Спосіб оперативного лікування закритого тяжкого проникаючого у чашково-мискову систему ушкодження нирки у дітей

Спосіб оперативного лікування закритого тяжкого проникаючого у чашково-мискову систему ушкодження нирки у дітей, що включає виконання люмботомії і зупинення кровотечі, ушивання роз 3 риті, при наявності шоку і колапсу у постраждалого при тяжких ушкодженнях нирки. Лікування тяжких закритих ушкоджень нирки у дітей, тим більш проникаючих у чашково-мискову систему, тільки оперативне, яке поділяється на 2 види оперативних втручань: органозберігаючі методики - ушивання розривів нирки чи резекція ушкоджених частин нирки із різними видами тампонування та ушивання рани, органовиносні методики - нефректомія, тобто арсенал оперативного лікування тяжких травм нирки надто бідний. Після тяжкої травми нирки її функція відновлюється лише через 6-12 місяців чи довше, причому не повністю - частина її паренхіми назавжди втрачається. У той же час у дітей після травми нирки відновлюються значно краще у зв'язку з набагато більш вираженими ніж у дорослих компенсаторними можливостями, тому арсенал органозберігаючих оперативних втручань у дітей повинен бути розширеним. При тяжкій травмі нирки досить часто мають місце посттравматичні ускладнення, навіть при успішно, на перший вигляд, проведеному лікуванні, причому частіше за всього вони з'являються саме при органозберігаючих методах оперативного лікування, при яких ушивається розрив нирки, і вони зв'язані перш за все із неможливістю визначити глибину та протяжність ушкодження паренхіми нирки у процесі її оцінки під час оперативною лікування. Посттравматичні ускладнення виявляють у 18-20% спостережень, при цьому розрізняють ранні та пізні ускладнення - ранні: кровотеча, шок, заочеревинна гематома (урогематома), пізні: сечова інфекція, гідро- та піонефроз, вторинна кровотеча, тотальний чи частковий інфаркт нирки, сечові запливи, тромбоз судин нирки, утворення каменів, аневризми судин нирки, перегин і облітерація сечовода, травматичний нефрит, нефроптоз, артеріальна гіпертензія, утворення травматичної заочеревинної кісти, виникнення метатравматичного псевдогідронефрозу, остеоми і а інші. Найбільш часто виникають з ранніх ускладнень - гострий пієлонефрит, з пізніх - гідронефроз і гідрокалікоз, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, склерозивний паранефрит. Заочеревинна гематома завжди супроводжує закриті тяжкі ушкодження нирок у дітей, яку при закритій травмі живота виявляють у 33,2-35,8% пацієнтів, та яка так само може викликати ускладнення - перитоніт, заочеревинну флегмону, прорив її у черевну чи плевральну порожнину, при її повільному розсмоктуванні виникають грубі рубцеві утворення та травматичні кісти, які можуть обумовити вторинне здавлювання нирки та/чи сечовода, виникнення "панцирного" чи "целофанового" паранефриту, посттравматичного гідронефрозу, хронічного пієлонефриту, нефрогенної гіпертензії, вторинного зморщування нирки та інших ускладнень. Багато з пізніх ускладнень часі о потребують у подальшому проведення повторного оперативного втручання вторинної нефректомії, навіть через декілька років після травми нирки. У зв'язку з цим оперативне лікування закритої тяжкої травми нирки у дітей являє собою складну та невирішену проблему дитячої урології з одного 13265 4 боку має місце висока небезпека ускладнень при органозберігаючих методах лікування, з другого боку - необхідність практично в усіх випадках якомога більш органозберігаючого оперативного лікування у зв'язку з високими компенсаторними можливостями дитячих нирок. Таким чином, незважаючи на запропоновані різноманітні способи лікування закритого тяжкого проникаючого у чашково-мискову систему ушкодження нирки у дітей, все ще високими залишаються частота ускладнень та відсоток органовиносних операцій, висока травматичність оперативних втручань, нечітко уявляється доцільність тих чи інших оперативних заходів. Відомий спосіб оперативного лікування закритого тяжкого проникаючого у чашково-мискову систему ушкодження нирки у дітей, який полягає у: 1. люмботомії і зупинці кровотечі; 2. резекції ниркового полюса чи полюсів; 3. тампонуванні рани нирки з ціллю гемостазу місцевими тканинами; 4. накладанні нефро- чи пієлостоми та дренуванні паранефрального простору. [Неотложная урология и нефрология / Под ред. А. В. Люлько.- Київ: "Здоров'я", 1996.- С.26, 242]. Суттєвими ознаками аналога і корисної моделі, що збігаються, є такі: 1. люмботомія і зупинка кровотечі; 2. накладання нефро- чи пієлостоми та дренування паранефрального простору. Проте даний спосіб є складним, травматичним та не завжди ефективним, оперативне втручання тривале за часом, має місце висока імовірність пошкодження судин та інших анатомічних структур, при резекції полюса чи полюсів нирки видаляється значна кількість функціонуючої паренхіми дитячої нирки, яка має великі резервні можливості, досить часто виникають післяопераційні ускладнення, які потребують повторних оперативних втручань чи навіть вторинної нефректомії. Найбільш близьким за технічною сутністю та результатом, що досягається, є спосіб оперативного лікування закритого тяжкою проникаючого у чашково-мискову систему ушкодження нирки у дітей, який полягає у: 1. люмботомії і зупинці кровотечі; 2. ушиванні розривів ниркової миски та паренхіми нирки за допомогою біологічного шовного матеріалу; 3. тампонуванні рани нирки з ціллю гемостазу місцевими тканинами; 4. накладанні нефро- чи пієлостоми та дренуванні паранефрального простору декількома дренажами. [Москаленко В.З., Серов С.П., Веселый С.В. Диагностика и лечение закрытой травмы почек и забрюшинною пространства у детей // Клінічна хірургія. -2001.-№7.-С.55-59]. Суттєвими ознаками прототипу і корисної моделі, цю збігаються, є такі: 1. люмботомія і зупинка кровотечі; 2. ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки за допомогою біологічного шовного матеріалу; 5 3. накладання нефро- чи пієлостоми та дренування паранефрального простору декількома дренажами. Проте даний спосіб є не завжди ефективним, при оперативному втручанні часто невірно оцінюються ступень ушкодження ниркової паренхіми та зона її некрозу, що призводить або до невиправданої нефректомії, або до тяжких ранніх ускладнень, які потребують ранніх повторних оперативних втручань, досить часто виникають і пізні післяопераційні ускладнення, які дуже часто потребують пізніх повторних оперативних втручань чи навіть вторинної нефректомії. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу оперативного лікування закритого тяжкого проникаючого у чашковомискову систему ушкодження нирки у дітей шляхом введення додаткових етапів оперативного втручання, що забезпечить значне зменшення кількості ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень, покращення результатів лікування. Поставлена задача вирішується тим, що у способі, який включає люмботомію і зупинення кровотечі, ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки за допомогою біологічного шовного матеріалу, накладання нефро- чи пієлостоми та дренування паранефрального простору декількома дренажами, новим є те, що оперативне втручання виконують у два етапи: на першому етапі проводять ревізію паранефрального простору і нирки, і при сумніві у життєздатності нирки дренують паранефральний простір та ушивають післяопераційну рану без ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки, на другому етапі через 4-5 діб після травми нирки проводять релюмботомію та повторну ревізію нирки і при наявності зони некротизованої ниркової паренхіми її видаляють. Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, що заявляються, та технічним результатом полягає у наступному. Оперативне втручання роблять у два етапи, що дозволяє найбільш повно розробити детальний план і тактику оперативного втручання у кожного конкретного пацієнта із закритим тяжким проникаючим у чашково-мискову систему ушкодженням нирки, що ліквідує ургентний характер оперативного лікування та переводить ургентну операцію у строкове чи навіть планове оперативне втручання, яке дозволяє провести повну підготовку до операції, вивести пацієнта з травматичного та геморагічного шоку, поповнити крововтрату, стабілізувати гемодінаміку, провести діагностику та первинне лікування сумісних травматичних ушкоджень інших органів та систем, дозволяє провести основне оперативне втручання не ургентним хірургам, часто спеціалістам загальної практики, а досвідченим спеціалістамурологам, що взагалі зменшує кількість післяопераційних ускладнень, значно покращує результати лікування, істотно знижує летальність та навіть дозволяє вирішити питання про власне доцільність оперативного лікування (при тяжких сумісних травмах). Оперативне втручання на першому етапі проводять одразу ж після травми нирки (у першу до 13265 6 бу), при цьому обмежуються мінімальним обсягом оперативною втручання - роблять люмботомію, ревізію паранефрального простору і нирки, зупинення кровотечі без ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки, дренують паранефральний простір та ушивають післяопераційну рану, що значно скорочує тривалість найбільш небезпечного ургентного оперативного втручання у пацієнта, який часто знаходиться у стані геморагічного та травматичного шоку, усуває великий стресовий фактор у хірурга загальної практики, який вельми часто і оперує таких пацієнтів, не маючи достатнього часу та досвіду. Обмеження першого етапу оперативного втручання мінімальним обсягом дозволяє хірургу не проводити додаткову травматичну та неадекватну резекцію паренхіми нирки у стресових умовах ургентної операції та недостатнього часу, та у пацієнта у ненормальних умовах зниженої гемодінаміки, що може при її відновленні та при піднятті артеріального тиску до рівня норми привести до вторинної кровотечі із паренхіми нирки після її резекції та, відповідно, до органовиносного оперативного втручання - нефректомії. Тому скорочення обсягу оперативного втручання на першому етапі зменшує кількість післяопераційних ускладнень, значно покращує результати лікування і також істотно знижує летальність. Оперативне втручання на першому етапі роблять без ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки, тому що виявити дійсну зону загибелі паренхіми нирки унаслідок гідравлічного травматичного ушкодження (контузії паренхіми) у перші години після травми дуже складно, а часто просто неможливо навіть досвідченим хірургамурологам. Первинна резекція ниркової паренхіми може бути неадекватною у обидва боки: по-перше, хірург може видалити життєздатну паренхіму нирки, що недопустимо, особливо у дітей, по-друге, оперуючий хірург може не видалити вже некротизовану унаслідок травматичної контузії паренхіму нирки, яка вже загинула чи обов'язково загине через деякий час, що дуже часто може привести до відновлення неконтрольованої кровотечі як безпосередньо піст операції (первинна кровотеча), так і через деякий час після неї (вторинна кровотеча до 10-14 діб після операції). По-третє, робити дуже відповідальну та складну операцію резекції ниркової паренхіми повинен робити дуже досвідчений спеціалізований хірург-уролог, що не завжди можливо в ургентних умовах надходження травмованих дітей у стаціонар. Неадекватне чи помилкове прошивання ниркової паренхіми спеціалістом із недостатнім досвідом, не кажучи вже про її резекцію, може привести до додаткової, навіть профузної, кровотечі із паренхіми нирки з вже зупиненою кровотечею після гемостазу та, відповідно, до загибелі травмованої нирки - нефректомії. Тому відсутність необхідності ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки на першому етап» оперативного втручання робить операцію менш травматичною та тривалою за часом, технічно менш складною, цю зменшує кількість післяопераційних ускладнень, ургентних нефректомій та покращує результати лікування. 7 Проведення оперативного втручання здійснюється при сумніві у життєздатності нирки, яка унаслідок вищезгаданих причин має бути завжди сумнівною при закритих тяжких проникаючих у чашково-мискову систему ушкодженнях нирки незалежно від досвіду та кваліфікації оперуючого хірурга, оскільки у дітей досить часто мають місце помилки у обидві сторони: недооцінка тяжкості ушкодження з формуванням великої зони некрозу паренхіми нирки із вторинною кровотечею та загибеллю нирки, чи видалення значно менш постраждалої нирки, ніж це вважається на перший погляд - унаслідок великих компенсаторних можливостей та регенераторної спроможності дитячих нирок. Тому сумніви у життєздатності дитячої нирки при її тяжкому травматичному ушкодженні повинні бути завжди, ідо ще більше розширює показання до проведення оперативного лікування у два етапи. При первинному оперативному втручанні, яке проводять через декілька годин після травми нирки, вельми часто, особливо у дітей, невірно оцінується ступень ушкодження ниркової паренхіми та зона її некрозу, що призводить або до невиправданої нефректомії, або до тяжких ранніх ускладнень (вторинна кровотеча, сечові нориці та інше), які у свою чергу потребують ранніх повторних оперативних втручань, при цьому досить часі о виникають і пізні післяопераційні ускладнення (зморщування нирки, нефрогенна артеріальна гіпертензія та інше), які, як правило, потребують пізніх повторних оперативних втручань чи навіть вторинної нефректомії. Тому на другому етапі оперативного лікування саме через 4-5 діб після травми нирки роблять релюмботомію та повторну ревізію нирки, оскільки при цьому чітко візуалізується зона некротизованої ниркової паренхіми. Саме на 4-5 добу після травматичного ушкодження нирки формується чітка демаркаційна зона вторинного некрозу паренхіми нирки внаслідок гідравлічного травматичного удару і остаточного переходу некробіотичних та частково некротизованих тканин нирки у некроз - внаслідок як безпосередньо травматичного ушкодження, так і порушень кровообігу у травмованій нирці - цю зону зовсім неможливо побачити чи навіть приблизно виявити у перші години після травми, оскільки на перший погляд термінально травмована тканина нирки внаслідок комплексу багатьох причин цілком непередбачене може як відновитися, так і на перший погляд зовсім здорова паренхіма нирки може через декілька діб повністю загинути і потребувати резекції чи навіть видалення нирки. Тому проведення другого етапу операції - ревізії травмованої нирки - саме на 4-5 добу після травми нирки забезпечує максимальну фізіологічність, якомога більш можливий органозберігаючий характер операції, максимальний об'єм функціонуючої ниркової паренхіми та знижує травматичність оперативного втручання. На другому етапі оперативного лікування через 4-5 діб при другій ревізії нирки видаляється некротизована нежиттєздатна паренхіма нирки і лише потім робиться послідовне та пошарове ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки, накладання нефро- чи пієлостоми та дре 13265 8 нування паранефрального простору декількома дренажами - оскільки у цей період після травми демаркаційна лінія некрозу вже сформована, остаточно закінчився гемостаз, відбулося часткове відновлення ниркової гемодінаміки, тому ця зона некрозу візуально добре визначається, при резекції паренхіми нирки кровотеча значно менша внаслідок повного гемостазу внутрішньониркових судин остаточно загиблої частки паренхіми та перерозподілу ниркового кровообігу. Строкова чи навіть планова резекція нирки на другому етапі оперативного втручання дозволяє щільно, ретельно, послідовно та суворо пошарове ушити розриви ниркової миски та паренхіми нирки, що забезпечує максимальну фізіологічність операції та знижує імовірність порушення крово- та лімфообігу у нирці, післяопераційних деформацій миски, чашок та паренхіми, а також зменшує можливість розвитку паранефрита та парауретерита і, відповідно, зменшує можливість розвитку пізніх післяопераційних ускладнень у вигляді рубцевої деформації нирки, формування каменів, вторинного гідронефрозу та гідрокалікозу, тобто знижує травматичність оперативного лікування, максимально можливо не порушує анатомо-фізіологічних відносин у травмованій нирці і взагалі покращує результати оперативного втручання. Оскільки друга ревізія нирки робиться через 45 діб після травми нирки, при цьому попередньо на першому етапі були зроблені ревізія паранефрального простору і нирки, зупинка кровотечі без ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки та дренування паранефрального простору все це сприяє максимально повній ліквідації та видаленню паранефральної гематоми і, особливо, урогематоми, яка завжди має місце при закритих тяжких проникаючих у чашково-мискову систему ушкодженнях нирки і яка викликає більшість ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень - тобто своєчасне та повне дренування урогематоми та паранефральної гематоми зменшує можливість розвитку паранефрита та парауретерита і, відповідно, зменшує можливість розвитку пізніх післяопераційних ускладнень у вигляді рубцевої деформації нирки, формування каменів, вторинного гідронефрозу, гідрокалікозу та нефрогенної гіпертензії, що взагалі покращує результати оперативного втручання і а значно зменшує кількість повторних оперативних втручань. На другому етапі оперативного лікування робиться послідовне та пошарове ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки за допомогою біологічного шовного матеріалу, що дозволяє ретельно та адекватно ушити розриви ниркової миски та паренхіми нирки. Це забезпечує максимальну фізіологічність операції та знижує імовірність порушення крово- та лімфообігу у нирці, стенозування ушитих шийок чашок нирки, післяопераційних деформацій миски, чашок та паренхіми, а також зменшує можливість розвитку паранефрита та парауретерита і, відповідно, зменшує можливість розвитку пізніх післяопераційних ускладнень та покращує результати оперативного втручання. 9 На другому етапі оперативного втручання також робиться повторне накладання нефро- чи пієлостоми та дренування паранефралыюго простору декількома дренажами - все це сприяє максимально повній подальшій ліквідації та видаленню паранефральної гематоми і, особливо, урогематоми, тобто своєчасне, повне та продовжене дренування урогематоми та паранефральної гематоми зменшує можливість розвитку паранефрита та парауретерита і, відповідно, зменшує можливість розвитку пізніх післяопераційних ускладнень у вигляді рубцевої деформації нирки, формування каменів, гідронефрозу та розвитку нефрогенної гіпертензії, що покращує результати оперативного втручання та значно зменшує кількість повторних оперативних втручань. Таким чином, у сукупності суттєві ознаки забезпечують: значне зменшення кількості ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень, і покращення результатів лікування. Спосіб здійснюється таким чином. Оперативне втручання виконують у два етапи. На першому етапі одразу ж після травми нирки (у першу добу) після комплексного урологічного обстеження пацієнта (об'єктивне, лабораторне обстеження, УЗД нирок та паранефрального простору, рентгенологічне обстеження нирок та інше за необхідністю) та встановлення діагнозу закритого тяжкого проникаючого у чашково-мискову систему ушкодження нирки, під загальним знеболюванням виконують люмботомію, ревізію паранефрального простору і нирки, зупинку кровотечі. При сумніві у життєздатності нирки роблять дренування паранефрального простору декількома дренажами без ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки. Ушивають післяопераційну рану. На другому етапі через 4-5 діб після травми нирки виконують релюмботомію та повторну ревізію нирки. При цьому чітко візуалізується зона некротизованої ниркової паренхіми, яка видаляється. Лише потім робиться послідовне та пошарове ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки за допомогою біологічного шовного матеріалу, накладання пефро- чи пієлостоми та дренування паранефрального простору декількома дренажами. Приклад Хворий А., 10 років, надійшов до урологічного відділення зі скаргами на біль у животі та поперековій ділянці зліва, зміни у аналізах сечі у вигляді макрогематурії (сеча у вигляді "м'ясних помиїв"). Дві години тому впав лівою поперековою ділянкою з висоти 2 метри на бетонну споруду, коли грав на будівництві. Як казали свідки, на декілька хвилин після травми втратив свідомість. При надходженні стан тяжкий. Температура тіла - 38,2°С. Зміни з боку серцево-судинної системи обумовлені травматичним та геморагічним шоком. ЧСС - 130 у хвилину. AT - 70/50 мм pтi. ст. Зліва у поперековій ділянці - велика гематома у проекції нирки. При пальпації нирки зліва визначається паранефральна гематома, яка поступово збільшується. У загальному та біохімічному аналізах крові реактивний лейкоцитоз до 15,5 х 109/л, інших патологічних змін немає. Загальний аналіз 13265 10 сечі: питома вага -1035, колір "м'ясних помиїв", еритроцити - усе поле зору. Хвору дитину переведено у відділення інтенсивної терапії для одночасного проведення обстеження, протишокового лікування та підготовки до оперативного втручання. Рентгенографія черепа, оглядова рентгенографія грудної та черевної порожнини: ушкоджень черепа та внутрішніх органів грудної та черевної порожнин немає- має місце можлива наявність паранефральпої гематоми зліва ("psoasсимптом"). Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок та сечового міхура: ознаки розриву паренхіми нирки зліва, наявність підкапсульної та великої паранефральної гематоми зліва; ознак ушкоджень інших органів черевної порожнини немає. Екскреторна урографія: рентгенологічна картина розриву нирки зліва з різким зниженням функції лівої нирки, деформацією чашково-мисковоі системи та екстравазацією контрастної речовини за межі нирки; також визначається велика паранефральна гематома; порушення функції і а па і омічної цілісності протилежної нирки немає. Лапароскопія: ознак травматичного ушкодження печінки та інших органів черевної порожнини немає, парієтальна очеревина у ділянці лівої нирки вибухає з наявністю великої заочеревинної гематоми. Клінічний діагноз: закрите тяжке проникаюче у чашково-мискову систему ушкодження нирки зліва (травматичний розрив нирки); паранефральні гематома та урогематома зліва; травматичний та геморагічний шок 2 ступеня важкості. Після відновлення крововтрати та ліквідації ознак шоку виконане оперативне лікування через 6 годин після надходження дитини (у першу добу після травми). Оперативне втручання зроблено у два етапи. На першому етапі одразу ж після травми нирки (у першу добу) зроблені люмботомія, ревізія паранефрального простору і нирки, зупинка кровотечі. Визначено декілька поперечних повних розривів нирки зліва з проникненням у чашково-мискову систему, а також велику паранефральну гематому та урогематому. Оскільки мали місце сумніви у життєздатності нирки, зроблено дренування паранефрального простору декількома дренажами без ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки. Ушито післяопераційну рану. На другому етапі через 5 діб після травми нирки зроблено релюмботомію зліва та повторну ревізію нирки. При цьому чітко візуалізовувалася зона некротизованої ниркової паренхіми, яка видалена без жодних технічних труднощів. Лише потім, після нескладною гемостазу, зроблено послідовне та пошарове ушивання розривів ниркової миски та паренхіми нирки за допомогою біологічного шовного матеріалу (“Dexon” 6/0 на ниркову миску та чашки, кетгут 5/0 на паренхіму нирки). У завершення оперативного лікування зроблено накладання нефростоми та дренування паранефрального простору декількома (двома) дренажами. Післяопераційний період - без особливостей. Виписано на 18 добу після другої операції у задо 11 13265 вільному стані. Контроліь через 6 місяців, 1 рік, 2 та 3 роки після операції (УЗД нирок та екскреторна урографія): евакуація контрастної речовини адекватна з обох боків, деформації чашково-мискової системи лівої нирки та інших ускладнень немає, розміри нирок відповідають віковим нормам. Зріст Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 12 обох нирок адекватний, у відповідності з віком. Рівень артеріального тиску у межах вікової норми. Відхилень у аналізах сечі немає. За даними радіоізотопної ангіофармакографії зниження функціональної спроможності обох нирок немає. Повне одужання. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601