Спосіб хірургічного лікування злоякісних пухлин верхньої щелепи і решітчастої кістки

Корисна модель відноситься до медицини, а точніше до ринологічніх способів лікування злоякісних пухлин верхньощелепної пазухи і решітчастої кістки. Пухлинні процеси у верхньощелепній пазусі і клітках решітчастої кістки досить рідко діагностуються на ранніх стадіях захворювання (Т1, N0, М0) через відсутність специфічних клінічних проявів і схожості проявів з гнійним синуітом, у результаті пухлинний процес, в більшості випадків, діагностується коли пухлина виходить далеко за межі окремо узятої пазухи (Т2-3-4, N0, МО). Найбільше часто пухлина з верхньощелепної пазухи проникає в решітчасту кістку, у тому числі і її передні відділи: клітини носового валика, передній переінфундібулярний простір. Для повноцінної ревізії і видалення передніх відділів етмоідальної кістки необхідно виконати тотальне видалення лобового відростка верхньої щелепи і слізної кістки. Відомий спосіб Денкера, прийнятий прототипом полягає в тому, що роблять розріз слизової оболонки в області перехідної складки верхньої губи, що поширюється від другого моляра і, перетинаючи вуздечку, простирається на 2см на іншу сторону. Распатором відокремлюють м'які тканини щоки в області лицьової поверхні верхньої щелепи і оголюють край грушоподібного отвору. Широко розкривають лицьову стінку верхньощелепної пазухи, виконують резекцію лицьових і медіальної кісткових стінок, додатково при необхідності, розширюючи операційний доступ, резеціруючи нижні відділи лобового відростка верхньої щелепи і носову кістку [1]. Недоліками даного способу хірургічного лікування пухлин верхньощелепної пазухи і решітчастої кістки є те, що розріз слизової оболонки виконується по перехідній складці верхньої губи, що ускладнює зшивання тканин у цій області після завершення операції і значно подовжує процес загоєння. Відсепаровують тільки м'які тканини щоки в області передньої стінки верхньощелепної пазухи, що підвищує імовірність кровотечі при резекції лобового відростка верхньої щелепи. Розкриття верхньощелепної пазухи виконується шляхом видалення всієї передньої стінки пазухи разом з окістям, бо абсолютна відсутність окістя і великий дефект передньої стінки верхньощелепної пазухи, веде до пролабірування м'яких тканин у синус. Резицірується лобовий відросток верхньої щелепи, це приводить до неповного огляду передньої групи клітин решітчастого лабіринту (переднього переінфундібулярного простору, клітин носового валика) в області підстави черепа і клітин решітчастої кістки, за збереженими верхніми відділами лобового відростка верхньої щелепи. У результаті виникають труднощі при ревізії і видаленні клітин решітчастого лабіринту. Видалення носової кістки поліпшує огляд порожнини носа, а не решітчастої кістки. В основу способу, що заявляється, поставлена задача радикального видалення пухлини верхньощелепної пазухи і решітчастої кістки шляхом розкриття верхньощелепної пазухи в переднемедіальному відділі альвеолярної бухти, тотальному видаленні лобового відростка верхньої щелепи і сльозової кістки, з наступною етмоідектомією. Поставлена задача вирішується тим, що виконується менший розріз (від другого моляра верхньої щелепи і до вуздечки) вище перехідної складки верхньої губи, що полегшує процес загоєння. Відсепаровка м'яких тканин виконується піднадкостнічно, що дозволяє легко відшарувати тканини, поліпшити огляд, зменшити кровотечу з м'яких тканин щоки і схилу носа, а також зробити повне відшарування тканин разом з окістям в області схилу носа, тобто лобового відростка верхньої щелепи (див.Фіг.1). Верхньощелепну пазуху розкривають у медіальних відділах передньої стінки, біля грушоподібного отвору, у напрямку альвеолярної бухти - місці з недостатньою видимістю, зберігаючи її передню стінку (див. Фіг.2). У результаті порожнина стає достатньо оглядною, а в післяопераційному періоді не відбувається пролабірування м'яких тканин у синус. Тотальне видалення лобового відростка верхньої щелепи здійснюється за допомогою парамедіальної, латеральної і поперечної остеотомії кісток носу між носовою кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи, між сльозовою і решітчастою кісткою (див. Фіг.3). У результаті тотального видалення лобового відростка верхньої щелепи і сльозової кісти детальному огляду відкриваються передні відділи решітчастої кістки, візуалізується підстава черепа, базальна пластина решітчастої кістки, що дозволяє виконати етмоідектомію, радикально видалити пухлину, виконати повноцінну ревізію післяопераційної порожнини, зберегти носову кістку. Приклад способу, що заявляється. Хворий К. Звернувся в клініку Лор-хвороб зі скаргами на головний біль, гнійні виділення з неприємним запахом із правої половини носа, утруднений носовий подих, кров'янисте відокремлювання. Вважає себе хворим близько 2-х місяців, лікувався амбулаторно (промивання носу методом переміщення рідини, судиннозвужувальні краплі в ніс, антибактеріальна, десенсибілізуюча, протизапальна терапія), проведене консервативне лікування ефекту не дало. Останнє загострення близько 10 днів тому. Стан хворого погіршився, підсилився головний біль. Хворий госпіталізований у ЛОР клініку. Результати обстеження, зроблені в Лор-клініці: при ендоскопічному огляді у правій половині носа визначається утворення сірого кольору, з горбистою поверхнею, що виходить із середнього носового ходу, при торканні кровоточить. У загальному носовому ході гній. На серії спіральних комп'ютерних томограм біляносових пазух в аксіальній і коронарній проекціях визначається пухлиноподібне утворення, що виходить з верхньощелепної пазухи і поширюється в передні клітки решітчастого лабіринту з руйнуванням кісткових структур, без проростання в м'які тканини крилопіднебенної ямки й орбіти. Виконано біопсію утворення лівої половини носа, відповідь ПГТІ: аденокарцинома. Клінічний діагноз: аденокарцинома верхньощелепної пазухи і передніх відділів решітчастої кістки. Найбільш ефективним способом лікування в даному випадку є радикальне видалення пухлини верхньощелепної пазухи і решітчастої кістки з наступною проміневою і поліхіміо терапією. Для проведення цієї операції необхідно виконати адекватний доступ до анатомічних утворень верхньощелепної пазухи і передніх відділів решітчастої кістки. Хворому К. під ендотрахеальним наркозом зроблено розріз слизової оболонки вище перехідної складки верхньої губи від другого моляра і до вуздечки праворуч. Распатором відсепаровані м'які тканини разом з окістям в області передньої стінки верхньощелепної пазухи, виконано розкриття пазухи в передньомедіальному відділі альвеолярної бухти і схилу носа, резецирована латеральна стінка носа, вилучена пухлина. Далі зроблена парамедіальна, латеральна і поперечна остеотомія, вилучений лобовий відросток верхньої щелепи до лобовоносового зчленування. Виконана передня і задня етмоідектомія, вилучена пухлинна тканина, базальна пластина решітчастої кістки, виконана ревізія порожнини, що утворилася. Передня тампонада. Кетгутові шви. На цьому операція закінчена. На другу добу тампони з порожнини носа вилучені. Проведено антибактеріальну, протизапальну терапію. На 10 добу хворий виписаний із клініки для проходження променевої і поліхіміо терапії. Скарг не пред'являє. При ендоскопічному огляді набряк слизової оболонки, рясна кількість геморагічних кірок. Післяопераційна порожнина достатньо оглядна, епідермізована. Хворий знаходиться під спостереженням протягом 2 років. Після проведення променевої і поліхіміо терапії на серії спіральних комп'ютерних томограм біляносових пазух післяопераційна порожнина поєднує верхньощелепну пазуху, передні, задні клітини решітчастого лабіринту і праву половину носа, лобовий відросток верхньої щелепи і клітини решітчастого лабіринту відсутні. При ендоскопічному огляді помірна набряклість слизової оболонки, післяопераційна порожнина достатньо оглядна, патологічних утворень не виявлено. Порожнина епідермізірована. Через 1 рік: скарг не пред'являє, при ендоскопічному огляді післяопераційна порожнина достатньо оглядна, патологічних утворень немає. На серії спіральних комп'ютерних томограм біляносових пазух візуалізується післяопераційна порожнина, вогнищ патологічної щільності не виявлено. Рецидиву не відзначалося. Література: 1. Багатотомний посібник з оториноларингологіі. -М.: МЕДГІЗ 1963. -Т.3, -Гл.7: Пухлини порожнини носа і придаткових пазух /Д. І. Зімонт -с.177-207.