підвищується надійність і гарантованість позитивного результату проведеної операції, скорочуються післяопераційні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі, зменшується дискомфорт і больовий синдром у хворих в післяопераційному періоді і, в кінцевому рахунку, знижується вартість лікування хворих з конкрементами нирки. Для вирішення цієї задачі у способі повністю бездренажної перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛ), згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу сечовідним катетером (до порожнинної системи нирки), цистоскоп видаляють, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення отриманих фрагментів, далі процес ведуть з використанням інтраопераційно антеградно встановленої "страхувальної" нитки, кінці "страхувальної" нитки фіксують, на операційну рану накладають хірургічний шов, згідно з винаходом, після літотрипсії конкрементів нирки і видалення фрагментів "нирковий" кінець 2 UA 115629 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 раніше встановленого сечовідного катетера за допомогою тракційних щипців виводять по тубусу нефроскопа назовні, в його просвіт вводять "страхувальну" нитку, поступово подають її в просвіт сечовідного катетера, при цьому один її кінець, "уретральний", виводять через уретральний кінець сечовідного катетера, потім, виконуючи тракцію за уретральний кінець сечовідного катетера і фіксуючи зовнішній "перкутанний" кінець "страхувальної" нитки, сечовідний катетер витягають, "уретральний" кінець "страхувальної" нитки фіксують до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, тубус нефроскопа витягують назовні, перкутанний (зовнішній) кінець "страхувальної" нитки фіксують лейкопластиром до шкіри, після чого на операційну рану накладають хірургічний шов, "страхувальну" нитку видаляють на 1-2 післяопераційну добу шляхом відсікання її перкутанного кінця біля шкіри з подальшою зовнішньою тракцією разом з уретральним катетером Фоллея і повним їх видаленням, при цьому в разі необхідності при ранній післяопераційній кровотечі по перкутанній ««страхувальній»» нитці транскутанно, через існуючий нефростомічний канал проводять дилятатор або катетер в порожнинну систему нирки і повністю видаляють (антеградно або ретроградно) "страхувальну" нитку, встановлюють струну-провідник в порожнинну систему нирки, видаляють дилататор (катетер), по струні-провіднику, по нефростомічному каналу, встановлюють гемостатичний нефростомічний дренаж у порожнинну систему нирки; в просвіт сечовідного катетера вводять "страхувальну нитку", що має ковзання, наприклад пролен № 0 або № 1 довжиною 100-150 см. При реалізації запропонованого способу повністю бездренажної ПНЛ виключається ризик травми і інфікування паренхиматозного каналу нирки, забезпечується повний зовнішній контроль порожнинної системи нирки через післяопераційний нефростомічний канал, стабільний зв'язок з порожнинною системою нирки. Приклад конкретної реалізації запропонованого способу. Хворий Е., 57 років, був прийнятий в клініку урології Київська міська клінічна лікарня № 6 06.04.2015 з діагнозом: СКХ: зрощення правої нирки. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Дані обстежень хворого: на оглядовому і екскреторній урограмі в проекції правої нирки візуалізується тінь підозріла на конкремент розміром 1,6×1,2 см, екскреторна і евакуаторна функції обох нирок без особливостей. При УЗД права нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 10,5×8,5 см. Паренхіма однорідна, товщиною 1,8 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. У проекції миски правої нирки, визначаються гіперехогенні структури з чіткою акустичною доріжкою розмірами 1,6 см і 1,2 см, відповідно. Ліва нирка з чіткими рівними контурами, розмірами 10,0×8,0 см. Паренхіма однорідна, товщиною до 2,0 см. Чашково-мискова система не розширена. Рухливість нирки в межах норми. При комп'ютерній томографії в мисці правої нирки визначаються зрощення розмірами 1,6 см на 1,2 см відповідно, щільністю 1000 HU, ліва нирка без особливостей. Дані лабораторних досліджень: аналіз крові: лейкоцити - 9,8 тис./мл., Еритроцити - 5,5 млн/мл, Hb-130 г/л. Креатинін 0,8 мг/дл, глюкоза 4,0 ммоль/л. Аналіз сечі: лейкоцити - 10-20 в п/з., еритроцити - 3-5 в п/з., Ph-5,6. Хворому 07.04.2015 виконана операція - повністю бездренажна ПНЛ. Знеболювання епідуральна анестезія. Виконання бездренажної операції ПНЛ (підготовчий етап) починали з укладання хворого на спину з піднятими стегнами в положенні для цистоскопії, виконували цистоскопію, сечовід (на стороні операції), катетеризацію правого сечоводу (до порожнинної системи нирки) сечовідним катетером (розмір 6 Fr), виконували уретеропієлографію, витягували цистоскоп, в сечовий міхур (уздовж сечовідного катетера) встановлювали уретральний катетер Фоллея, до сечовідного катетера підключали ємність з промивним розчином (фізіологічний розчин). Основний етап операції. Хворого перевертали на живіт, виконували перкутанний доступ в порожнинну систему нирки і перкутанно встановлювали нефроскоп, проводили літотрипсію конкрементів нирки і повне видалення фрагментів, згідно з запропонованим способом "нирковий" кінець раніше встановленого сечовідного катетера за допомогою тракційних щипців виводили по тубусу нефроскопа назовні, в його просвіт вводили "страхувальну" хірургічну нитку, що забезпечує легке ковзання через тканину, не травмуючи її (наприклад, пролен № 0 або № 1 довжиною 100150 см), поступово подавали "страхувальну" хірургічну нитку в просвіт сечовідного катетера, її кінець виводили через уретральний кінець сечовідного катетера назовні, потім, виконуючи тракцію за уретральний кінець сечовідного катетера і одночасно фіксуючи зовнішній "перкутанний" кінець нитки на шкірі, сечовідний катетер витягували назовні, уретральний кінець "страхувальної" нитки фіксували до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, тубус нефроскопа витягували назовні, перкутанний (зовнішній) кінець нитки фіксували лейкопластиром до шкіри, на операційну рану накладали хірургічний шов. Післяопераційний період протікав без ускладнень. 08.04.2015 фіксований (перкутанний) кінець 3 UA 115629 C2 5 10 15 20 25 30 35 страхувальної нитки обрізали біля шкіри і "страхувальну" нитку разом з уретральним катетером Фоллея видаляли шляхом тракції за їх уретральні кінці. 09.03.2015 хворий виписаний з відділення. Запропонований метод повністю бездренажної ПНЛ з установкою "страхувальної" нитки має всі переваги повністю бездренажних ПНЛ і в той же час дозволяє підтримувати стабільний контроль над перкутанним (транспаренхіматозним) каналом і порожнинною системою нирки і в разі кровотечі, в ранньому післяопераційному періоді, мати доступ в порожнинну систему нирки для установки гемостатичного дренажу в нефростомічний канал, що кровоточить. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 1. Спосіб повністю бездренажної перкутанної нефролітотрипсії, згідно з яким попередньо виконують цистоскопію, катетеризацію сечоводу до порожнинної системи нирки сечовідним катетером, цистоскоп видаляють, в сечовий міхур уздовж сечовідного катетера встановлюють уретральний катетер Фоллея, після чого виконують перкутанний доступ в порожнинну систему нирки, перкутанну установку нефроскопа, літотрипсію конкрементів нирки і видалення отриманих фрагментів, далі процес ведуть з використанням інтраопераційно антеградно встановленої страхувальної нитки, кінці страхувальної нитки фіксують, на операційну рану накладають хірургічний шов, який відрізняється тим, що після літотрипсії конкрементів нирки і видалення фрагментів нирковий кінець раніше встановленого сечовідного катетера за допомогою тракційних щипців виводять по тубусу нефроскопа назовні, в його просвіт вводять страхувальну нитку, поступово подають її в просвіт сечовідного катетера, при цьому один її кінець, уретральний, виводять через уретральний кінець сечовідного катетера, потім, виконуючи тракцію за уретральний кінець сечовідного катетера і фіксуючи зовнішній перкутанний кінець страхувальної нитки, сечовідний катетер витягають, уретральний кінець страхувальної нитки фіксують до раніше встановленого уретрального катетера Фоллея лейкопластиром, тубус нефроскопа витягують назовні, перкутанний зовнішній кінець страхувальної нитки фіксують лейкопластиром до шкіри, після чого на операційну рану накладають хірургічний шов, страхувальну нитку видаляють на 1-2 післяопераційну добу шляхом відсікання її перкутанного кінця біля шкіри з подальшою зовнішньою тракцією разом з уретральним катетером Фоллея і повним їх видаленням. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що, в разі необхідності, при ранній післяопераційній кровотечі по перкутанній страхувальній нитці транскутанно, через існуючий нефростомічний канал, проводять дилятатор в порожнинну систему нирки і повністю видаляють антеградно або ретроградно страхувальну нитку, встановлюють струну-провідник в порожнинну систему нирки, видаляють дилататор, по струні-провіднику, по нефростомічному каналу, встановлюють гемостатичний нефростомічний дренаж у порожнинну систему нирки. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що в просвіт сечовідного катетера вводять страхувальну нитку, що має ковзання, таку як пролен № 0 або № 1 довжиною 100-150 см. 40 Комп’ютерна верстка О. Рябко Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4