Спосіб хірургічного лікування променевих ушкоджень

Спосіб хірургічного лікування променевих уш 35773 До недоліків цього способу слід віднести неможливість відновлення бар'єрної функції стінок органа, що робить його непридатним при інших типах променевих ушкоджень у ділянці таза (передня черевна стінка, прямокишково-піхвяні свищі та ін.). Крім того, неповне відсікання фіброзних альтерованих тканин у зоні променевого ушкодження створює додаткову небезпеку серйозних ускладнень в умовах інфікованої рани. Найближчим за технічною сутністю та досягнутому ефекту до даного способу є спосіб хірургічного лікування променевого ушкодження, який включає відсікання альтерованих тканин і подальше закриття створеного дефекту м'язовим клаптем (Вихриев Б.С., Белоногов Л.И. Использование кожно-мышечных лоскутов в пластической и восстановительной хирургии. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова, 1981. - T. 27, - № 10. - С.134-137). Даний спосіб відрізняється простотою і може застосовуватися при променевих ушкодженнях з залученням життєво важливих структур. Неповне відсікання променевих ушкоджень та закриття м'я зовим клаптем дефекту за рахунок залишкової біорезорбції альтерованих тканин перифокального фіброзу дозволяє ефективно лікувати ушкодження. Проте, цей спосіб не застосовується в умовах розширеного променевого ушкодження, коли уражені порожнини, кістки та судини тазової локалізації. Непередбаченість ступеню розплавлення фіброзованої тканини на ділянці променевого ушкодження і неможливість створення природних бар'єрів, які протистояли б інфікуванню, створює ризик фатального ушкодження життєво важливих структур і незадовільну репарацію. У результаті виникають ускладнення, що потребують довготривалого лікування в стаціонарі, а іноді навіть додаткового хірургічного лікування. У основу винаходу покладено завдання створення способу хірургічного лікування променевих ушкоджень, в якому радикальне відсікання альтерованих тканин, використання для закриття раневого дефекту м'язового клаптя, викроєного з фасцією, дозволить відновити усі пошкоджені життєво важливі структури і фізіологічні бар'єри між ними, виключити інфікування, створити умови для поліпшеної репарації. Поставлене завдання вирішується так: у відомому способі хірургічного лікування променевих ушкоджень, що включає відсікання альтерованих тканин та наступне закриття утвореного раневого дефекту м'язовим клаптем, відсікання альтерованих тканин здійснюють радикально з оголенням життєво важливих структур, а закриття утвореного дефекту здійснюють м'язовим клаптем, викроєним з фасцією відповідно до розміру раневого дефекту, при цьому, поверхню ушкоджених структур відновлюють за рахунок фасції, а потім фіксують м'я зовим клаптем. Радикальне відсікання альтерованих тканин з оголенням життєво важливих стр уктур дозволяє видалити променеве ушкодження у повному обсязі, поліпшити умови репарації. Використання для закриття дефекту м'язового клаптя, викроєного з фасцією, та відновлення за його допомогою ушкоджених структур, дозволить створити фізіологічні бар'єри між ушкодженими органами, виключити інфікування, поліпшити умови репарації. Використання сукупності усіх істотних ознак, забезпечує ефективне лікування складних променевих ушкоджень тазової локалізації, поліпшення умов репарації, запобігання інфікуванню ускладненої рани. Спосіб здійснюється так: після необхідної розмітки по площині та глибині, згідно з обсягом променевого ушкодження та характером патологічного процесу, у різних тканинах зони променевого ушкодження (кісткових стр уктурах, шкірі, підлягаючих органах) на підставі даних, одержаних при комплексі клініко-інструментальних досліджень, здійснювали відсікання всіх альтерованих тканин зони ушкодження (проекції магістральних судин, кишкових стінок, крупних нервових стінок), розтинали фізіологічні порожнини. Виходячи з геометричних показників, вибирали конкретний м'я з (витончений, напружувач найширшої фасції стегна, прямого м'яза живота, найширшого м'яза спини, великого грудного та ін.). Визначали геометричну форму та розмір фасції. При цьому слідкували, щоб розміри фасції, її орієнтація на м'язовому клапті, відповідали розташуванню на конкретному місці раневого дефекту. Після переміщення м'язового клаптя з фасцією на дефект, виконували ретельну фіксацію фасції, покриваючи оголені, життєво важливі структури (магістральні судини, клінічні стінки, сечоводи, крупні нервові стовбури) і відновлювали стінки розітнутих фізіологічних порожнин, далі фіксували переміщений м'яз у новому положенні. Виконання способу ілюструють фігури 1-5. Фіг.1 - осередок променевого ушкодження: а) перифокальний фіброз; б) фіброз, що покриває життєво важливу стр уктуру (кровоносні судини). Фіг. 2 - радикальне відсікання альтерованих тканин осередка променевого ушкодження з видаленням перифокального фіброза з оголенням життєво важливих структур. Фіг. З - формування фасції на м'язі за розмірами дефекту. Фіг. 4 - відновлення ушкоджених життєво важливих структур за рахунок фасції, що знаходиться на м'язі. Фіг. 5 - фіксація м'язовим клаптем залишкового дефекту тканин. Нижче наведено приклади конкретного виконання способу. Приклад 1. Хворий Ф-п A.I., 1957 р.н., i.х. № 4119, військовослужбовець, надійшов у клініку Харківського науково-дослідного інституту медичної радіології (ХНДІМР) 10.04.95 p. з діагнозом: гостра променева язва правої пахової ділянки. Стан після комбінованого лікування семіноми II ст. При первинному огляді у правій паховій ділянці у проекції ходу зовнішньої порції пахового каналу визначається виразковий кратер з запаленими, частково рубцьованими краями розміром 7х3,5 см. Дно виразки вкрито некротичним струпом, щільно пов'язаним з тканинами. Оточуючі м'які тканини запалені, права нижня кінцівка незначно набрякла. Пальпація різко болісна. Зазначає інтенсивні болі, що вимагали призначення морфіну 1,0 х 3 р. на добу. При наступному обстеженні виявлено наявність променевого остеомієліта передньої гілки правої лонної кістки, а також клініки післяпроменевого 2 35773 плексіта з боку поперекового нервового сплетіння. Ознак метастазування або пролонгування не виявлено. Згідно з рішенням лікарського консиліуму, враховуючи зростаючі симптоми інтоксикації та несприятливий перебіг променевого ушкодження, було вирішено застосувати хірургічне лікування пацієнта. Під загальним інтубаційним наркозом, після обробки операційного поля гелітаном, здійснено широке відсікання виразкового кратера з перифокальним фіброзом. Видалено максимально можливу кількість рубцево змінених тканин за ходом клубового судинного пучка (з його скелетизацією) та некротично змінені м'які тканини. Раневий дефект ретельно промито антисептиками. Далі, шляхом поздовжнього розрізу шкіри по ходу витонченого м'яза на правому стегні, останній виділено. Дві дистально розташовані нервово-судинні ніжки мобілізовано і пересічено, а на її поверхні в дистальній третині, крім власного фасціального футляра, залишено частину широкої фасції стегна. М'яз відсічено від місця прикріплення біля сідничного горба і тунельовано під шкірою правого купола промежини на дефект з залишенням на проксимальній судинно-нервовій ніжці. Проксимальну порцію м'яза вкладено на освіжену поверхню ушкодженої кістки і зафіксовано окремими швами до м'яких тканин. При цьому, власн у фасцію м'яза ушито особливо ретельно, з повним приляганням до поверхні кістки. Порцію широкої фасції стегна (на дистальній частині переміщеного м'яза) укладено на магістральні судини клубової ділянки і ретельно ушито за їх ходом. Частиною власної фасції м'яза у тій самій її дистальній частині закріплено оголену очеревину в клубовій ділянці. Частину м'язової тканини, що залишилася зовні, розподілено рідкими швами між шкіряними краями та зафіксовано без натягання. Покриття м'яза розщепленим клаптем шкіри, яке спочатку планувалось, не проводили з метою поліпшення умов контролю якості її кровопостачання (проксимальна ніжка витонченого м'яза, використана в ході операції для клаптя, була найменш розвиненою з усіх трьох). Гладкий післяопераційний період. На третю добу пацієнт став активно рухатися, ходити. Больовий синдром практично зник. Уже на третю добу зовсім відмовився від наркотичних анальгетиків. Шви знято на 10-й день. На 21-у добу гранулюючу поверхню м'яза, після її очищення, покрито розщепленим шкіряним клаптем аутошкіри. Хворого виписано у задовільному стані з рекомендаціями медикаментозного лікування з приводу післяпроменевого плексита для продовження амбулаторного лікування за місцем проживання. Регулярно з'являвся на контрольні огляди. На протязі 2-х років у пацієнта періодично (1 раз у 4 місяці) відкривався невеликий свищ у промежині з незначними прозорими виділеннями, який спонтанно загоювався на протязі трьох - п'яти днів. Рентгенологічний контроль вказував на репаруючий процес у зоні післяпроменевого остеомієліта. З осені 1997 р. свищ не відкривався. Приклад 2. Хвора Д-ко А.К., 1940 р.н., i.x. № 83821 надійшла у клініку ХНДІМР 12.09.88 p. зі скаргами на розширене променеве ушкодження передньої черевної стінки у лівій пахово-клубовій ділянці. Стан після променевого лікування раку ті ла матки. При первинному огляді у лівій паховоклубовій ділянці визначається розширена (8х х13 см) язва э некротичним дном та явищами часткової евентрації сальника. Останній частково фіксований до країв дефекту. За даними мікробіологічного дослідження, променеве ушкодження ускладнилося приєднанням клостридиальної інфекції. Крім того, хвора страждала на вторинний гострий тромбоз лівої клубової вени з розвитком вираженого набряку лівої нижньої кінцівки. З урахуванням несприятливого прогнозу захворювання в умовах проникаючого променевого ушкодження, вирішено вдатися до хірур гічного лікування пацієнта. Під загальним інтубаційним наркозом, після обробки операційного поля гепітаном, здійснено широке відсікання виразкового кратера з перифокальним фіброзом. При цьому видалено частину інфікованого сальника та ділянку апоневрозу передньої черевної стінки. Рана та черевна порожнина промиті 4% водним розчином хлоргексидина. Далі, шляхом облямовуючи х розтинів шкіри на передньо-зовнішній поверхні лівого стегна виділено необхідну за площиною для закриття дефекту ділянку шкіри. Розтини поглиблено до широкої фасції стегна та з останньої виділено прямокутний клапоть, геометрично достатній для закриття дефекту апоневрозу передньої черевної стінки, згідно з геометрією переміщення на судинній ніжці м'яза-напружувача широкої фасції стегна. Заглибленням зони операції на ділянці судинної ніжки закінчено мобілізацію шкіряно-м'язово-фасціального клаптя на судинно-нервовому пучку. При цьому, проксимально розташовану по відношенню до нього частину м'яза-напружувача широкої фасції стегна пересічено за допомогою електроножа. Після ретельного гемостазу одержаний клапоть укладено на дефект після відсікання променевого ушкодження. Фасція ретельно фіксована до країв апоневрозу, а потім, окремим рядом швів ретельно ушиті шкіряні краї рани. Після зближення шкіряних країв донорської рани на стегні, дефект шкіри розміром 14 х х6 см укрито розщепленим клаптем шкіри з правого стегна, укладеним безпосередньо на оголені м'язи стегна. Гладкий післяопераційний період. Приживлення клаптів пройшло без ускладнень. На четверту добу пацієнтці дозволили ходити. Шви знято на 10-й день. На 18-у добу хвору виписано у задовільному стані для продовження лікування супутньої патології за місцем проживання. Приклад 3. Хвора Я-ко І.Д., 1935 р.н., і.х. № 91479 надійшла у клініку ХНДІМР 03.09.89 р. в діагнозом: пізня променева виразка сідничнокрижової ділянки. Стан після променевого лікування хордоми у 1987 р. При поглибленому клінікоінструментальному обстеженні у хворої виявлено наявність післяпроменевого остеомієліта крижів з руйнуванням S4 та "променевої" саркоми у зоні ушкодження. Враховуючи несприятливий прогноз подальшого перебігу захворювання, хвору направлено на хірургічне лікування. Під інтубаційним наркозом, після відповідної обробки операційного поля та чотирьох косопоперекових розрізів, пацієнтці зроблено мобілізацію виразкового кратера, рубцьовано зміненої оточуючої шкіри в єдиному блокові з крижами. Останні 3 35773 перерублено на рівні S2, поза зоною остеомієліту. Ретельний гемостаз. З лівого сідничного м'яза викроєно шкіряно-м'язовий клапоть на верхньосідничній артерії. При цьому мобілізацію м'яза було значно полегшено після видалення ділянок її сухожильної частини разом з ураженими крижами. Нижньо-сідничну артерію пересічено і перев'язано. Мобілізацію м'яза подовжено на периферію, де частково гостро викроєно відповідний за розмірами клапоть трикутної форми (гострим кінцем назовні). При цьому, ретельно стежили за збереженням щільної міжм'язової фасції, залишеної на ній знизу. Останню, після вкладання м'яза на дефект (з невеликим розворотом проти стрілки годинника), ушито до м'язових стр уктур таза, покриваючи поверхню прямої кишки та клітковину. Сам м'яз зафіксовано іншим рядом швів до м'язів протилежної сторони, а частково - своєї власної. Де фект м'яза ушито за принципом V-Y-пластики, частково між собою, а частково - за переміщену його ділянку. Аналогічно ушито третім рядом шкіру з підшкіряною клітковиною. Отже, використання хірургічного лікування променевих ушкоджень дозволяє: - ефективно лікувати променеві ушкодження; - відновити ушкоджені життєво важливі структури; - виключити інфікування, післяопераційні рани; - значно поліпшити умови репарації. Фіг.1 Фіг.2 4 35773 Фіг.3 Фіг.4 5 35773 Фіг.5 __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 6