Спосіб стабілізації волюморегуляторної функції нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді

Реферат: Спосіб стабілізації волюморегуляторної функції нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді шляхом зниження внутрішньочеревного тиску. Катетеризують перидуральний простір в проміжку Th9-Th11, далі уводять місцевий анестетик, наприклад бупівакаїн 0,5 % - 5-8 мл, потім дробно або в режимі безперервної інфузії, за необхідності, повторно вводять анестетик не більше 400 мг на добу. UA 117297 U (12) UA 117297 U UA 117297 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до інтенсивної терапії, та може бути використана для стабілізації волюморегуляторної функції нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді у практичній діяльності лікаря-інтенсивіста, хірурга, акушер-гінеколога та клінічного патофізіолога. У наукових публікаціях за останні роки все частіше піднімається проблема підвищеного внутрішньочеревного тиску (ВЧТ) та у зв'язку з цим інтраабдомінальної гіпертензії (ІАГ). У вітчизняній літературі можна зустріти багато варіантів перекладу тяжкого перебігу ІАГ: синдром інтраабдомінальної гіпертензії (СІАГ), синдром інтраабдомінальної компресії, абдомінальний компартмент-синдром, синдром внутрішньочеревної гіпертензії, синдром внутрішньочеревної напруги, синдром черевної порожнини, синдром замкнутого абдомінального простору, абдомінальний краш-синдром, синдром підвищеного внутрішньочеревного тиску, синдром абдомінальної компресії, синдром високого внутрішньочеревного тиску та інші. Розвитку СІАГ сприяють наступні причини: 1) фактори, що призводять до зниження еластичності передньої черевної стінки (ШВЛ за умови параметрів, що збільшують опір дихальному апарату, використання РЕЕР-режимів вентиляції, надлишкова маса тіла, пластика передньої черевної стінки за умови примусового стягування), 2) фактори, що зумовлюють збільшення вмісту черевної порожнини (парез шлунку, пухлини черевної порожнини, набряки або гематоми позаочеревинного простору), 3) фактори, що зумовлюють накопичення патологічної рідини або газу в черевній порожнині (асцит, панкреатит, перитоніт), 4) фактори, що призводять до розвитку капілярного витоку (коагулопатії, масивна інфузійна терапія, сепсис). У зв'язку з тим, що черевна порожнина являє собою замкнутий простір, підвищення ВЧТ здійснює негативний вплив на функції органів травного тракту, сечовидільну, серцево-судинну та дихальну системи. Проте виникненню СІАГ передує ІАГ [Гельфанд Б.Р., Проценко А.Н., Подачин П.В., Чубченко СВ., Лапшина И.Ю., 2015]. Ранніми ознаками прояву ІАГ є зменшення сечоутворення та сечовиділення, що є однією із характеристик функціонального стану нирок (во люморегуляторної функції). Серед методів профілактики прогресування ІАГ (СІАГ) заслуговують на увагу заходи, що зменшують інтраабдомінальній тиск та маркери їх ефективності. Так, відомо що провідним фактором у розвитку інтраабдомінальної гіпертензії є паралітична кишкова непрохідність. Тому, врегулювання моторної функції шлунково-кишкового тракту є важливою складовою попередження та лікування інтраабдомінальної гіпертензії. Аналогом корисної моделі є застосування трансназального багатофункціонального зонда для інтубації тонкої кишки [Пат. 21692 Україна, МПК А61М 25/00. Трансназальний багатофункціональний зонд для інтубації тонкої кишки / Іфтодій А. Г., О. В.Алексеєнко, Білик О. В.; Заявник Чернівецький медичний інститут. - заяв. № 97031214 від 18.03.1997; опубл. 30.04.1998, бюл. № 2], суть якого полягає в декомпресії кишечнику за допомогою зонда. Зонд являє собою еластичну трубку довжиною 2200 мм, зовнішнім діаметром 6 мм і потовщенням на дистальному кінці. В просвіті трубки є три канали: дренуючий, інфузійний та канал електрода. Входження кожного каналу в зонд роздільне, через окремі відведення з канюлями. Недоліком аналога-способу є відчуття дискомфорту в пацієнта, зумовленого тривалим знаходженням зонда в анатомічних сегментах глотки та відсутністю дії предикторів, що зменшують інтраабдомінальну гіпертензію, а саме: активність вісцеральних симпатичних, чутливих та моторних імпульсів; відсутністю доказового впливу на волюморегуляторну функцію нирок. Прототипом корисної моделі є лікування компартмен-синдрому при гострому деструктивному панкреатиті [Пат. № 2397715 Российская Федерация МПК А61В 17/00. Способ лечения абдомінального компартмен-синдрома при остром " деструктивном панкреатите / Мыльников А.Г., Шаповальянц С.Г, Паньков А.Г., Шабрин А.В.; заявл. 26.03.2009; опубл. 27.08.2010], суть якого полягає в тому, що з метою декомпресії черевної порожнини, через 2 шкірних розрізи довжиною 2-5 см розсікають апоневроз передньої черевної стінки по білій лінії живота по всій протяжності (від мечоподібного відростку до лобкового симфізу), не розтинаючи при цьому очеревину, шкірні розрізи потім ушивають наглухо. Недоліком прототипу є інвазивність та складність у виконанні, відсутність доказового впливу на волюморегуляторну функцію нирок. В основу корисної моделі поставлено задачу стабілізувати волюморегуляторну функцію нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішується тим, що шляхом проведення пролонгованої фармакологічної сегментарної денервації нервових імпульсів (ПФСДНІ) за допомогою катетеризації перидурального простору та наступного уведення місцевого анестетика (наприклад лідокаїну, бупівокаїну, ропівакаїну або лонгокаїну). 1 UA 117297 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Спільними ознаками корисної моделі та прототипу є те, що забезпечується зниження внутрішньочеревного тиску. Відмінними ознаками корисної моделі від прототипу є те, що проводять пролонговану фармакологічну сегментарну денервацію нервових імпульсів за допомогою катетеризації перидурального простору в проміжку Th9-Th11, наступного уведення місцевого анестетика, наприклад бупівокаїну 0,5 %-5-8 мл, далі дробно або в режимі безперервної інфузії, за необхідності, повторного введення анестетика, не більше 400 мг на добу. Визначення термінів, що використовуються при описі корисної моделі: інтраабдомінальна гіпертензія, волюморегуляторна функція нирок, пролонгована фармакологічна сегментарна денервація, внутрішньочеревний тиск. Теоретичні передумови здійснення корисної моделі. ІАГ спричиняє компресію судин нирок, зменшує нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації. Порушення функції нирок є наслідком прямої компресії на паренхіму та судини нирок з наступним розвитком ішемії та гострої ниркової недостатності. При підвищенні внутрішньочеревного тиску до 10-15 мм.рт.ст. дисфункція нирок проявляється олігоурією, яка при ІАГ понад 30 мм.рт.ст. переходить в анурію і не коригується діуретиками. Іншим пусковим механізмом розвитку гострої ниркової недостатності є підвищення рівня реніну, антидіуретичного гормону і альдостерону внаслідок зниження ниркового кровотоку. Ниркова недостатність набуває розвитку ще при нормальному AT та серцевому викиді. Слід відмітити, що після декомпресії, на відміну від дихальної і серцево-судинної систем, період відновлення функції нирок більш тривалий. Раннім предиктором негативної дії ІАГ на гомеостаз є функціональний стан нирок. Останній маніфестує порушеннями з боку волюморегуляторної функції, значення якої важко переоцінити, оскільки вона забезпечує важливий гомеостатичний параметр - регуляцію об'ємів водних секторів організму. Маркером стану даної функції є кліренс натрію. Відповідні дослідження були проведені на базі Чернівецької обласної лікарні у пацієнтів раннього післяопераційного періоду з ознаками ІГА у практиці абдомінальної хірургії. Дослідження відносяться до відкритих, рандомізованих, проспективних та контрольованих. У післяопераційному періоді хворому, котрий має клінічні ознаки ІАГ, в стерильних умовах проводили катетеризацію сечового міхура катетером Фолея. Далі, після уведення в сечовий міхур 50-100 мл фізіологічного розчину, виконували реєстрацію (тройник, прозора трубочка, лінійка) тиску в сечовому міхурі та за його рівнем оцінювали внутрішньочеревний тиск. Показник (рівень) тиску в черевній порожнині оцінювали по відношенню до нульової відмітки - верхній край лобкового симфізу [Balogh I., McKinley В.A., Cocanour C.S. et al Secondary abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resustitation // Am. J.Surg.2002; 184: 538-543.] Після реєстрації ВЧТ (норма - до 7 мм.рт.ст.; покази до проведення ПФСДНІ - інтервал: 7-15 мм.рт.ст.) між хребцями Th9-Th11 пунктували перидуральний простір і вводили катетер, який потрапляв в перидуральний простір на 3-4 см краніально. Катетер укладали уздовж хребта та фіксували лейкопластиром в зручному анатомічному місці для введення анестетиків. З метою проведення ПФСДНІ в перидуральний простір уводили, бупівакаїн 0,5 % -5-8 мл, далі дробно або в режимі безперервної інфузії, за необхідності, повторювали введення анестетика, не більше 400 мг на добу. З метою контроля ВЧТ вимірювали перед проведенням ПФСДНІ та через годину після виконання останньої. З метою об'єктивізації досягнення сталості волюморегуляторної функції нирок при ІАГ шляхом проведення ПФСДНІ, перед вимірюванням внутрішньочеревного тиску, проводили забір сечі через катетер Фолея протягом однієї години, потім протягом 4 годин після уведення анестетика в перидуральний простір знову збирали сечу. У зразках сечі (2 проби) та плазми крові до та через дві години від початку забору сечі визначали концентрацію Na. Розраховували кліренсові характеристики волюморегуляторної функції нирок у двох періодах дослідження: до сегментарної фармакологічної денервації та після; вимірювали ітраабдомінальний тиск. Результати дослідження показали, що для стабілізації волюморегуляторної функції нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді використання запропонованого способу знижує внутрішньочеревний тиск та суттєво покращує показник стану волюморегуляторної функції нирок - кліренс Na. Запропонований спосіб є простим, не потребує спеціального обладнання та дозволяє здійснювати моніторинг показника протягом тривалого терміну (деталі подані в рекомендації Всесвітньої організації абдомінального компартмент-синдрому: WSACS [Гельфанд Б.Р., Проценко А.Н., Подачин П.В., Чубченко СВ., Лапшина И.Ю. Синдром абдоминальной 2 UA 117297 U 5 10 15 гипертензии: состояние проблемы (научный обзор) // Медицина неотложных состояний. - 2015. Т. 07. - С.41-50]. Спосіб здійснюється наступним чином. У післяопераційному періоді хворому, котрий має клінічні ознаки ІАГ, що підтвердженні реєстрацією внутрішньочеревного тиску, в стерильних умовах між хребцями Th9-Th11 пунктують перидуральний простір і вводять катетер, який потрапляє в перидуральний простір на 3-4 см краніально. Катетер укладають уздовж хребта та фіксують лейкопластирем в зручному анатомічному місці для введення анестетиків. З метою проведення ПФСДНІ в перидуральний простір уводять наприклад бупівакаїн 0,5 %-5-8 мл, далі дробно або в режимі безперервної інфузії, за необхідності, повторюють уведення анестетика, не більше 400 мг на добу. Приклади використання корисної моделі. Було обстежено та проліковано 17 хворих чоловічої статі віком 24-67 років. Усі пацієнти проходили курс лікування в умовах відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні м. Чернівці. Отримані результати розподілені на дві групи: першу групу становили пацієнти з ІГА, до сегментарної денервації; другу групу - ті ж пацієнти, котрим виконали пролонговану фармакологічну сегментарну денервацію нервових імпульсів. Результати лікування наведені в таблиці. Таблиця Оцінка показників інтраабдомінальної гіпертензії та волюморегуляторної функції нирок (, М±m; n=17) Умови А В А-В А В А-В Інтраабдомінальний тиск, мм.рт.ст. Інтраабдомінальний тиск, мм.рт.ст. , % Кліренс натрію, мл/хв Кліренс натрію, , % ІАГ 13,2±0,73 8,5±0,47* 36,5±8,69* 0,49±0,012 0,81±0,023* 65,3±13,75* Примітка: А - пацієнти з ІГА, до сегментарної денервації; В - ті ж пацієнти, після сегментарної денервації; */р0,05 достовірність показників між умовами Ата В. 20 25 30 У таблиці представлені величини ВЧТ у хворих з ІАГ до та після (через дві години) проведення ПФСДНІ. Останні свідчать, що до цього часу ВЧТ зменшувався на 36,5±8,69 % і становив 8,5±0,47 мм.рт.ст. В цей час кліренс Na (середні дані за 4 годинний період забору сечі) збільшувався на 65,3±13,75 %. Технічний результат. Запропонований спосіб дозволяє ефективно знизити внутрішньочеревний тиск та стабілізувати волюморегуляторну функцію нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді за допомогою проведення пролонгованої фармакологічної сегментарної денервації нервових імпульсів; спосіб є простим, не потребує спеціального обладнання та дозволяє здійснювати моніторинг показника протягом тривалого терміну. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 Спосіб стабілізації волюморегуляторної функції нирок при інтраабдомінальній гіпертензії в післяопераційному періоді шляхом зниження внутрішньочеревного тиску, який відрізняється тим, що катетеризують перидуральний простір в проміжку Th9-Th11, далі уводять місцевий анестетик, наприклад бупівакаїн 0,5 % - 5-8 мл, потім дробно або в режимі безперервної інфузії, за необхідності, повторно вводять анестетик не більше 400 мг на добу. 3 UA 117297 U Комп’ютерна верстка М. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4