Спосіб діагностики первинної відкритокутової глаукоми

Спосіб діагностики первинної відкритокутової глаукоми, що включає метаболічне дослідження слізної рідини, який відрізняється тим, що в слізній рідині визначають вміст стабільних метаболітів оксиду азоту NO2 і NO3 і, при рівні N02 від 265 до 315пікомоль/мг білка у чоловіків та від 413 до 555пікомоль/мг білка у жінок, а також при рівні NO3 від 22,2 до 28,8наномоль/мг білка у чоловіків та від 49,9 до 61,7наномоль/мг білка у жінок, діагностують початкову стадію первинної відкритокутової глаукоми. Корисна модель, що заявляється, відноситься до медицини, точніше, до офтальмології, та призначена для діагностики первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ). Первинна відкритокугова глаукома являє собою хронічне прогресуюче захворювання, що вражає зоровий нерв і призводить до зниження зорових функцій та сліпоти. Головними чинниками розвитку первинної' відкритокутової глаукоми є коливання внутрішньоочного тиску вище толерантного (індивідуального) рівня, порушення гемота гідродинаміки в оці, метаболічний дисбаланс, Діагностика первинної відкритокутової глаукоми залишається актуальною задачею. Адже первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) ділить 2-3 місце серед причин сліпоти в СВІТІ. На сьогоднішній день сліпих від глаукоми нараховують більше п'яти МІЛЬЙОНІВ осіб, або 13% від загального числа випадків [1]. Якщо існуюча тенденція буде зберігатись, то до 2020 року у всьому світі буде 54 млн. сліпих від глаукоми. Слід відзначити і світову тенденцію до різкого збільшення ролі глаукоми серед причин первинної інвалідності. За останні роки Ті частка зросла з 12 до 20%, а поширення з 0,1 до 0,8 (на 10000 дорослого населення) На сьогоднішній день в Україні на диспансерному обліку знаходиться понад 159 тисяч хворих на глаукому, що складає 27,5% від всіх диспансерних хворих з патологією органу зору. Із них з початковою стадією глаукоми 40%, з розвиненою 32%, з дуже розвиненою - 18%, з термінальною 10%. В 1984 році на диспансерному обліку знахо дилось 54% осіб з початковою стадією глаукоми, в 1998р. - 44%, в 2003р. - 40%, це дає привід говорити про погіршення раннього виявлення глаукоми, інвалідність, спричинена глаукомою, в структурі інвалідності дорослого населення України виросла з 6,2% в 80 роках до 40,2% на даний час. Ріст інвалідності, не в останню чергу, зумовлений пізньою діагностикою та відсутністю своєчасного адекватного лікування глаукоми Успіх медикаментозного та хірургічного лікування хворих на глаукому багато в чому залежить від своєчасно встановленного діагнозу, однак проблема ранньої дігностики ще далека від свого вирішення, не дивлячись на численні дослідження в цій області. Зовсім недавно діагностика глаукомного процесу починалась з виявлення підвищеного офтальмотонусу, пошук інших симптомів служив лише для уточнення стадії та інших особливостей захворювання [2]. Проте, не дивлячись на нормалізацію внутрішньоочного тиску медикаментозним та хірургічним шляхом, у багатьох хворих продовжує прогресувати глаукоматозна оптична нейропатія (ГОН), що дало можливість розглядати підвищений внутрішньоочний тиск лише як очевидний чинник ризику, але не як кардинальний патогенетичний симптом ПВКГ З визнанням можливості появи та прогресування глаукоми при внутрішньоочному тиску, який традиційно вважається нормальним, відправним пунктом для встановлення діагнозу ПВГК став стан диску зорового нерва. Ю 00 2985 Так, відомий спосіб діагностики ПВКГ, який базується на ОЦІНЦІ стану зорового нерва [3] Згідно з цим способом, який здійснюється за допомогою офтальмоскопи, оцінюкг-. розмір екскавації диску зорового нерва її ві г ачають як відношення діаметру екскавацГі де -эметру зорового нерва (ДЗР) в горизонтальної вертикальному або косому меридіанах (E/jL В здорових очах це співвідношення рщко оевищує 0,5 Більший розмір екскавації ДЗН , ^азує на глаукому Для глаукоми характерна &' метрія в розмірах екскавації в парних очах У с. оових людей різниця між величинами Е/Д бі j e 0,2 буває рідко Збільшення екскавації вертикальному напрямку є важливим, хоч і не оов'язковим, симптомом глаукоматозної нейрог—і Про глаукому може свідчити наявність сірі' запок на дні екскавації в верхньому або нижньо сегментах Розширення екскавації може СПІВПЕ. ТИ З нерівномірним звуженням неврапьного к _ця Локальне звуження кільця особливо в ні/ чьо- або верхньотемпоральному сегменті є 0f*vM із симптомів глаукоматозної оптичної нейроп-' В здорових очах саме в цих сегментах неврагтне кільце має найбільшу ширину Важливим ді8~ностичним критерієм глаукоми є глибока ексхазація ДЗН з крутими, підритими контурами t-іЕвкруг ДЗН при глаукомі можна спостерігати мілкі геморрапі При глаукоматозній оптичній нейронані часто спостерігається періпапілярна хоргаретинальна атрофія, більше виражена там, де спсггерігається звуження иеврального кільця Проте не всі перепічені симптоми являються специфічними в діагностиці глаукоми і, до того ж, з'являються вони не на ранніх етапах розвитку глаукоматозної нейропатп Так, досить часто зустрічається фізіологічна екскавація, яка нагадує глаукоматозну Поблідніння ДЗН, яке свідчить про атрофію зорових волохон, може мати неглаукомне походження Геморрані навкруг диску зорового нерву часто супроводжують судинну патологію СІТКІВКИ Тому за допомогою даного способу не можна встановити ранній діагноз первинної відкритокутової глауком/ Відомий також сп с б діагностики ПВКГ, який передбачає оцінку погч ^ору [4] Дослідження поля зору проводять за .. с чомогою периметра або кампіметра, при ЦЬОІУ „цінюють стан або всього поля зору або його L тральних ВІДДІЛІВ В межах 25-30° від точки фік JH Розрізняють кінетичну або статичну периме з Перша допомагає визначити контури пол- юу і положення ізоптер, топографію і розмір носних або абсолютних скотом Статична пери гтрія має порогові та надпорогові програми В * ошому випадку визнача• ють порогові значенню с тлової чутливості очей в досліджуваних точках і я зору Надпорогові методи дозволяють вияь лише грубі порушення світлочутливості, їх ~. г т о використовують як скринінгові методи Для глаукоми харе ьзні наступні зміни в полі зору поява парацентр ,них скотом, зокрема дугових в зоні Б'єрума -20° від точки фіксації), поява носової сходинк на одній або декількох ізоптерах, їх звуження з назальної сторони, збільшення сліпої плями збільшення сенсомоторної реакцГі, підвищення порогів сприйняття на кольори, особливо синій, секторальні дефекти в скроневому ВІДДІЛІ поля зору Однак вказані зміни поля зору у хворих на глаукому виявляються при втраті близько 40% зорових волокон (Quigley Н А , 2001) Таким чином, навіть рання діагностика здійснюється по затратному принципу Крім того, вказані зміни поля зору не мають специфічного характеру 3 віком поле зору може звужуватись внаслідок зменшення розміру зіниці, склерозу кришталика, зниження чутливості СІТКІВКИ Маленькі об'єкти можуть ставати пороговими Дугоподібні скотоми можуть з'являтись при швидкому зниженні артеріального тиску і різних пошкодженнях СІТКІВКИ, зорового нерву та хіазми Таким чином, за допомогою описаного способу діагностики не завжди можна поставити ранній діагноз ПВКГ В останні роки змінилось уявлення про механізм пошкодження зорового нерва при глаукомі Поряд із загальноприйнятими механічною та судинною ланками патогенезу глаукоматозної оптичної нейропатп, значну роль відводять метаболічним порушенням Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб діагностики ПВКГ, що базується на визначенні метаболічних властивостей слізної рідини, а саме її антиоксидантних властивостей [5] Для визначення антиоксидантних властивостей слізної рідини беруть сльозу з нижнього кон'юнктивального склепіння і проводять и аналіз за допомогою хемілюмінесцентної системи гемогпобін-пероксид водню-люмінол В даній ситемі використовують препарат гемоглобіну, в складі якого міститься значна частина метгемоглобіну (MetHb) Принцип дії модельної системи НЬ-НгОг-люмінол полягає в тому, що взаємодія MetHb з Н2О2 приводить до утворення феррил радикалів НЬ (XFelV=O) Вказані радикали індукують вільнорадикальне окисления люмінола, що супроводжується хемілюмінесценцією і реєструється на спеціальному приладі Даний метод є досить чутливим і виявляє специфічні зміни в сльозі у хворих на глаукому набагато раніше ніж описані вище методики Адже відомо, що метаболічні зміни відбуваються раніше, ніж макрофункцюнальні дефекти Проте метод доволі коштовний потребує специфічного обладнання та реактивів, крім того рівень антиоксидантного захисту у кожного організму індивідуальний і залежить як від генетичне обумовлених признаків, так і від багатьох зовнішніх факторів, що впливають на інтенсивність вільнорадикальних процесів та стан системи антиоксидантного захисту До таких факторів можна віднести несприятливі умови зовнішнього середовища стрес неповноцінне харчування що включає вітаміни, антиоксиданти, необхідні мікроелементи, тощо Тому антиоксидантна активність слізної рідини не завжди може служити критерієм ранньої діагностики ПВКГ Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає в діагностиці ПВКГ у пацієнтів різної статі на основі визначення рівнів стабільних метаболітів оксиду азоту у СЛІЗНІЙ рідині які є 2985 більш ранніми індикаторами глаукоматозної оптичної нейропатії, ніж антиоксидантна активність сльози. Технічний результат від впровадження корисної моделі буде полягати в більш ранній діагностиці ПВКГ і, відповідно, в більш ефективному лікуванні даної патології. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі діагностики первинної відкритокутової глаукоми, що включає метаболічне дослідження слізної рідини, згідно запропонованій корисній моделі, в слізній рідині визначають вміст стабільних метаболітів оксиду азоту N02 і NO3 і при рівні N02 від 265 до 315пікомоль/мг білку у чоловіків та від 413 до 555пікомоль/мг білку у жінок, а також при рівні NCh від 22,2 до 28,8наномоль/мг білку у чоловіків та від 49,9 до 61,7наномоль/мг білку у жінок діагностують початкову стадію первинної відкритокутової глаукоми. Відмінною особливістю запропонованої корисної моделі діагностики первинної відкритокутової глаукоми є використання в якості індикаторів ранньої стадії глау коматозної оптичної нейропатії рівнів стабільних метаболітів оксиду азоту у слізній рідині, які є більш ранніми індикаторами, ніж антиоксидантна активність сльози. Дисрегуляція метаболізму оксиду азоту відбувається вже на самих ранніх етапах розвитку глаукоматозного процесу, що дає можливість діагностувати початкову стадію ПВКГ. За відомими літературними даними такий спосіб діагностики ПВКГ невідомий. Запропонована корисна модель здійснюється наступним чином. Пацієнта садять за щілинну лампу, відтягують нижню повіку, одноразовим інсуліновим шприцем набирають сльозу в об'ємі 0,1 мл та відправляють в біохімічну лабораторію. Про метаболізм оксиду азоту (N0) судять за рівнями його стабільних метаболітів - нітрит аніону (ІМОг) та нітрат аніону (НОг). КІЛЬКІСТЬ NOS визначають за допомогою колориметричної реакції з використанням реактиву Гріса методом Гріна [6] в модифікації Коцюруби та співавт. [7]. Реактив Гріса готують, змішуючи рівні частини 0,1% водного розчину нафтилендиамінпдрохлориду з 1% сульфаніламіном в 5% Н3РО4 безпосередньо перед визначенням. Визначення проводять в безбілкових пробах, які готують таким чином: до 0,5мл сироватки крові додають 0,1 мл сульфосалщилової кислоти. Перемішують кожні 5 хвилин впродовж ЗО хвилин, потім центрифугують при ЮОООд на протязі 10 хвилин. Надосадовий шар (кислоторозчиину фракцію, що містить NCV) нейтралізують 5% розчином NaOH та в її аліквоті визначають NCV, додаючи реактив Гріса в співвідношенні 1:1. Після ЦЬОГО визначають величину екстинкції на спектрофотометрі при 543нм через 5 хвилин після змішування. Кількість N02 розраховують за калібровочною кривою, побудованою для стандартних розчинів NaNO2. Вміст NCb" визначають наступним способом: проводять депротеїнізацію проби, додаючи до 0,5мл крові 0,25мл 2NHCIO4. Денатурований білок видаляють центрифугуванням при 2000об/хв про тягом 15 хвилин. До 0,5мл надосадової фракції проби додають 1,5мл бруцинового реактиву. Бруциновий реактив готують, розчиняючи 60мг бруцину (10, 11диметоксистрихнін) у 100мп розведеної (2:1) сірчаної кислоти. В контрольні проби замість 0,5мл безбілкової проби додають 0,5мл дистильованої води. Проби інкубують протягом 10 хвилин на водяній бані при 100°С, потім охолоджують та визначають екстинкцію при 405нм. КІЛЬКІСТЬ NO3" визначають за калібровочною кривою, побудованою для стандартних розчинів NaNCb. Отримані результати щодо вмісту нітрит- та нітрат-анюнів в сльозі виражають в піко- або наномолях на мг білку. Ступінь дисрегуляци метаболізму оксиду азоту в сльозі, оцінюваний за рівнями його стабільних метаболітів є більш раннім індикатором розвитку глаукоматозної оптичної нейропатії, ніж антиоксидантна активність слізної рідини. Відомо, що молекула оксиду азоту приймає участь у всіх ланках патогенезу ПВКГ, включаючи мікроциркуляцію, регуляцію відтоку внутрішньоочної рідини, механізми апоптозу зорового нерва [8]. Метаболізм N0 в оці є специфічним процесом та залежить від віку та статі пацієнтів. Дисрегуляція метаболізму оксиду азоту відбувається на самих ранніх етапах розвитку ПВКГ, крім того N0 може впливати на стан антиоксидантної системи [9]. Цифрові межі рівнів стабільних метаболітів оксидів азоту, що свідчать про початок розвитку ПВКГ, були встановлені наступним чином. Вищеописаним способом було обстежено 120 хворих (120 очей) з початковою стадією ПВКГ, встановленою на основі даних периметрії та офтальмоскопії. Вік обстежуваних був від50 до 80 років. Серед них було 57 чоловіків та 63 жінки. Обстеження проводилось на кафедрі очних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця. Були отримані наступні резупьтати: Рівень NO2 в сльозі у чоловіків з І (початковою) стадією ПВКГ становив 290±25пікомоль/мг білку при нормі 230±15пікомоль/мг білку; рівень NO3 25,5±3,3наномоль/мг білка при нормі 13,1 ±2,Знаномоль/мг білку. У жінок у І стадії ПВКГ рівень N02 в сльозі становив 484±71 пікомоль/мг білку при нормі 252±25пікомоль/мг білку; рівень NO3 53,3±8,4наномоль/мг білка при нормі 19,7+1,95наномоль/мг білку. Тобто, рівень NO2 в сльозі в межах 265315пікомоль/мл білку у чоловіків і 413555пікомоль/мл білку у жінок і рівень N02 22,228,8наномоль/мг білку у чоловіків та 44,961,7наномоль/мг білку у жінок вказують на початкову стадію розвитку ПВКГ. Якщо рівні стабільних метаболітів оксиду азоту є нижчими за вказані, то це свідчить про нормальну зорову функцію. В цьому разі оксид азоту виконує свої фізіологічні ефекти, які полягають в регуляції м ікро циркуля ції внутрішніх оболонок ока та диску зорового нерву, координації транспорту водянистої вологи через дренажну систему кута передньої камери ока (регуляція внутрішньоочного тиску), нормалізації механізмів нейронального апоптозу. У разі перевищення вказаних рівнів нітрат- та 2985 нітрит-аніонів починають проявлятись патологічні ефекти оксиду азоту, які полягають в активації вільно-радикальних процесів та ослабленні антиоксидантних властивостей слізної рідини, що підтверджено в дослідженнях. Продемонстровано також підвищення синтезу токсичної сполуки - пероксинітриту, яка викликає загибель гангліонарних клітин сітківки. Результати діагностики ПВКГ за описаними метаболічними змінами корелюють з даними інших методів діагностики первинної відкритокутової глаукоми. При рівні нітрит-аніону вище ніж 315пікомоль/мг білку у чоловіків та 555пікомоль/мг білка у жінок та при рівні нітратаніону вище 28,8наномоль/мг білку у чоловіків та 61,7наномоль/мг білку у жінок дані периметрії та офтальмоскопії вже засвідчують наявність розвиненої стадії' первинної відкрито кутової глаукоми. У випадках, коли рівні одного із стабільних метаболітів оксиду азоту виходили за вказані межі, а іншого були у вказаних межах, то діагностувати початкову стадію глаукоми за допомогою периметри, офтальмоскопії та електрофізіологічного дослідження не вдавалось навіть при наступному спостереженні впродовж року (що показано в клінічному прикладі). Конкретні приклади втілення Приклад №1 В глаукомний диспансер м- Киева з районної поліклініки направлена хвора С (43 роки) з діагнозом: підозра на глаукому лівого ока, Хвора скаржиться на літаючі мушки, дискомфорт, періодичні болі в лівому оці, які виникають ввечері, після довгої роботи за комп'ютером. Обстежена терапевтом, невропатологом, патології не виявлено. При огляді окулістом: VisOD-1,0 ВГДОО = 19ммрт.ст. Сумарне поле зору - 545". Бюмікроскопія: око спокійне, кон'юнктива не змінена, рогівка прозора, сферична, гладенька, блискуча, передня камера середньої глибини, волога передньої' камери прозора, райдужна оболонка коричневого кольору, зіниця правильної форми і величини, реакція на світло жива, кришталик прозорий, на очному дні диск зорового нерву блідорожевий, контури чіткі Е/Д - 0,3; артерії' та вени нормального калібру, співвідношення артерій та вен 2:3, в макулярній зоні та на периферії патології не виявлено. Юнюскопія: кут передньої камери відкритий, широкий, ступінь пігментації 0°. Vis OS = 1,0 ВГД OS = 25мм рт. ст. Сумарне поле зору - 543°. OS-око спокійне, кон'юнктива не змінена, рогівка прозора, сферична, блискуча, передня камера середньої глибини, вміст її прозорий, райдужна оболонка коричневого кольору, зіниця правильної форми та величини, 3 мм в діаметрі, реакція на світло жива, кришталик прозорий, на очному дні диск зорового нерву блідо-рожевий, контури чіткі Е/Д - 0,5, артерії і вени не змінені, співвідношення артерій та вен = 2:3, в макулярній зоні та на периферії патологи не виявлено. Ґонюскопія: кут передньої камери широкий, 8 ступінь пігментації І. Після проведеного біохімічного аналізу сльози, виявили підвищення рівня стабільних метаболітів оксиду азоту в сльозі лівого ока порівняно з нормативними показниками для даної вікової категорії. Це спонукало до проведення додаткового обстеження. NO2" Пікомоль/мг NOs* Наномоль/мг білку білку 235,88 18,32 Сльоза OD 463,44 55,09 Сльоза OS Периметрія за Хам фрі: OD - змін не виявлено OS - при обстеженні за програмою 30/2 виявлено помірну дисперсію світлочутливості в парацентральній зоні. Візоконтрастометрія: OD - дані візоконтрастометрії в нормі по всіх просторових частотах OS - визначається зниження контрастної' чутливості в області середніх просторових частот. Електрофізіологічні показники: кчзм Фосфен Лабільність OD 46 100 45 OS АА 130 50 КЧЗМ = Критична частота злиття мерехтінь Враховуючи дані обстежень хворій С встановили діагноз початкової стадії ПВК Іа глаукоми лівого ока. Приклад №2 В очне відділення ЦМКЛ з районної поліклініки направлений хворий Ю., 55 років, з діагнозом. "Підозра на глаукому правого ока, початкова катаракта, гіперметропія слабого ступеня, пресбюпія обох очей". Хворий скаржиться на зниження зору на праве око, яке помітив 3 місяці тому, печію, періодичні болі в правому оці, плаваючі помутніння перед очима. Об'єктивно: Гострота зору OD-0,6 с sph (+) 0,75 D-0,8 OS-0,7csph(+)0,75D-1,0 Внутрішньоочний тиск OD-23MM.PT.CT. OS-19MM.PT.CT. Біомікроскопія: OU явища хронмного кон'юнктивіту справа, початкова субкапсулярна катаракта обох очей, OD>OS. Ґонюскопія: OU-кут передньої камери відкритий, середньої ширини, ступінь пігментації І. Офтальмоскопія; OU-диски зорових нервів блідо-рожеві, контури ЧІТКІ, відношення Е/Д-0,5, артерії звужені, вени нормального калібру, співвідношення а:в=1,5:3. В центральній зоні СІТКІВКИ та на периферії патологічних змін не виявлено. Кінетична периметрія- OU-сумарне поле зору по восьми меридіанах 482°, парацентральних скотом не виявлено. Біохімічний аналіз сльози: 2985 OD--NO 2 -281,42±12,82пікомоль/мг білку N 0 3 - 14,01±1,58наномоль/мг білку O S - NO2 -265,51±14,3 пікомоль/мг білку NO3 -13,85±2,04наномоль/мг білку Рівень стабільного метаболіту N02 виходить за межі норми, тоді як рівень ІЧОз не перевищує встановленого показника. Для уточнення діагнозу було проведено додаткові методи дослідження. Статична периметрія 0 U при центральній периметрі! за програмою 30/2 не виявлено дисперсії світлочутливості в зоні Б'єрума. Візоконтрастопериметрія: OU - на відеограмах не відзначили зниження контрастної чутливості в області середніх просторових частот. Тонографія Ро С F Кб OD 16 0,26 1,6 89 OS 14 0,28 1,5 70 Електрофізіологічні показники: OD OS КЧСМ 44 45 Фосфен 100 100 Лабільність 45 50 Отримані дані обстежень (клінічного та біохімічного) не підтвердили діагноз глаукоми При спостереженні за хворим протягом року діагноз глаукоми не встановлено За період з лютого 2000 року по грудень 2003 року в КЛІНІЦІ очних хвороб НМУ їм О.О. Богомольця за запропонованим способом було обстежено 180 хворих, і у 46 хворих (25%) за вмістом стабільних метаболітів оксиду азоту у сльозі було встановлено початкову стадію ПВКГ. В цій же групі хворих оцінювали антиоксидантну активність сльозової рідини і лише у 12 пацієнтів (6,6%) за даним способом було встановлено початкову стадію первинної відкритокутової глаукоми. Достовірність отриманих даних була підтверджена додатковими методами дослідження, а також спостереженнями за хворими в динаміці. Таким чи Комп'ютерна верстка Н. Лисенко 10 ном, біохімічний аналіз сльози щодо визначення рівнів стабільних метаболітів оксиду азоту забезпечує достовірну ранню діагностику ПВКГ. Література: 1. Bohn R.L., Gurwitz I.H., Yeomans S.M. Which patients are treated for glau-koma? An observational analysis // Glaukoma. - 2000. - vol 9 -№1.- P.38-44. 2. Нестеров А. П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клиническая офтальмология, -2000. - т. 1. - № 1 . - с.4-5. 3. Волков В. В., Журавльов А. I. Диск зорового нерву при глаукомі // Офтальмологічний журнал. 1982 - % 5 . - с.272-276. 4. Шамшинова A.M., Еричев В.П , Арефьева Ю.А и другие. К вопросу о патофизиологических механизмах нарушения зрительных функций у больных глаукомой // Всероссийская научнопрактическая конференция «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». Материалы. М., 1999.-С.13-20. 5. Макашова Н.В., Бабенкова М.В., Теселкин Ю.О. Антиоксидантная активность слезной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. - 1999. - №5. с 3-4 6. Green L.C., David A. W , Glogowski G. Et all analysis of nitrate, nitrite and [ 1 3 N] nitrate in biologikal fluids//Anal Biochem. - 1 9 8 2 . 126, № 1 . -p.131-138 7. Коцюруба А.В., Семикопна Т.В , Вікторов О.П. Та інші. Спосіб КІЛЬКІСНОГО визначення нітританюну в біологічній рідині. - Патент України №31600А//Бюл.№7-Пвід15. 12.2000р. 8 Бакшинский П П. Эндотелины и оксид азота: их значение в регуляции глазного кровотока и внутриглазного давления и роль в патогенезе первичной глаукомы // Вестник офтальмологии. 1999 - № 3 -С.33-44. 9 Haedliger I , Flammer G. Nitric oxide and Endotheiin in, the pathogenesis of glau-koma - Lippmcott - Ravel Pablishers. -1998. - p.255. Підписне Тираж 38 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул. Глазунова, 1, м Київ - 42, 01601