Спосіб профілактики нетримання сечі у жінок

1. Спосіб профілактики нетримання сечі у жінок шляхом призначення курсу тренування м'язів тазового дна у жінок групи ризику щодо розвитку нетримання сечі, який відрізняється тим, що перед курсом тренування м'язів тазового дна проводять курс місцевої гормонотерапії, вводячи впродовж 7 діб на ніч у піхву 0,03-10 мг естрогенвмісного препарату місцевої дії, потім впродовж наступної 21 доби препарат вводять один раз на 3 доби, після чого впродовж одного місяця виконують курс тренування м'язів тазового U 1 3 30518 Профілактика НС у жінок є актуальною медичною та соціальною задачею. Відомий спосіб профілактики НС у жінок [Кулаков В. И., Аполихина И. А., Божедомов В. А. Сравнительная оценка урологических, неврологических и акушерских факторов риска недержания мочи у женщин//Урология. - 2005. №2.- С.3-7], який включає дбайливе ведення пологів, зміцнення м'язів тазового дна під час вагітності, у післяпологовий і післяопераційний періоди. Недоліком відомого способу є обмеження його застосування лише вагітними та жінками, які нещодавно перенесли пологи чи операції на статевих органах. Застосування способу не поширюють на жінок перименопаузального віку, ефективність профілактики у яких занадто низька. Відомий обраний за найближчий аналог спосіб профілактики НС у жінок [В. Е. Балан, В. П. Сметник, П. В. Балан и др. Применение поведенческой терапии при различных видах недержания мочи // Акушерство и гинекология. 2006. - №6. - С.64-6], за яким тренують м'язи тазового дна жінкам групи ризику щодо розвитку НС. При цьому застосовують методику тренувань, розроблену американським лікарем-гінекологом Арнольдом Кегелем (Kegel A.N.). Жінці з групи ризику рекомендують напружити відповідний м'яз тазового дна та затримати напруження 5-10сек., розслабитись на 10сек., виконати підряд від 5 до 10-15 повільних скорочень та розслаблень, потім підряд 10 скорочень по 1сек. та розслабитися на 10сек. Вправи за відомим способом рекомендують виконувати 3-4 рази на день, чергуючи повільні та швидкі скорочення по 10-15 скорочень кожного виду і виконуючи кожного дня 100-200 вправ. Недоліком відомого способу-найближчий аналогу профілактики НС у жінок є його недостатня ефективність, оскільки не всі жінки здатні до вольового скорочення м'язів тазового дна. Ефективність склала 75,9%. В основу корисної моделі поставлено задачу в способі профілактики НС у жінок шляхом застосування комплексної профілактики з місцевої гормонота механотерапії забезпечити поліпшення кровообігу, тро фіки і скорочувальної активності м'язів тазового дна. При цьому ефективність профілактики НС порівняно з найближчий аналогом підвищується з 75,9% до 86,4%. Запропонований спосіб є безпечним для організму, простим у виконанні, економічно доступним для використання в гінекологічній практиці. Поставлена задача вирішується тим, що заявлено спосіб профілактики НС у жінок шляхом призначення курсу тренування м'язів тазового дна у жінок групи ризику щодо розвитку НС. Новим у способі є те, що перед курсом тренування м'язів тазового дна проводять курс місцевої гормонотерапії, вводячи впродовж 7 діб на ніч у піхву 0,03-10мг естрогенвмісного препарату місцевої дії, потім впродовж наступної 21 доби препарат вводять один раз на 3 доби, після чого впродовж одного місяця виконують курс тренування м'язів тазового дна шляхом 4 механотерапії приладом С.О.М.Е., при цьому робочу частину приладу, яку вводять у пі хву, намащують естрогенвмісним 1%-ним засобом і виконують кожного дня по 25 механічних скорочень м'язів тазового дна, здійснюючи одне скорочення впродовж 3-5 секунд та чергуючи його із розслабленням м'язів впродовж 6 секунд. Відмінністю заявленого способу є ще й те, що в якості естрогенвмісного препарату місцевої дії використовують препарат, вибраний з ряду: вагінальні супозиторії „Овестин’’, вагінальні капсули „Колпотрофін’’, вагінальні таблетки „Гінофлор’’, вагінальні таблетки „Колпосептин’’. Новим в заявленому способі є також те, що в якості естрогенвмісного засобу для намащення використовують засіб, вибраний з ряду: вагінальний крем „Овестин’’, вагінальний крем „Колпотрофін’’, вагінальний гель „Естрожель’’. Ще однією відмінністю заявленого способу є те, що профілактичний курс повторюють 3-4 рази на рік. Між сукупністю суттєви х ознак корисної моделі й технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причино-наслідковий зв'язок. Відомий спосіб профілактики НС у жінок полягає в зміцненні м'язів тазового дна при застосуванні вправ лікувальної фізкультури, спрямованих на тренування м'язів тазового дна. Багато авторів [Kegel A. N., Benvenuti F., Bump R.], вважали, що більше третини жінок не здатні до вольового скорочення м'язів тазового дна навіть після індивідуальних тренувань. За способом, що заявляється, зміцнення м'язів тазового дна здійснюють шляхом механотерапії з використанням приладу С.О.М.Е., яка спрямована саме на м'язи тазового дна, що забезпечують форсажні механізми утримання сечі: лоннокуприкового м'яза та м'яза, що піднімає задній прохід. Під час використання приладу С.О.М.Е. додатково, за рахунок пружності апарата, відбувається масаж цих м'язів, що сприяє поліпшенню кровообігу в органах малого таза. Це підвищує ефективність виконання процедур. При використанні даного приладу жінка може контролювати правильність виконання вправи (за допомогою індикатора), від чого залежить ефективність зміцнення м'язів. Еластичність приладу для механотерапії С.О.М.Е. забезпечує швидке й ефективне зміцнення тазової мускулатури. Ще однією суттєвою ознакою пропонованого способу є поєднання механотерапії з місцевими естрогенвмісними препаратами, що підвищує ефективність профілактичних заходів, тому що естрогени поліпшують кровообіг, трофіку і скорочувальну активність м'язів тазового дна. Вони виявляють місцевий естрогенний ефект, діючи на слизову оболонку жіночих статевих органів, поліпшуючи їхню трофіку, захи щають і відновлюють вагінальний епітелій, сприяючи його проліферації. Для підсилення цього ефекту за способом, що заявляється, пропонують комплексне застосування естрогенвмісних препаратів: креми/ гелі для змащення робочої частини приладу С.О.М.Е. (вагінальні креми 5 30518 „Овестин’’ та „Колпотрофін’’, вагінальний гель „Естрожель’’) та вагінальні супозиторії/таблетки/капсули для курсу місцевої гормональної терапії (вагінальні супозиторії „Овестин’’, вагінальні капсули „Колпотрофін’’, вагінальні таблетки „Гінофлор’’ та „Колпосептин’’). Після інтравагінального застосування обрані препарати не виявляють системного естрогенного ефекту. Суттєвими ознаками способу, що заявляється, є також дози та режими застосування препаратів, які встановлені дослідним шляхом. Використання даної методики профілактики НС у жінок дозволяє загальмувати процес розвитку симптомів НС в жінок. Оскільки основні структури, що беруть участь у механізмі утримання сечі (замикальний апарат уретри і сечового міхура, який підтримує зв'язковий апарат уретри, забезпечує нормальні анатомічні взаємини сечового міхура й уретри, м'язи тазового дна, що забезпечують форсажні механізми утримання сечі) є естрогензалежними. Місцева дія естрогенвмісних препаратів попереджає розвиток серйозних ушкоджень гормонозалежних стр уктур уретри, сечового міхура і м'язів тазового дна, що мають необоротний характер у випадку довгостроково існуючого естрогендефіцитного стану. Оскільки симптом НС при напрузі в переважної більшості хворих виявляється в перименопаузі, є підстави стверджувати, що медикаментозне виключення з патогенезу гормонозалежного компонента зберігає у багатьох жінок континецію (утримання сечі). Крім того, тренування м'язів тазового дна за допомогою приладу С.О.М.Е. разом з естрогенами місцевої дії, дозволяє попередити розвиток дистрофічних змін у фіброзно-м'язових структурах урогенітальної діафрагми і структурах, облітеруючих просвіт дистальної уретри. Розвиток недостатності м'язів тазового дна призводить до того, що задній вектор сили імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску спрямовується майже винятково по осі піхви до його виходу, тобто відсутня та частина, що стискає просвіт верхньої уретри. [Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. - СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 263с.). Тому нормальний стан тазового дна є однією з основних умов нормалізації механізму трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на задню поверхню верхньої третини уретри. Регулярне використання механотерапії з приладом С.О.М.Е. для зміцнення м'язів тазового дна, поліпшення стану епітелію, судин та м'язів статевих органів, вибір комплексу ефективних та безпечних гормональних препаратів, доз та режимів їх застосування відповідно до результатів досліджень приводить до того, що пропонований спосіб є надійною профілактикою НС у жінок і його ефективність зростає порівняно з найближчий аналогом на 10-12%. Суть корисної моделі, що заявляється, проілюстрована фотозображеннями. На Фіг.1 представлено початок підготовки приладу для механотерапії С.О.М.Е. до використання. Взявши 6 в руки упаковку з приладом, надривають її та фольгу по лінії перфорації. На Фіг.2 представлено наступний етап підготовки приладу. Прилад вилучають із пакування, беруть в р уку з того боку, де є виступ та індикатор (останній завжди тримають поза піхвою). Естрогенвмісний крем наносять в достатній для комфортного введення у піхву кількості на передню частину приладу. На Фіг.3 зображено підготовку індикатора. Щоб упевнитись в правильності вибору м'яза для тренування, перед введенням приладу у піхву витягають індикатор на максимальну довжину. Жінка займає комфортне для неї положення. Передню та среднюю частини приладу С.О.М.Е. вводить у піхву. На Фіг.4 показана власне механотерапія. З максимальним зусиллям жінка скорочує лонно-куприковий м'яз, чергуючи з його розслабленням. Коли при скороченні м'яза край индикатора відхиляється вниз, а при розслабленні повертається у вихідне положення, це свідчить про правильність вибору м'яза для тренування. Для доведення ефективності способу, що заявляється, було відібрано й обстежено 80 жінок з високим ризиком розвитку НС. Відібрані пацієнтки перебували у віці від 45 до 55 років. З них сформували дві гр упи з 51 та 29 пацієнток. Обидві групи були співставимі за діагнозами та віком. В груп у І (основна, 51 особа) ввійшли 29 жінок з хірургічною менопаузою і 22 особи з віковою менопаузою. Щодо них використовували профілактику НС за способом, що заявляється. В груп у II (порівняння, 29 осіб), ввійшли 19 жінок з хірургічною менопаузою і 10 осіб з віковою менопаузою. Щодо них використовували профілактику НС за відомим способом найближчим аналогом. Обстеження жінок проводили до та після застосування профілактичних заходів. Були виконані дослідження: комплексне уродинамічне дослідження (КУДД) за відомим методом [Переверзев А. С. Клиническая урогинекология. Харьков: "Факт", 2000. С.192-209] з використанням багатофункціонального апарата "Schippers-Medizintechnik" виробництва Uromaster (ФРН). УЗД та доплерометрію виконували на апараті "EN-VISOR C." виробництва Philips (США). Для цитологічного дослідження піхвового мазка з визначенням естрогенної насиченості тканин використовували мікроскоп фірми "Цейс". Функціональні проби (кашлева, проба Вальсальви) виконували за відомим способом [Чайка В. К., Железная А. А. Недержание мочи у женщин. Донецк: ООО "Альматео", 2006. - С.30-2]. Впродовж двох років жінки використовували розроблений і відомий способи профілактики НС. Оцінювані показники КУДД занесені до Табл. 1. Порівняння ефективності заявленого (основна група, n=51) та відомо профілактики НС у жінок за показниками КУДД і піхвового мазка до Досліджуваний показник Основна груп 7 30518 Функціональна довжина уретри, мм Максимальний уретральний тиск, см вод. ст. Замикальний тиск, см вод. ст. Максимальна швидкість потоку сечі, мл/сек Ширина m. Levator ani, мм Доплерометрія леваторних м'язів, см/сек Базальні клітини, % Парабазальные клітини, % Проміжні клітини, % Поверхневі клітини, % Індекс дозрівання Аналізуючи результати КУДД можна зробити наступні висновки. Показники функціональної довжини уретри в обох групах істотно не змінювалися та залишалися стабільними. В основній групі відзначено збільшення максимального уретрального тиску після профілактики, що пов'язано з поліпшенням васкуляризації стінок уретри й у підслизовому венозному сплетенні в результаті застосування естрогенвмісних препаратів місцевої дії. Підвищує цей показник і ефективне тренування м'язів тазового дна приладом С.О.М.Е., приводячи до їхнього зміцнення. Довільний стиск м'язів промежини й урогенітальної діафрагми сприяє облітерації нижньої третини уретри. У групі порівняння відзначалося незначне збільшення максимального уретрального тиску після вправ Кегеля. Підвищення замикального тиску знаходиться в прямій залежності від внутрішньоуретрального і тиску в сечовому міхурі. Оскільки після тренувань та гормонотерапії підвищується максимальний уретральний тиск, показники замикального тиску також зростають. Крім того, замикальний тиск у деякій мірі залежить від так званих форсажних механізмів континенції, а саме: могутнього скорочення м'язів урогенітальної діафрагми і тазового дна, тонус й еластичність яких поліпшується в результаті ефективного їхнього тренування за способом, що заявляється. В основній групі ширина м'язів-леваторів (m. Levator ani) збільшилася в середньому на 2,8см, що в 1,5 рази більше, ніж у групі порівняння. При оцінці функції м'язів-леваторів за допомогою УЗД у пацієнток групи порівняння виявлена тенденція до незначного зменшення ширини м'язів у проксимальному відділі, що може бути обумовлено дистрофічними змінами в м'язах, пов'язаними зі зниженням рівня естрогенів. При вивченні параметрів кровотока зареєстровано зниження пікової систолічної швидкості. Це обумовлено витонченням м'язів і зниженням в них кровотока. У результаті, відбувається порушення механізму трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на задню поверхню верхньої третини уретри. В основній групі результати дослідження піхвового мазка після курсу профілактики вказують на збільшення кількості поверхневих і проміжних клітин і зниження кількості парабазальних і 8 базальних після клітин. Дане дослідження повноцінно до до після вказує на достатню 33,9±1,8 гормональну 33,8±1,6 насиченість 32,6±1,1 32,7±1,2 рецепторів піхви, завдяки застосуванню 71,1±1,6 76,9±1,5 69,2±2,0 72,1±1,8 естрогенвмісних препаратів місцевої дії, що 64,0±1,7 69±1,4 63,5±1,6 забезпечує достатній трофічний 65,1±1,5 на вплив 25,7±2,5 26,2±2,2 27,1±2,6 26,9±2,3 вагінальний епітелій, який підтримують 8,7±0,8 11,5±1,3 8,9±0,6 10,4±0,5 периуретральні структури, уретральний і сечовий сфінктери, м'язи тазового дна. У групі порівняння 14,9±0,9 15,8±0,8 14,2±1,1 14,1±0,9 відзначається тенденція до зниження 35 2 32 41 гормональної7 насиченості тканин. 45 47 50 Наявність або відсутність симптомів НС 14 75 шляхом 18 7 установлювали функціональних проб. 6Дані про розвиток симптомів НС занесені 2 Табл. 16 3 до 80/14/6 75/9/16 79/18/3 91/6/2 2. Порівняння ефективності заявленого (основна група, n=51) та відомо профілактики НС у жінок за відсотком розвитку симптомів НС п Група n основна з хірургічною менопаузою з віковою менопаузою 51 НС розвилася абс. % 7 13,7 29 4 13,8 22 3 13,6 При застосуванні розробленого способу симптоми НС розвилися в 7 (13,7%) жінок, у 4 (13,8%) жінок з хірургічною менопаузою й у 3 (13,6%) із віковою менопаузою. У групі порівняння з 29 осіб, що використовували відомий спосіб профілактики, симптоми НС розвилися в 7 жінок (24,1%, на 10,6% більше, ніж при використанні заявленого способу). Із них у 5 пацієнток з хірургічною менопаузою (26,3%, на 12,5% більше, ніж в основній групі) та в 2 - з віковою менопаузою (20%, більше на 6,4%). У результаті проведеного дослідження виявлено, що заявлений спосіб профілактики НС у жінок з хірургічною та віковою менопаузою більш ефективний, ніж відомий. Спосіб профілактики НС у жінок, що заявляється, реалізують наступним чином. Жінка з групи ризику щодо розвитку НС (з хірургічною або віковою менопаузою, з тяжкими пологами, розривом промежини, епізіотомією в анамнезі тощо) впродовж 7 діб уводить 0,03-10мг естрогенвмісного препарату місцевої дії один раз на добу у піхву на ніч. Далі впродовж 21 доби один раз на три доби. Призначають один з естрогенвмісних препаратів: вагінальні супозиторії „Овестин’’ (estriol, 0,05мг) виробництва ORGANON (США), вагінальні капсули „Колпотрофін’’ (PROMESTRIENU M, 10мг) виробництва Laboratories Theramex (Монако), вагінальні таблетки „Гінофлор’’ (estriol, 0,03мг) виробництва Medinova (Швейцарія), вагінальні таблетки „Колпосептин’’ (PROMESTRIENUM, 10мг) виробництва Laboratories Theramex (Монако). Після попереднього курсу місцевої терапії естрогенвмісними препаратами починають другий профілактичний етап, що включає механотерапію Група порівняння з хірургічною менопаузою з віковою менопау 9 30518 з використанням приладу марки „С.О.М.Е’’ (І.Т.Р. Hande GmbH, Австрія). Пацієнтка займає напівсидяче або напівлежаче найбільш зручне положення. На робочу частину приладу „С.О.М.Е.’’, яка буде введена в піхву, наносять 1%ний естрогенвмісний крем, використовуючи один із засобів: вагінальний крем „Овестин’’ (естріол, 1мг/г) фірми ORGANON, вагінальний крем „Колпотрофін’’ (PROMESTRIENUM, 1%) Laboratories Theramex, вагінальний гель „Естрожель’’ (естрадіол, 1%) виробництва Lab. Besins International (Франція). Намащену частину приладу вводять у піхву. Для того, щоб переконатися в тім, що під час вправи тренується саме необхідний м'яз, перед вводом приладу в піхву висувають індикатор на максимально можливу довжину. Далі жінка з максимальним зусиллям виконує скорочення лонно-куприкового м'яза та м'яза, що піднімає задній прохід, протягом 3-5 секунд, після чого розслабляє зазначені вище м'язи на 6 сек., перевіряючи за індикатором правильність прикладених зусиль. У випадку правильно прикладених зусиль, кінчик індикатора піднімається вгору, а при розслабленні опускається вниз. Вправи жінка повторює 25 разів, один раз на день, впродовж одного місяця. Курси проводять 3-4 рази на рік. Вилучають прилад із піхви, притримуючи за частину, що виступає назовні (не за індикатор). Після закінчення механотерапії прилад С.О.М.Е. миють з милом м'якої дії під струменем води. Старанно видаляють залишки вологи. Для зберігання використовують гігієнічний контейнер. Конкретні приклади реалізації способу профілактики НС у жінок, що заявляється. Приклад 1. Хвора Г., 48 років. В анамнезі двоє пологів: перші в 1977p., хлопчик масою 4500,0г, тривалість пологів 24год., ускладнилися слабкістю пологової діяльності, накладанням акушерських щипців, розривом промежини. Виконано епізіотомію. Другі в 1985p., дівчинка 4300,0г, тривалість пологів 6год., ускладнилися загрозою розриву промежини. Виконано епізіотомію. 28 вересня 2005 проведена операція - вагінальна гістеректомія без придатків. Тяжкі, ускладнені пологи й оперативне втр учання на органах малого таза є провокуючими факторами щодо розвитку НС. Крім того, хвора страждає на хронічний бронхіт, запори, що вказують на підвищений внутрішньочеревний тиск, який є сприятливим фактором для розвитку НС. Ожиріння також належить до таких факторів. Наявність у даної пацієнтки варикозної хвороби і пупкової грижі опосередковано вказує на дисплазію сполучної тканини, що є провокуючим чинником розвитку НС. По сукупності факторів жінка належить до групи високого ризику щодо розвитку НС. Через 1міс. після операції - вагінальної гістеректомії - хворій Г. провели курс профілактики НС за способом, що заявляється. Впродовж 7 діб пацієнтка Г. уводила естрогенвмісний препарат місцевої дії - вагінальні супозиторії „Овестин’’ (estriol, 0,05мг) один раз на добу у піхву на ніч. Далі впродовж 21 доби - один раз на три доби. 10 Після попереднього курсу місцевої терапії естрогенвмісними препаратами почала механотерапію з приладом марки „С.О.М.Е’’. На робочу частину приладу „С.О.М.Е.’’ перед введенням в піхву наносила естрогенвмісний вагінальний крем „Колпотрофін’’ (PROMESTRIENU M, 1%). Перед вводом приладу в піхву висувала індикатор на максимально можливу довжину. Зайнявши зручне напівсидяче положення, намащену частин у приладу вводила у піхву. Далі пацієнтка Г. з максимальним зусиллям виконувала скорочення лонно-куприкового м'яза та м'яза, що піднімає задній прохід, протягом 3-5 секунд, після чого розслабляла зазначені м'язи на 6сек., перевіряючи за індикатором правильність прикладених зусиль. Вправи жінка повторювала 25 разів, один раз на добу, впродовж одного місяця. Профілактичний курс пацієнтка Г. повторювала 3 рази на рік впродовж 2-х років. Жінку обстежили в клініці до та після курсу профілактики НС. Дані обстежень занесені до Табл. 3. Показники КУДД і піхвового мазка хворої Г. до та після застосу Досліджуваний показник Функціональна довжина уретри, мм Максимальний уретральний тиск, см вод. ст. Замикальний тиск, см вод. ст. Максимальна швидкість потоку сечі, мл/сек Ширина m. Levator ani, мм Індекс дозрівання Дані уродинамічного дослідження пацієнтки Г. відповідали віковій нормі. Аналізуючи дані індексу дозрівання, можна констатувати високу ефективність використання естрогенвмісних препаратів місцевої дії для досягнення нормального естрогеннонного насичення гормонзалежних тканин піхви, уретри, сечового міхура і м'язів тазового дна, що забезпечує достатній трофічний ефект зазначеним структурам. Симптомів НС за 2 роки спостережень не виявлено. Приклад 2. Пацієнтка М., 54 років. В анамнезі троє пологів: перші в 1970p., дівчинка масою 3950,0г, тривалість пологів 24год.; другі в 1974p., хлопчик 4250,0г, тривалість пологів 12год.; треті в 1987p., дівчинка 3800,0г, тривалість пологів 2год. В анамнезі два медичні аборти. 12 червня 2001 виконали операцію: проста екстирпація матки з правим придатком, резекція лівого яєчника. Троє пологів великими дітьми є провокуючим фактором розвитку НС. Крім того, хвора страждає на запори, які вказують на підвищений внутрішньочеревний тиск, що є сприятливим фактором для розвитку НС. Наявні у даної пацієнтки ожиріння та варикозна хвороба належать до факторів, сприяючих розвитку НС. По сукупності факторів жінка належить до групи високого ризику щодо розвитку НС. У післяопераційному періоді пацієнтці М. був запропонований заявлений спосіб 11 30518 12 профілактики НС, який вона використовувала впродовж двох років. Ме тодика профілактики така ж, як і в прикладі 1, за виключенням того, що пацієнтка М. застосовувала вагінальні капсули „Колпотрофін’’ (PROMESTRIENUM, 10мг) та вагінальний гель „Естрожель" (естрадіол, 1%). Таблиця 4 Показники КУДД і піхвового мазка хворої М. до та після застосування профілактичних заходів Досліджуваний показник Функціональна довжина уретри, мм Максимальний уретральний тиск, см вод. ст. Замикальний тиск, см вод. ст. Максимальна швидкість потоку сечі, мл/сек Ширина m. Levator ani, мм Індекс дозрівання Профілактичний курс пацієнтка М. повторювала 4 рази на рік впродовж 2-х років. Жінку обстежили в клініці до та після курсу профілактики НС. Дані обстежень занесені до Табл. 4. Дані КУДД відповідали віковим нормам. Дані індексу дозрівання свідчать про нормальне естрогенне насичення гормонзалежних тканин піхви, уретри, сечового міхура і м'язів тазового дна після профілактики. Симптомів НС за 2 роки спостережень не виявлено. Результати КУДД До профілактики Після 33,4 33,7 72,3 75,6 64,3 69 25,7 25,2 25,3 27,8 72/10/18 77/16/7