Спосіб визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих із хронічним панкреатитом після холецистектомії

Реферат: Спосіб визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих із хронічним панкреатитом після холецистектомії включає клінічні та параклінічні дослідження. 13 При цьому хворим до та після лікування виконують С-змішаний тригліцеридний дихальний тест, визначають кількість ліпази, яка знаходиться у просвіті 12-палої кишки, що дозволяє розмежувати панкреатичну стеаторею від кишкової, а також встановлюють кількість ферментів, необхідних конкретному хворому для усунення зовнішньосекреторної недостатності вже на ранніх етапах формування ураження підшлункової залози у хворих після проведення холецистектомії. UA 123169 U (12) UA 123169 U UA 123169 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до гастроентерології, та може бути використана при діагностиці зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Розповсюдженість хронічного панкреатиту (ХП) в Україні складає 25,0-26,4 на 100 тис. населення. Після широкого застосування у практичній медицині інструментальних методів візуалізації підшлункової залози (ПЗ) різко збільшилась кількість випадків як гіпер-, так і гіподіагностики її захворювань. В той же час, сучасні функціональні способи дослідження, які надають важливу діагностичну інформацію щодо функціонального стану ПЗ, в Україні практично не застосовуються [1]. На жаль, відсутність у вітчизняній гастроентерологічній практиці точних високоінформативних способів діагностики хронічних уражень ПЗ (особливо її зовнішньосекреторної недостатності (ЗСН)) призводить до того, що лікування проводиться в основному емпірично. Часто діагноз ХП виставляють лише за ультразвуковими даними, а також на підставі скарг пацієнта. При цьому результати замісної терапії ферментними препаратами нерідко бувають незадовільними. Діагностика функціонального стану ПЗ є однією з найбільш складних проблем сучасної гастроентерології. Це пов'язано з особливостями її клінічних ознак, латентний період до появи яких може тривати 20-30 років. Незважаючи на велику кількість лабораторних та інструментальних тестів, до цього часу існують труднощі отримання чистого панкреатичного соку для проведення біохімічних досліджень, існуючі способи недостатньо специфічні та чутливі, пов'язані з певним ризиком для хворого, не дозволяють діагностувати захворювання на ранніх стадіях [2]. Для ефективної діагностики та лікування захворювань ПЗ насамперед необхідні сучасні високоінформативні та безпечні для пацієнта способи діагностики. З цієї точки зору проблема своєчасної і точної діагностики різних ступенів екзокринної недостатності та її адекватної корекції залишається надзвичайно актуальною, особливо у хворих з біліарною патологією. Одним з останніх принципово нових та перспективних досягнень у галузі дослідження органів травлення стало впровадження так званих дихальних тестів (вуглецеві, водневі), для яких характерна висока інформативність, чутливість, неінвазивність, специфічність, простота й безпечність виконання та, що дуже важливо, абсолютна безболісність для пацієнта [3]. В європейських країнах для визначення ЗСН ПЗ широко використовується високоінформативний, 13 неінвазивний С-змішаний тригліцеридний дихальний тест ( С-ЗТДТ). Даний тест дозволяє визначати активність панкреатичної ліпази в просвіті кишечника, контролювати ефективність замісної ферментної терапії та віддиференціювати діарею панкреатичного та кишкового ґенезу 13 [4, 5]. В Україні С-ЗТДТ використовується лише в окремих гастроентерологічних центрах і ще не набув широкого впровадження в практичну діяльність. Тому, розроблений спосіб для визначення чутливості та діагностики С-ЗТДТ при ураженні ПЗ, особливо у хворих після холецистектомії (ХЕ) з подальшим впровадженням в клінічну практику. Найбільш близьким до запропонованого способу є спосіб діагностики зовнішньо секреторної недостатності підшлункової, який здійснюється на основі визначення рівня фекальної еластази [6]. Недоліком способу є те, що він дає змогу визначати виражені порушення зовнішньосекреторної недостатності, коли вже в підшлунковій залозі формуються незворотні зміни та уражається до 70-90 % органу. Задача корисної моделі полягає у розробці способу визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих із хронічним панкреатитом після холецистектомїї. Поставлена задача вирішується таким чином, що запропоновано спосіб визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих із хронічним панкреатитом після холецистектомїї, що включає клінічні та параклінічні дослідження, у якому, згідно з 13 корисною моделлю, хворим до та після лікування виконують С-змішаний тригліцеридний дихальний тест, визначають кількість ліпази, яка знаходиться у просвіті 12-палої кишки, що дозволяє розмежувати панкреатичну стеаторею від кишкової, а також встановлюють кількість ферментів, необхідних конкретному хворому для усунення зовнішньосекреторної недостатності вже на ранніх етапах формування ураження підшлункової залози у хворих після проведення холецистектомїї. Спосіб реалізується таким чином: У хворих проводився збір анамнезу для визначення показань для проведення тесту. Всім обстеженим була проведена ХЕ. Хворі були віком від 21 до 72 років. В контрольну групу ввійшло 20 практично здорових осіб, віком від 22 до 67 років. Обстежених хворих після ХЕ розподілили на три групи в залежності від давності проведення ХЕ, а також наявності чи відсутності ураження ПЗ. В І групу ввійшло 52 хворих після ХЕ із верифікованим діагнозом ХП, ХЕ у них була проведена 5,9±2,1 років тому. II групу склали 44 хворих після ХЕ, без явних лабораторно-інструментальних проявів ураження ПЗ, ХЕ була проведена в середньому 4,4±1,8 років тому, у хворих II групи. В III групу ввійшло 40 хворих після ХЕ, у яких операція була 1 UA 123169 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 виконана в термінах до 1-го року (в середньому 0,75±0,08 років). Усім хворим були виконані загальноклінічні методи дослідження. При цьому враховувалися скарги, анамнестичні дані, результати лабораторних (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові, копрологічне дослідження) та інструментальних (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини апарат Philips HDI-1500) методів обстеження. Для вивчення ЗСН ПЗ проводилось копрологічне 13 дослідження, визначався рівень амілази сироватки крові, а також використовували С-ЗТДТ. 13 Усім пацієнтам проведений С-ЗТДТ. Дихальні проби аналізували на інфрачервоному спектроскопі IRIS (фірми IZINTA, Угорщина). Тригліцериди, що містять різні жирні кислоти, є основними компонентами природних жирів. 1-13 Діюча фармакологічна речовина - 1,3-дистеарол-2-( С)-октаноїл гліцерин, мічений стабільним ізотопом вуглецю. Він метаболізується в два етапи. На першому етапі відбувається 1-13 відщеплення С каприлової кислоти в позиціях 1,3 що відбувається в основному під дією панкреатичної ліпази, що поступає у просвіт 12-палої кишки. На другому етапі відбувається 1-13 всмоктування відщеплених молекул каприлової кислоти і 2-( С) монооктаноіл глицеролу, якому може передувати його розщеплення до каприлової кислоти. Каприлова кислота при надходженні в тонку кишку швидко всмоктується, зв'язується з альбуміном крові і через систему портального кровотоку або лімфатичну систему в системі загального кровообігу у складі ліпопротеїнів транспортується в печінку. Основний канал метаболізму каприлової кислоти мітохондріальне бета-окислення, який призводить до утворення бікарбонат-іону, що містить 13 13 13 вуглець- ( С) та поповнює бікарбонатний пул крові. Це призводить до збільшення частки С у 13 вуглекислоті (СО2) видихуваного повітря. Відсоток виділеної С залежить від активності панкреатичної ліпази. При екзокринній недостатності кількість ліпази, що виробляється, зменшується або вона взагалі відсутня, у зв'язку з чим тригліцериди розщеплюються менш 13 13 інтенсивно і менше виділяється СО2. У залежності від концентрації СО2 в різних пробах будується крива, характер якої відображає наявність і ступінь екзокринної недостатності. Панкреатичну екзокринну недостатність, яка супроводжується дефіцитом ліпази, виявляли 13 шляхом аналізу кривої, яка відображає концентрацію СО2 в дихальних пробах (максимальна концентрація між 150 і 210 хв. дослідження та сумарна концентрація після 360 хв. дослідження). 13 В нормі максимальна концентрация СО2 між 150 і 210 хв. дослідження складає більше 8 %, а сумарна концентрація на 360 хв. дослідження - 30-35 % CO. При екзокринній недостатності ПЗ спостерігається зниження активності інтрадуоденальної панкреатичної ліпази при максимальній 13 концентрації між 150 і 210 хв. дослідження менше 8 % СO2 і сумарної концентрації СО2 в кінці 360 хв. - менше 23 %). Аналіз і обробка результатів обстеження хворих здійснювалася за допомогою комп'ютерної програми STATISTIC А (фірми StatSoft Inc, USA) з використанням параметричних та непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Результати обстежень показали, що у всіх хворих після ХЕ спостерігали скарги з боку органів травлення. Але існує суттєва відмінність між періодичністю виникнення даних симптомів у хворих по групах, а саме: у хворих І групи (із ХП після ХЕ) симптоми носили постійний характер, тоді як у хворих II та III груп симтоми виникали 2-3 рази на місяць. Після детального аналізу скарг вдалось з'ясувати, що пацієнти II та III групи не надавали великого значення даним симптомам, часто пов'язували їх з погрішностями у дієті, а хворі III групи (ХЕ яким була виконана в термінах до 1 року) - як "нормальні" наслідки проведеної операції. При аналізі клінічних симптомів встановлено, що 78,8 % хворих І групи скаржились на біль постійного ниючого характеру, частіше (63,4 %) без чіткої локалізації у животі. Хворих II групи у більшості випадків (56,8 %) турбував дискомфорт, неприємні відчуття у животі, і тільки у 43,2 % випадків хворих виявляли періодичні больові відчуття у животі. При цьому у хворих II групи болі локалізувались частіше (63,2 % випадків) в епігастрії та лівому підребер'ї. У пацієнтів III групи також у 45,0 % випадків визначали періодичні болі, які частіше локалізувались у правому підребер'ї (55,5 % випадків), що часто нагадували такі до операції, але менш інтенсивні. У хворих III групи больові відчуття супроводжувались нудотою, блюванням та гіркотою у роті (60,0 %, 40,0 % та 42,5 % випадків відповідно). Встановили, що кишкова симптоматика домінувала серед хворих І групи, порівняно із пацієнтами II та III груп і проявлялась схильністю до проносів, поліфекалією, стеатореєю, здуттям живота. Порушення випорожнення у хворих II та III груп, що спостерігалось 2-3 рази на місяць, характеризувалось проносами та відчуттям неповної дефекації (у 59,1 % та 42,5 % випадків відповідно). Симптоми біліарної диспепсії (нудота, блювання, гіркота у роті) найчастіше визначали у пацієнтів III групи (60,0 %, 40,0 % та 42,5 % випадків). Детальний аналіз скарг, анамнезу у обстежених хворих після ХЕ дав змогу встановити наявність змін з боку органів травлення, не залежно від терміну виконання ХЕ (III 2 UA 123169 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 група пацієнтів) та наявності (І група) або відсутності (II група) верифікованого діагнозу ХП після ХЕ. Всім хворих після ХЕ, які знаходились під нашим спостереженням, проведено ультразвукове (УЗ) обстеження органів черевної порожнини, копрологічне дослідження та визначення рівня амілази у сироватці крові. При цьому, УЗ-прояви ХП (збільшення розмірів ПЗ або окремих її частин, зміна ехо-структури ПЗ, розширення панкреатичної протоки) виявили у 100,0 % хворих І групи. Вище перераховані ехо-зміни (частіше зміна ехо-структури ПЗ та збільшення окремих її частин) виявили у 32,7 % хворих II та у 20,0 % хворих III груп. За результатами копрологічного дослідження у 94,2 % хворих І групи виявили стеаторею за рахунок жирних кислот, у 48,1 % - амілорею (наявність крохмальних зерен) і у 57,7 % креаторею за рахунок м'язових волокон, які зберігали поперечну посмугованість. Рівень амілази сироватки крові у хворих І групи статистично достовірно відрізнявся від показників контрольної групи (143,4±9,8 ОД/л проти 62,4±5,1 ОД/л відповідно). За даними УЗ обстеження у хворих II та III груп спостерігали зміни, характерні для ХП (у 32,7 % та у 20,0 % випадків відповідно), але при копрологічному дослідженні стеаторею виявили лише у 13,6 % хворих II та у 7,5 % хворих III груп, а рівень амілази сироватки крові був у межах норми. Результати проведених стандартних клініко-лабораторних методів обстеження у хворих після ХЕ виявили значні розбіжності між клінічною симптоматикою, даними УЗ дослідження, копрограми та рівня амілази сироватки крові. У хворих при наявності клінічної сиптоматики не завжди виявляли ехо-зміни ХП, а також УЗ прояви ХП не підтверджувались результатами 13 копрограми. При аналізі даних С-ЗТДТ отримали результати, що підтверджують ЗСН ПЗ у хворих І групи (зниження максимальної концентрації СО2 між 150 і 120 хв. дослідження до 13 5,1±1,4 % та сумарної концентрації СО2 в кінці 360 хв. дослідження до 14,5±2,0 %). При аналізі результатів II групи хворих після ХЕ отримали цікаві дані, а саме зниження ЗСН ПЗ за 13 показниками С-ЗТДТ у 100 % пацієнтів даної групи, а саме: зниження максимальної 13 концентрації СО2 між 150 і 120 хв. дослідження до 6,2±1,8 % та сумарної концентрації СО2 в кінці 360 хв. дослідження до 18,3±2,7 %). 13 Більш цікаві результати отримали при аналізі даних С-ЗТДТ у хворих III групи: зниження 13 максимальної концентрації СО2 між 150 і 120 хв. дослідження до 7,0±1,5 % (т.т. нижче норми) та зниження сумарної концентрації СО2 в кінці 360 хв. дослідження до 24,2±2,2 % (при нормі 3013 35 %), але не нижче 23 %. Таким чином, використання С-ЗТДТ виявилося високоінформативним способом для визначення ЗСН ПЗ у хворих з ХП після ХЕ. Результати 13 С-ЗТДТ у хворих після ХЕ в ранніх термінах після операції (до 1 року) можуть служити преддиктором формування ЗСН у даного контингенту пацієнтів. Приклад реалізації способу Пацієнтка С., 1970 р.н. була госпіталізована з діагнозом: ПХЕС. Біліарна дискінезія по панкреатичному типу. Звернулася за медичною допомогою зі скаргами на періодичні болі у правому та лівому підребер'ї, які виникають 2-3 рази на місяць, особливо після вживання жирної, смаженої їжі. Больові відчуття супроводжувались симптомами біліарної диспепсії (нудотою, блюванням та гіркотою у роті). Порушення випорожнення у хворої, що спостерігалось 2-3 рази на місяць, характеризувалось проносами та відчуттям неповної дефекації. Живіт при пальпації м'який, чутливий у правому та лівому підребер'ї. При ультразвуковому обстеженні органів черевної порожнини: Печінка - не збільшена в розмірах, з чіткими рівними зовн. контурами. Права доля - 158 мм, ліва доля - 65 мм загальна жовчна протока - 8 мм, жовчний міхур відсутній (холецистектомія). Ехогенність паренхіми - однорідна. Архітектоніка судин збережена. В/печінкові жовчовивідні протоки не диференціюються. Портальна вена - 10 мм. Жовчний міхур - не візуалізується, видалений (холецистектомія). Підшлункова залоза розмірами: головка - 30,1 мм, тіло - 23,3 мм, хвіст - 21,6 мм, контур рівний, чіткий, структура однорідна, дрібнозерниста. Панкреатична протока - 2.0 мм. Селезінка - не збільшена 120 × 46 мм, контур рівний, чіткий, ехоструктура однорідна. При копрологічному дослідженні відхилень 13 не виявлено, а-амілаза сироватки крові - 100,7 ОД/л. С-ЗТДТ зниження максимальної 13 концентрації СО2 між 150 і 120 хв. дослідження - до 6,9 % та сумарної концентрації СО2 в кінці 360 хв. дослідження - до 22,4 %. Корисна модель може застосовуватися в системі охорони здоров'я, зокрема для хворих після ХЕ вже на ранніх стадіях виникнення екзокринної недостатності ПЗ. Джерела інформації: 1. Будзяк И.Я. Ферментная терапия хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы / И.Я. Будзяк // Гастроентерологія. - 2013. - № 2 (48). - С. 59-63. 3 UA 123169 U 5 10 15 2. Феджага І.В. Спосіб діагностики вторинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози / I.В. Феджага // Буковинський медичний вісник. - 2010. - Том 14, № 2 (54). – С. 102-105. 3. Литинська Т.О. Діагностичні можливості дихальних тестів у хворих на хронічні дерматози із супутньою гастроентрологічною патологією / Т.О. Литинська // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2009. - № 1. – С. 30-33. 4. C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis / [J.E. Dominguez-Munoz, J. Iglesias-Garcia, M. Vilarino-Insua, M. Iglesias-Rey]. Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 5 (4). - Р. 484-488. 5. Antibiotic therapy and fat digestion and absorption in cystic Fibrosis / [Aleksandra Lisowska, Andrzej Pogorzelski, Grzegorz Oracz [et al.] // Acta Biochimica Polonica. - 2011. - № 3. - Vol. 58. - P. 345-347. 6. Спосіб діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози: пат. 44633 UA: МПК А61К51/04 (2006.01), А61Р1/18 (2006.01), G01N21/00, G01N33/497 (2006.01), G01N33/60 (2006.01), G01N33/84 (2006.01/ Передерій В'ячеслав Григорович (UA); Ткач Сергій Михайлович (UA); Чичула Юлія Володимирівна (UA); Гдаль Володимир Аркадійович (UA). - № 2001064318; заявл. 21.06.2001; опубл. 15.02.2002, бюл. № 2. - Прототип. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 Спосіб визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози у хворих із хронічним панкреатитом після холецистектомії, що включає клінічні та параклінічні дослідження, 13 який відрізняється тим, що хворим до та після лікування виконують С-змішаний тригліцеридний дихальний тест, визначають кількість ліпази, яка знаходиться у просвіті 12-палої кишки, що дозволяє розмежувати панкреатичну стеаторею від кишкової, а також встановлюють кількість ферментів, необхідних конкретному хворому для усунення зовнішньосекреторної недостатності вже на ранніх етапах формування ураження підшлункової залози у хворих після проведення холецистектомії. Комп'ютерна верстка Л. Ціхановська Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4