Спосіб оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда

Спосіб оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда, що включає отримання даних про вік хворого, наявність хронічної серце 3 39461 Тому при валідації деяких шкал виявилося, що їх інформативність є обмеженою. Так проста та зручна в використанні і шкала In-ТІМЕ виявилася непридатною для оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда при використанні її в умовах загальної клінічної практики [6]. В цей час широко застосовується шкала ТІМІ, яка була розроблена для прогнозування 30-ти денної смертності у хворих, яким проводилася тромболітична терапія. Діагностичні можливості шкали ТІМІ щодо тривалого прогнозу були підтверджені за даними оцінки ризику на базі проведеного пізніше національного реєстру коронарних синдромів США NRMI. Нажаль, за даними цього ж реєстру шкала була непридатна для оцінки ризику хвори х, яким не проводилася реваскуляризація міокарду [7]. Однією з найбільш точних вважають шкалу GRACE, яка була розроблена на базі міжнародного реєстру коронарних синдромів [8]. Інформативність шкали GRACE, розробленої для оцінки ризику смерті протягом 6-ти місяців, зберігалася протягом чотирьох років, але точність визначення п'ятирічного прогнозу за допомогою цієї шкали була не задовільною [9]. До того ж шкала є 263-х бальною, що також дещо ускладнює її використання в повсякденній клінічній практиці. Задачею цієї корисної моделі є розробка способу оцінки ризику настання несприятливих наслідків після інфаркту міокарда шляхом аналізу анамнестичних даних хворого. Суть корисної моделі полягає в тому, що для оцінки ризику настання несприятливих наслідків після інфаркту міокарда отримують дані про вік хворого, наявність хронічної серцевої недостатності, вимірюють частоту серцевих скорочень при госпіталізації з приводу інфаркту, визначають симптоми гострої серцевої недостатності, з'ясовують дані про проведення реваскуляризаційної терапії на першу добу інфаркту міокарда, визначають швидкість клубочкової фільтрації нирок, визначають кількість лейкоцитів або визначають час нормалізації рівня ферменту МБ-КФК та заносять отримані показники до бази даних; після чого присвоюють кожному показнику коефіцієнт в межах від 0 до 4, підсумовують значення коефіцієнтів, отримують результуюче значення суми коефіцієнтів для визначення ступеню ризику, при чому значення суми коефіцієнтів від 0 до 4 відповідає низькому ризику смерті протягом п'я ти років після інфаркту, від 5 до 7 помірному ризику, від 8 до 10 - високому ризику, та більше 10 - дуже високому ризику. Спільними ознаками із існуючими способами оцінки ризику несприятливих подій є використання в якості маркерів ризику: 1) віку хворих; 2) наявності проявів гострої серцевої недостатності; 4 3) підвищення частоти серцевих скорочень (але в літературі наводилися данні, про негативну роль підвищення ЧСС більше 100уд./хв., тоді як нами було виявлено, що навіть нижчий рівень цього показника, а саме ЧСС>90уд./хв. при госпіталізації хворих приводить до зростання ризику настання смерті від серцево-судинних причин більш, як в три рази); 4) проведення реперфузійної терапії. Спосіб відрізняється тим, що для оцінки ризику несприятливих наслідків інфаркту міокарда використовуються: 1) визначення швидкості клубочкової фільтрації нирок; 2) підрахування кількості лейкоцитів або визначення часу нормалізації рівня ферменту МБКФК в крові. Перевагами цього способу є точність оцінки ризику настання серцево-судинно смерті в віддаленому періоді після інфаркту. Внаслідок застосування способу досягається технічний результат, який полягає в підвищенні точності оцінки ризику настання серцево-судинно смерті в віддаленому періоді після інфаркту та прискорюється призначення індивідуальної терапії, що надає можливість запобігти розвитку ускладнень захворювання у хворих із високим та дуже високим ризиком та скоротити час лікування та реабілітації хворих з низьким ризиком несприятливих наслідків інфаркту міокарда. Технічний результат досягається за рахунок того, що для здійснення способу оцінки настання несприятливих наслідків інфаркту міокарда виконують наступні етапи: - отримують дані про вік хворого та заносять до бази даних; - отримують дані про наявність хронічної серцевої недостатності та заносять до бази даних; - вимірюють частоту серцевих скорочень та показник вносять в базу даних; - визначають симптоми гострої серцевої недостатності та заносять до бази даних; - з'ясовують дані про проведення реваскуляризаційної терапії на першу добу інфаркту міокарда та заносять до бази даних; - визначають швидкість клубочкової фільтрації нирок на першу добу або з третьої по десяту добу інфаркту за формулою [10] та заносять до бази даних; - визначають кількість лейкоцитів на першу добу або на десяту добу інфаркту або визначають час нормалізації рівня ферменту МБ-КФК та заносять отримані показники до бази даних; за отриманими показниками присвоюють значення коефіцієнтів наступним чином: 5 39461 6 Таблиця 1 Фактори ризику несприятливих наслідків ЇМ 1. Вік більше 55 та до 65 років включно Вік більше 65 років 2. Хронічна серцева недостатність 3. ЧСС при госпіталізації більше 90уд./хв. 4. Гостра серцева недостатність (1-10-та доба ІМ) 5. Реваскуляризаційна терапія на першу добу ІМ 6. Швидкість клубочкової фільтрації: на першу добу менше 77,4мл/хв./1,73м 2; або третю-десяту добу менше 64,4мл/хв./1,73м 2 7. А. Лейкоцити: на першу добу більше 10,2´109/л; або третю-десяту добу більше 7,5´109/л Або Б. Час нормалізації рівня МБ-КФК більше 46 годин підсумовують отримані коефіцієнти; - проводять оцінку ризику настання несприятливих віддалених наслідків інфаркту, при чому результуюче значення суми коефіцієнтів від 0 до 4 відповідає низькому ризику смерті протягом п'яти років після інфаркту, від 5 до 7 - помірному ризику, від 8 до 10 - високому ризику, та більше 10 - дуже високому ризику. Науковим підґрунтям для оцінки ризику за допомогою даного способу є те, що показники, за допомогою яких проводиться оцінка ризику несприятливих наслідків інфаркту міокарда є незалежними факторами ризику смерті від серцевосудинних причин. Авторами корисної моделі було проведено вивчення клініко-анамнестичних та лабораторних даних хворих, госпіталізованих з приводу гострого інфаркту міокарда та з'ясовано віддалені наслідки на протязі трьох років після інфаркту міокарда у 626 хворих та на протязі п'яти років - у 493 хворих. При проведенні регресійного аналізу впливу факторів ризику на виживання хворих, вік хворих, наявність хронічної серцевої недостатності, гострої серцевої недостатності, підвищення ЧСС більше 90уд./хв., відсутність реваскуляризації, зниження клубочкової фільтрації на першу або третю - десяту добу ІМ, підвищення кількості лейкоцитів на першу або десяту добу ІМ, або подовження часу нормалізації кардіоспецифічного ферменту МБ-КФК були найбільш впливовими факторами ризику настання смерті від серцево-судинних причин протягом трьох та п'яти років після інфаркту міокарда. Присвоєння коефіцієнтів для оцінки ризику від 0 до 4 базується на тому співвідношенні ризику (СР), яке виявляється при наявності даного фактора ризику, в порівнянні із відсутністю даного фактору ризику за даними регресійного аналізу. При СР більше 1,0 та до 2,0 коефіцієнт дорівнював 1,0; >2,0 та до 2,5-2,0; >2,5 до 3,5-3,0 та при СР >3,5 коефіцієнт дорівнював 4,0. Відповідність результуючого значення суми коефіцієнтів від 0 до 4 ни Значення коефіцієнту «Ні» «Так» Фактор ризику Фактор ризику відсутній наявний 0 3 0 4 0 3 0 3 0 2 1 0 0 2 0 1 зькому ризику смерті протягом п'яти років після інфаркту, від 5 до 7 - помірному ризику, від 8 до 10 - високому ризику, та більше 10 - дуже високому ризику була перевірена у хворих, які лікувалися в відділенні реанімації та інтенсивної терапії Національного Наукового Центру «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска». При чому виявилося, що виживання хворих із помірним ризиком (референтна група) відповідає середньому серед хворих з гострим інфарктом, з низьким - майже вдвічі краще, ніж в референтній групі (Фіг.1). Застосування способу оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда, який здійснюється за допомогою визначення комплексу лабораторних показників, а саме швидкості клубочкової фільтрації нирок та кількості лейкоцитів в периферичній крові або часу нормалізації рівня МБ-КФК раніше описано не було. Корисна модель поясняється прикладами конкретного здійснення оцінки ризику настання несприятливих наслідків інфаркту міокарда, а саме смерті від серцево-судинних причин протягом п'я тирічного періоду після інфаркту. Приклад 1. Хворий С, 69 років, був госпіталізований з приводу гострого інфаркту міокарда в першу добу захворювання протягом 2 годин від виникнення симптомів, в анамнезі у хворого цукровий діабет, стенокардія напруження та раніше перенесений інфаркт міокарда, наявність проявів хронічної серцевої недостатності. При госпіталізації ЧСС70уд./хв., симптомів гострої серцевої недостатності не було, реваскуляризаційну терапія в першу добу від розвитку симптомів ЇМ не проводилася, швидкість клубочкової фільтрації на першу добу ІМ становила 86,8мл/хв./1,73м 2, кількість лейкоцитів на першу добу ІМ-10,2´109/л. Оцінку ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда було проведено на другу добу захворювання: 7 39461 8 Таблиця 2 Дані про наявність факто- Присвоєння коефі- Коефіцієнт ру ризику цієнтів 1. Вік, роки £55-«0» 69 3 >55-65-«3» >65-«4» 2. Хронічна серцева недостатність ні-«0» Так 3 так-«3» 3. ЧСС при госпіталізації, уд./хв. £90-«0» 70 0 >90-«3» 4. Гостра серцева недостатність (1-10-та доба ні-«0» Ні 0 ІМ) так-«2» 5. Реваскуляризаційна терапія (на першу добу) ні-«1» Ні 1 так-«0» 6. Швидкість клубочкової фільтрації, 7,5-«1» £46-«0» Час нормалізації МБ-КФК: >46-«1» Сума коефіцієнтів: 8 Оцінка ризику:(за сумою коефіцієнтів-0-4-«Низький», 5-7-«Помірний», Ризик: Високий 8-10-«Високий», >10-«Дуже високий» Фактори ризику несприятливих наслідків ІМ Згідно з результатами здійснення способу, ризик несприятливих наслідків інфаркту міокарда був оцінений як «високий», хворий був направлений на проведення коронаровазографії, де виявлено 100% тромботичну оклюзію передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії та 90% оклюзію діагональної гілки, проведено їх стентування, відновлено кровопостачання серцевого м'язу. Хворому також призначалося медикаментозне лікування, яке включало клопідогрель, аспірин, еноксапарин, метопролол, аторвастатин, періндоприл, корвітін та діабетон. Період лікування пройшов без ускладнень, період реабілітаційного лікування був скорочений за рахунок санаторного етапу. Таким чином, внаслідок застосування способу оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда хворий був вчасно відібраний для проведення інвазивного обстеження (коронаровазографії) та хірургічного лікування (стентування коронарних артерій), що запобігло розвитку ускладнень захворювання та надало можливість скоротити час реабілітації після інфаркту. Приклад 2. Хворий Н, 46 років, був госпіталізований з приводу гострого інфаркту міокарда в першу добу захворювання протягом двох годин від розвитку симптомів захворювання, у хворого в анамнезі стенокардія, яка виникла вперше в житті за 3 доби до інфаркту, серцевої недостатності не було. При госпіталізації ЧСС 96уд./хв., ознак гострої серцевої недостатності не було. Хворому було проведено реваскуляризаціну терапію медикаментозним методом за допомогою довенної інфузії тромболітичного препарату стрептокінази. Швидкість клубочкової фільтрації на першу добу ІМ становила 77,8мл/хв./1,73м 2 та на п'яту добу125,2мл/хв./1,73м 2, кількість лейкоцитів на першу добу ІМ-13,0´109/л та на десяту добу-9,1´109/л. Оцінку ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда було проведено на першу та на десяту добу за хворювання перед випискою з стаціонару: Таблиця 3 Фактори ризику несприятливих наслідків ІМ 1 1. Вік, роки Дані про наявність фактору ризику 2 46 Присвоєння ко- Коефіцієнт ефіцієнтів 3 4 £55-«0» 0 >55-65-«3» >65-«4» 9 39461 10 Продовження таблиці 3 1 2 2. Хронічна серцева недостатність Ні 3. ЧСС при госпіталізації, уд./хв. 96 4. Гостра серцева недостатність (1-10-та доба ІМ) Ні 5. Реваскуляризаційна терапія (на першу добу) Так 6. Швидкість клубочкової фільтрації, мл/хв./1,73м 2 (на першу або третю-десяту добу) 1-ша доба: 77,8 3-10-та доба: 125,2 Лейкоцити 1-ша доба: 13,0 7. А. Лейкоцити, ´109/л: (на першу або третю-десяту добу) Або Б. Час нормалізації МБ-КФК, години Лейкоцити 10-та доба: 9,1 Час нормалізації МБ-КФК: Сума коефіцієнтів: оцінка ризику:(за сумою коефіцієнтів-0-4-«Низький», 5-7-«Помірний», 8-10-«Високий», >10-«Дуже високий» Згідно з результатами здійснення способу, ризик несприятливих наслідків інфаркту міокарда був оцінений як «низький», інвазивні методи обстеження не застосовувалися. Хворому також призначалося медикаментозне лікування, яке включало клопідогрель, еноксапарин, бісопролол, симвастатин, періндоприл та корвітін. Період лікування пройшов без ускладнень, період перебування в блоці реанімації був скорочений до 5 діб, та реабілітаційного лікування був скорочений за рахунок санаторного етапу. Таким чином, внаслідок застосування способу оцінки ризику несприятливих наслідків після інфаркту міокарда хворий було уникнуто проведення додаткових обстежень та скорочено час стаціонарного лікування та реабілітації після інфаркту міокарда. Посилання на літературі джерела: 1. Califf R.M., Pieper K.S., Lee K.L. et al. Prediction of 1-year survival after thrombolysis for acute myocardial infarction in the global utilization of streptokinase and TPA for occluded coronary arteries trial //Circulation -2000. -Vol.101. -P.2231 -2238. 2. Jacobs D.R., Kroenke C, Crow R., et al. PREDICT: a simple risk score for clinical severity and long-term prognosis after hospitalization for acute myocardial infarction or unstable angina: the Minnesota Heart Survey //Circulation. -1999. -Vol.100. P.599-607. 3. Morrow D.A., Antman E.M., Giugliano R.P., et al. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. //Lancet. -2001. -Vol.358(9293). -P.15711575. 4. Пономарев СБ., Логачева И.В., Ле щинский Л.А., Русяк И.Г., Фархутдинов А.Ф., Суфиянов В.Г., 3 ні-«0» так-«3» £90-«0» >90-«3» ні-«0» так-«2» ні-«1» так-«0» 7,5-«1» £46-«0» >46-«1» 4 0 3 0 0 0 1 4 Ризик: Низький Корепанов А.А. Способ прогнозирования состояния больного после инфаркта миокарда. Патент на изобретение №2144192 от 10.01.2000. Бюллетень «Изобретения, полезные модели», 2000, №1, часть 2, с.447. 5. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy //Circulation -2000. -Vol.24; 102(17). -p.2031-2037. 6. Das R., Dorsch M.F., Lawrance R.A., et al. External validation, extension and recalibration of Braunwald's simple risk index in a community-based cohort of patients with both STEMI and NSTEMI //Int. J. Cardiol. -2006. -Vol.107(3) -P.327 -332. 7. Morrow DA, Antman EM, Parsons L, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation Ml in the National Registry of Myocardial Infarction 3 //J.A.M.A. -2001. -Vol.19;286(11). -P.1356-1359. 8. Eagle K. A., Lim M. J., Dabbous O.H. et al. A Validated Prediction Model for All Forms of Acute Coronary Syndrome. Estimating the Risk of 6-Month Postdischarge Death in an International Registry //JAMA. -2004. -Vol.291. -p.2727-2733. 9. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome //Am. Heart J. -2007. Vol.153(1). -p.29-35. 10. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation //Ann. Intern. Med. -1999. -Vol.130. -p.461470. 11 Комп’ютерна в ерстка C.Литв иненко 39461 Підписне 12 Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601