Спосіб хірургічного лікування перфоративних гайморитів, що виникають при переломах верхньої щелепи

1. Спосіб хірургічного лікування перфоративних гайморитів, який передбачає гайморотомію, заповнення кісткової рани пластичним матеріалом, пластику нориці ротової і гайморової порожнини U 2 (19) 1 3 38755 тивної регенерації, не передбачають підвищення мітогенноі та ангіогенноі активності, які обумовлюють утворення великої кількості клітин, приймаючих участь у загоєнні та у побудові нових судин. У приведеному способі відбувається лише стабілізація кров'яного згустка, але не забезпечуються оптимальні умови загоєння кісткової рани. Через відсутність у кров'яному згустк у, розташованому в порожнині комірки, властивостей запобігати інфікуванню, властивостей забезпечення активізації процесів остеогенеза досягнення зменшення кількості ускладнень в післяопераційному періоді та скорочення терміну лікування не відбувається. Недоліком також є те, що не забезпечується оптимальний кровообіг у тканинах, які переміщуються на кістковий дефект і не гарантується їх приживання з материнськими тканинами, оскільки викроюється з розрахунком їх повороту на кістковий дефект більше ніж на 45 градусів [1-5]. Крім цього на утворену ранову поверхню на піднебінні і слизово-окістний клапоть не накладають пов'язку з можливістю формування фібринової сітки регенеративного бар'єру. В основу нашого способу поставлено завдання удосконалення хірургічного лікування перфоративних гайморитів, що виникають при видаленні бокових з убів та при переломах верхньої щелепи. Поставлене завдання вирішується тим, що спосіб хірургічного лікування перфоративних гайморитів, включаючий гайморотомію, заповнення кісткової рани пластичним матеріалом, пластику нориці ротової і гайморової порожнини, з метою забезпечення оптимального кровопостачання, повернутого на кістковий дефект слизово-окістного клаптя, взятого з піднебіння і гарантовану його приживаність з материнськими тканинами, останній викроюється з розрахунком його повороту на кістковий дефект не більше, ніж на 45 градусів, при цьому на утворену ранову поверхню на піднебіння і на слизово-надкістний клапоть накладають пов'язку бідною тромбоцитами плазмою (БіТП) з можливістю формування фібринової сітки регенеративного бар'єру. А в якості пластичного матеріалу вводиться багата тромбоцитами плазма (БаТП). Лікувальний засіб складається із двох основ органічної і мінеральної. Органічною основою лікувального засобу є лікувальна рослина - трава вовчого тіла болотного (Comarum palustre). Вона містить алкалоїди, які активізують мітотичні і метаболічні функції клітин остеобластичної лінії. Завдяки збалансованому вмісту біологічно активних речовин, що містяться у траві вовчого тіла болотного, препарат оказує виражену анальгетичну, жарознижуючу, репаративну, а також протинабрякову, остеотропну дію [14]. Лікувальна рослина - трава вовчого тіла болотного подрібнюється до пилоподібного стану. Наш спосіб передбачає у кістковий дефект, який утворюється при перфорації дна гайморової порожнини, вводити з метою пришвидшення регенерації кісткового перфораційного отвору, в якості пластичного матеріалу БаТП. Це суттєво покращує й зберігає кровопостачання та життєздатність язи 4 коподібного слизово-окістного клаптя, позитивно впливає на його приживлення з материнськими тканинами після повороту та ушивання. Далі на утворену ранову поверхню на піднебінні і на слизово-окістний клапоть накладається пов'язка з БіТП з можливістю формувати фібринову сітку регенеративного бар’єру. Це забезпечує герметичне укриття рани та сприяє загоєнню сполучної тканини, включаючи регенерацію кістки за рахунок мітогенної й ангіогенної активності, які призводять до утворення великої кількості клітин, що беруть участь у загоєнні і сприяють будуванню нових капілярів. А на другий день після операції на раневу поверхню накладається заздалегідь зроблена пластикова шина-капа, яка, жорстко утримуючись на зубах верхньої щелепи, фіксує пов'язку з білою глиною та з порошком трави вовчого тіла болотного. БаТП (що використовується в якості пластичного матеріалу) при введенні в комірку (перфораційний отвір), виділяє у кістковий дефект поліпептиди, які звільнюються з тромбоцитів і стають багатим джерелом факторів росту (PDGF). Вони трансформують фактори росту В-1, В-2, (TGFB-1 і TGFB-2, які приймають активну участь в загальних процесах відновлення тканин і регенерації кістки, вони першими запускають каскад процесів регенерації кісткової тканини. їх основна дія полягає у регуляції хемотаксису і мітогенезу клітинпопередників остеобластів і здатності стимулювати депозицію колагенової матриці при загоєнні ран і відновленні кістки. А також у прискоренні формування кістки через підвищення швидкості проліферації стовбурових клітин і подавлені формування остеокластів, тобто резорбції кістки [6-12]. У тромбоцитах кумулюються цитокіни, які називають факторами росту: інсуліноподібний, тромбцитарний, трансформуючий фактор, ангіогенний та фактор росту фібробластів. БаТП містить концентрацію тромбоцитів в 3-5 разів вищу (на 338% більша), ніж у периферичній крові. Тромбоцити вивільняють велику кількість речовин, які забезпечують первинний гемостаз, вони сприяють нормальній клітинній інфільтрації моноцитів, фібробластів та інших клітин, які грають важливу роль у загоєнні ран. Тромбоцити ініціюють загоєння сполучної тканини, включаючи регенерацію кістки. Використання БаТП призводить до збільшення швидкості регенерації кістки, а також до утворювання щільної трабекулярної кістки. На ранову поверхню накладають заздалегідь зроблену пластикову шину-капу, яка, жорстко утримуючись на зубах верхньої щелепи, фіксує пов'язку з білою глиною та травою вовчого тіла болотного, здатних чинити протизапальний, антисептичний та остеотропний ефект. А для посилення, пролонгування протизапального, антисептичного, остеотропного та отримання сорбційного ефекту використовується біла глина. Пластикова назубна шина-капа (носій утримувач лікувального засобу) виготовляється індивідуально. Мінеральна основа - біла глина - bolus alba (синонім каолін) має адсорбуючу властивість. Встановлено, що глина не є алергеном, не викликає негативної реакції з боку слизової оболонки 5 38755 та шкіри і що вона прискорює процес загоєння ранової поверхні. Глина проявляє себе як інтенсивний адсорбуючий протизапальний засіб, робить загальнотонізуючу дію, нормалізує в шкірі й у слизових оболонках обмінні процеси [13]. У складі лікувального засобу глині приділяється роль посилення відцентрової захисної функції шару епітеліальних клітин. Для того щоб підсилити захисні відцентрові процеси глину підготовляють на концентрованому розчині мінеральних солей. Ця концентрація трохи вище, ніж у крові і тому сольові добавки підсилюють осмотичну відцентрову проникність слизової оболонки порожнини рота, і тим самим сприяють виведенню (на іонному рівні) продуктів запалення через міжклітинні проміжки у структурі багатошарового епітелію слизової оболонки. Таким чином при накладенні на слизову оболонку підсилюється відцентрова осмотична дія. Приготовлена глина має консистенцію густої сметани. Використання пропонованого способу дає можливість знімати запалення, припиняти кровоточивість післяопераційних тканин. На відміну від усі х, раніше застосованих засобів лікування, використання запропонованого способу ґрунтується не на принципі введення лікарських препаратів у тканини (доцентровий шлях), а на принципі виведення (витягування) з ясен продуктів запалення (відцентровий шлях). З ліків в організм нічого не попадає, не всмоктується, лікувальний комплекс стимулює захисні механізми в яснах. У результаті чого менш виражена та раніше стихає перша фаза запалення [13]. Пластикова шина-капа (носій - утримувач лікарського засобу) завдяки тому що виготовлена індивідуально, анатомічно до кожного зуба, має здатність надійно утримуватись на зубах верхньої щелепи та утримувати лікарський засіб. Це забезпечує захистн у та лікувально-профілактичну дію при комплексному хірургічному лікуванні хворих. Позитивний ефект: вся сук упність суттєви х ознак запропонованого способу забезпечує швидке хірургічне лікування перфоративних гайморитів, що виникають при видаленні бокових зубів або при переломах верхньої щелепи, значно скорочує термін лікування. Локальне використання факторів росту стимулює кістковоутворюючі клітини, приводить до більш швидкого созрівання кістки, що раніше не відмічалось. Стимулювання мінералізації кісткової тканини сприяє регенерації та швидкому загоєнню м'яких тканин. А викроювання слизовоокістного клаптя з розрахунком його повороту на кістковий дефект не більше, ніж на 45 градусів, забезпечує його максимальне кровопостачання і гарантоване приживлення до материнських тканин та загоєння післяопераційної рани у оптимальних умовах регенерації. Спосіб здійснюється наступним чином. Перед операцією за день-два з верхньої щелепи, де є нориця ротової та гайморової порожнини, роблять відбиток еластичною відбитковою масою для виготовлення шини-капи. Шина-капа повинна надійно фіксуватись до зубів та мати зазор, де буде розміщуватися лікарський набір з білою глиною та порошком трави вовчого тіла болотного. У клініці її 6 припасовують, домагаються надійної жорсткої фіксації. З вени пацієнта беруть 10,0 крові у стерильну центрифужну пробірку. Цю кров поміщають в автоматизовану центрифугу, яка розділяє кров на еритроцити, БіТП і багатий факторами росту тромбоцитний концентрат БаТП. Приблизно 2/3 БіТП видаляють та зберігають для використання з гемостатичною метою. Пінцетом достають з пробірки згусток, стерильними ножицями відсікають еритроцити. Після цього з половини тромбоцитарного геля (БаТП) виготовлюють тромбоцитарну мембрану шляхом придавлення її двома стерильними серветками, мембрану укладають поверх комірки кісткового дефекту, заправляючи її під слизову оболонку. Перед цим в підготовлене ложе вводять БаТП безпосередньо у кістковий дефект. Рану ушивають й накладають тампон з БіТП, це приводить до формування фібрінової сітки, яка грає роль регенеративного барьеру. Щільне заповнення кістковогой дефекту його герметизує, ізолює міжкісткові післятравматичні пустоти від можливого попадання мікроорганізмів. Відразу після завершення ушивання рани поверх ділянки хірургічного втручання ще раз наносять БіТП. БіТП грає роль гемостатичної речовини і утримує в собі фактори росту, які безпосередньо контактують з поверхнею рани. БаТП, яка приймає консистенцію гелю, забезпечує можливість хірургу придати матеріалу потрібну форму. Склеююча можливість останньої дозволяє стабілізувати положення слизово-окістного клаптя. Це сприяє мінералізації прилеглих до вестибулярної частини комплексу, а також дозволяє забезпечити місцеву доставк у факторів росту. БіТП у даному випадку грає роль пародонтологічної пов'язки і стимулює загоєння м'яких тканин. Виконують місцеву анестезію ультракаїном, проводять гайморотомію, ревізію гайморової порожнини, висікають краї слизової оболонки навколо перфораційного отвору. Після обережної і старанної санації комірки видаленого зуба проводиться підготовка сприяючого БаТП ложа. В підготовлене ложе вводиться БаТП. Викроюють і відкидають повношаровий язикоподібний слизово-окістний клапоть на піднебінні з таким розрахунком, щоб він мав поворот на кістковий дефект не більше ніж на 45 градусів, (з метою забезпечення оптимального кровопостачання слизово-окістного клаптя і гарантоване його приживлення з материнськими тканинами), перекидають на норицю після чого фіксують. Результатом корисної моделі є підвищення ефективності хірургічного лікування перфоративних гайморитів за рахунок швидкого загоєння раневої поверхні завдяки активної регенерації кісткового перфоративного отвору при максимальному збереженні кровопостачання та життєздатності тканин у ділянці оперативного втр учання. У результаті чого менше виражена та раніше стихає перша фаза запалення. Лікувальний засіб витягає продукти запалення з ясен також як, наприклад, листи подорожника або алое витягають гній з нариву на шкірі. 7 38755 У пропонованому рішенні відмінні ознаки формули корисної моделі не є характеристикою цілих частин цілого об'єкта, які самі могуть бути цілими та самостійними об'єктами із своїми функціями, тому у відриві від други х частин (ознаків) вони не класифікуються, а сукупність ознаків, визначених у відмінній частині формули корисної моделі не були знайдені у відомих те хнічних рішеннях, тому пропоноване рішення відповідає вимогам "винахідницького рівня". При аналізі результатів спостережень використання даної методики - ускладнень не виявлено. Результати рентгенологічних досліджень та клінічних спостережень пацієнтів на протязі 12 місяців показали наявність життєздатності кісткової тканини, щільність якої наближалася до такової особистої кістки. Клінічний контроль утворення й повного формування кісткової мозолі показав її більше швидке дозрівання у пацієнтів основної групи в порівнянні з пацієнтами групи порівняння. Через три місяці ми спостерігали утворення щільних кератинізованих ясен, що надалі дозволяло розраховувати на нормальне функціонування тканин протезного ложа або біляімплантних тканин. Таким чином, досягнуто покращення формування та дозрівання кістки, стабілізація переміщених місцевопластичних тканин, запечатування рани, гемостаз, швидке загоєння рани. Таким чином, клінічні спостереження при використанні трави вовчого тіла болотного, шиникапи, білої глини, БаТП та БіТП дозволяють зробити висновок про ефективність та доцільність використання методу. Сполучення факторів росту, що містяться у БаТП з травою вовчого тіла болотного в значній мірі покращують ефективність направленої тканевої регенерації кісткового перфораційного отвору. Викроювання на піднебінні слизово-окістного клаптя з можливістю його ротації на норицю з перегином живлячої ніжки менш ніж на 45 градусів значно покращують його здатність приживлення без ускладнень за рахунок збереження у ньому оптимального кровообігу. Використання у кістковому каналі при пластиці нориці БаТП та захисної шини капи з травою вовчого тіла болотного та білою глиною надійно герметизує його та розділяє ротову й гайморову порожнину, забезпечує профілактику виникнення ускладнень (нориць) за рахунок більш раннього формування нової кісткової тканини у кістковому дефекті, дозволяє раніше звичайних термінів приступити до зубного протезування. Простота, безпека, герметичне закриття ранової поверхні, мінімальний ризик виникнення вторинних кровотеч із ділянки хірургічного втручання, відсутність рубцевої деформації тканин присінку все це, у сполученні з використанням факторів росту і трави вовчого тіла болотного допомагає у значній мірі покращити ефективність направленої кісткової регенерації. Спосіб хірургічного лікування перфоративних гайморитів пояснюється схемами: На Фіг. - показана 1 - гайморова порожнина, 2 тромбоцитарна мембрана, 3 - шви на слизовій 8 оболонці верхньої щелепи над перфораційним отвором, 4 - багата на тромбоцити плазма у кістковому каналі. Клінічний приклад використання запропонованого способу №1 Хворий Н., 36 років (і/х 132), госпіталізований до обласної клінічної лікарні із скаргами на те, що при їжі у носову порожнину потрапляє частина її. Місяць тому лікувався з приводу перелому верхньої щелепи по Фор-1. При дослідженні виявлена нориця ротової та гайморової порожнини овальної форми у ділянці відсутнього 16 зуба. На рентгенограмі права гайморова пазуха має рівномірне затемнення. Перед плановою операцією за два дні з верхньої щелепи, де є нориця ротової та гайморової порожнини, еластичною масою зроблено відбиток для виготовлення пластикової шини-капи. Шинакапа надійно фіксувалась до зубів та мала зазор, де буде розміщуватися лікарський склад з білою глиною та порошком трави вовчого тіла болотного. У клініці її припасували, домоглися надійної жорсткої фіксації до зубів. З вени пацієнта перед операцією взяли 10,0 крові у стерильну центрифужну пробірку. Цю кров помістили в автоматизовану центрифугу, яка розділяє кров на еритроцити, БіТП і БаТП. Приблизно 2/3 БіТП видалили й зберегли для використання з гемостатичною метою. Пінцетом узяли із пробірки згусток, стерильними ножицями відсікли еритроцити. Після цього із половини тромбоцитарного геля зробили тромбоцитарну мембрану шляхом придавлення її двома стерильними серветками, проведена операція - гайморотомія та пластика нориці ротової та гайморової порожнини. Слизовоокістний клапоть на піднебінні було викроєно з можливістю його перегину при ротації на дефект не більше ніж 45 градусів. Перед цим у підготовлене ложе ввели БаТП безпосередньо у кістковий дефект. Після нього поверх нанесено зроблену із БаТП мембрану. Її уклали поверх комірки кісткового дефекту, заправляючи під слизову оболонку, рану ушили й наклали тампон з БіТП, це приводило до формування фібринової сітки, яка грає роль регенеративного бар'єру. Тампон із БіТП прифіксували за допомогою накладеної на зуби поверх післяопераційної рани шини-капи. На другий день після зробленої перев'язки ранову поверхню закрили зафіксованою на зубах шиною-капою з білою глиною та порошком трави вовчого тіла болотного. Цю пов'язку замінювали тричі на день. Використовували протягом 10 днів. Загоєння рани відбулося без ускладнень. Шви знято на сьомий день. При контрольному спостереженні через три місяця скарг нема, на рентгенограмі відмічено відновлення щільності кісткової тканини у ділянці хірургічного втр учання. Клінічний приклад №2 Хворий Н., 46 років (і/х 22) госпіталізований до обласної клінічної лікарні із скаргами на те, що при їжі у носову порожнину потрапляє частина рідкої їжі. При дослідженні установлено нориця ротової та гайморової порожнечі овальної форми. На рен 9 38755 тгенограмі права гайморова порожнина затемнена. Перед операцією за день-два з верхньої щелепи, де є нориця ротової та гайморової порожнини з відбитку виготовили шину-капу. Шина-капа надійно фіксувалась до зубів та мала зазор, де буде розміщуватися лікарський склад з білою глиною та порошком трави вовчого тіла болотного. У клініці її припасували. Виконана операція - гайморотомія та пластика нориці ротової та гайморової порожнини. В кістковий дефект-канал покладено відцентрифуговані аутотромбоцити. Слизово-окістний клапоть на піднебінні викроєно з можливістю його перегину при ротації на дефект не більш ніж 45 градусів. На другий день після операції на ранову поверхню наклали заздалегідь зроблену шинукапу, яка жорстко утримуючись на зубах верхньої щелепи, фіксує пов'язку з білою глиною та травою вовчого тіла болотного. Загоєння рані відбулося без ускладнень. Шви знято на сьомий день. При контрольному спостереженні через три місяця скарг нема, на рентгенограмі відмічено відновлення щільності кісткової тканини у ділянці лінії перелому. Джерела інформації: 1. Тимофеев А.А. Руководство по челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии: "Червона Рута-Туре", - Том 2. - 1998. - 489с. 2. Хир ургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. - 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2003. - 504с. 3. Вернадский Ю.И. Основы челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии. М.: Мед. ли т., 2000. - 505с. 4. Патент №33306 А, Україна, А6117/00. Спосіб пластичного закриття антроорального сполучення верхньощелепної пазухи / Гребенченко О.І. заявка №99020732; Заявл. 9.02.1999; Опубл. 15.02.2001; Бюл. №1. 5. Маланчук В.А., Ефисько В.Н. Способ устранения ороантральных перфораций // Український стоматологічний альманах. - 2006. - №3. - С.45-46. 6. Кулаков А.А., Ахмадова М.А. Использование богатой тромбоцитами плазмы с целью увеличе 10 ния объема костной ткани при проведении операции синуслифтинга // Стоматолог. - 2001. - №2. С.20-21. 7. Robert Е. Marx, DDS, Platelet-reach plasma (PRP) what is PRP and what is not PRP? Implant dentistry. - 2001. - Vol.10, No.4 8. Варіанти клінічного використання тромбоцитарного концентрату в щелепно-лицьовій хірургії / І.М. Матрос-Таранець, Д.К. Калиновський, М.В. Дзюба та ін. // Імплантологія Пародонтологія Остеологія. - №1(3). - 2006. - С.10-15. 9. Юрченко М.Ю., Шумский А.В. Обзор оборудования и методик для получения аутогенной обогащенной тромбоцитами плазмы в стоматологии // Новое в стоматологии. - 2003. - №7. - С.46-47. 10. Юрченко М.Ю., Шумский А.В. Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы // Клиническая стоматология. - 2003. - №2. - С.46-48 11. Горицька К.В., Чегринець С.В., Погранична Х.Р. Досвід застосування збагаченої тромбоцитарної плазми при аугментації альвеолярних паростків щелеп // Стоматологічна імплантологія. Остеоінтеграція: Матеріали другого Українського міжнародного конгресу (11-13травня 2006p.). - Київ, 2006. - С.100-101. 12. Горицька К.В., Погранична Х.Р., Чегринець С.В. Використання збагаченої тромбоцитами плазми для оптимізації репаративного остеогенезу при травматичних переломах нижньої щелепи із сповільненою консолідацією відламків // Актуальні проблеми біомінералогії: Матеріали 11-ої Всеукраїнської науково-практичної конференції (12-14 квітня 2006p.). - Луганськ, 2006. - С.26-27. 13. Эвальд Варес. Метод усунення виражених запальних процесів при пародонтозі (біологічно обґрунтовані, клінічно перевірені методичні рекомендації). - Донецьк, 2006. - 38с 14. Застосування трави вовчого тіла у стоматології: Монографія / В.В. Флегонтова, В.І. Лузін, Ю.І. Силенко, В.О. Гаврілов, Ю.О. Гаврілов, Г.К. Шубладзе. - Луганськ: ПП Гайдаш І.С., 2007. 135с. 11 Комп’ютерна в ерстка О. Рябко 38755 Підписне 12 Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601