Спосіб діагностики прогресування хронічної серцевої недостатності після інфаркту міокарда

Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіології і може бути використаним для діагностики прогресування хронічної серцевої недостатності у хвори х, які перенесли інфаркт міокарда. Відомим є спосіб діагностики, при якому вивчають зміни діастолічної функції лівого і правого шлуночків у хворих з початковою серцевою недостатністю коронарогеного генезу (Бойчак М.П. Изменение функционального состояния желудочков сердца и их взаимодействия у больных с начальной сердечной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №2. - С. 43-46). Досліджують хворих із ішемічною хворобою серця, у тому числі зі стенокардією напруги не вище II функціонального класу, атеросклеротичним кардіосклерозом. Для оцінки стану внутрісердцевої гемодинаміки усім хворим проводять ультразвукове дослідження серця і допплерівське дослідження трантрансмітрального кровотоку. Установлено, що в пацієнтів із ішемічною хворобою серця і початковою серцевою недостатністю відзначені односпрямовані зміни діастолічного наповнення обох шлуночків. У початкових стадіях серцевої недостатності зазначені зміни не залежать від виразності гіпертрофії і віку пацієнтів. Дані аналізу дослідження свідчать про те, що на ранніх етапах формування серцевої недостатності в пацієнтів ішемічною хворобою серця ведучим фактором, що обумовлює характер діастолічного наповнення обох шлуночків, є кінцево-діастолічний тиск лівого шлуночка. Уже на цьому етапі є мінімальні виражені міжшлуночкові взаємодії, у першу чергу, обумовлені змінами систоли лівого передсердя, підвищеною жорсткістю камери лівого шлуночка і його кінцево-діастолічним тиском. Таким чином, достоїнством методу доплер-ехокардіографії є виявлення ознак систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка, порушення взаємодії між шлуночками на ранніх етапах формування серцевої недостатності; ехокардіографія є найбільш коштовним і розповсюдженим методом неінвазивної діагностики змін серцево-судинної системи. Але доплер-ехокардіографія в оцінці діастолічної функції міокарда лівого шлуночка має ряд істотних обмежень. По-перше, оцінка діастолічної функції неможлива при миготливій аритмії унаслідок випадання активного скорочення передсердь. По-друге, перекручування швидкісних показників діастолічного трансмітрального кровотоку відбувається при вираженій мітральній і аортальній регургітації. По-третє, при мітральному стенозі швидкісні показники в першу чергу обумовлені звуженням лівого атріовентрикулярного отвору. Ехокардіографія недоступна для широкого охоплення, тому що займає багато часу і припускає наявність кваліфікованого персоналу. Найбільш близьким та обраним за прототип є спосіб діагностики прогресування хронічної серцевої недостатності (Березин А.Е., Фуштей Й.М. Передсердний натрийуретический пептид и ремоделирование миокарда у больных с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1999. - Т. 39, №2. - С. 35-38). У роботі вивчалася інтенсивність секреторної активності кардіоміоцитів передсердь і процеси ремоделювання міокарда в хворих із систолічною ішемічною дисфункцією лівого шлуночка. Усім хворим провадилося ехокардіографічне дослідження, і визначався рівень передсердного натрійуретичного пептиду. У процесі аналізу виявлено, що в міру збільшення ступеня тяжкості систолічної дисфункції лівого шлуночка спостерігається зріст ехокардіографічних показників, що відображають рівень скорочувальної здатності міокарда. Установлено, що рівень передсердного натрійуретичного пептиду в плазмі крові в хворих із серцевою недостатністю значно вище, ніж у здорових осіб і прогресуючи зростає пропорційно тяжкості дисфункції лівого шлуночка. Разом з тим на пізніх етапах серцевої недостатності цінність визначення зазначеного пептиду в плазмі крові низька, оскільки прогресування структурної кардіоміопатії визначається, насамперед ремодулюючими феноменами, що обумовлюють дестр уктурізаційні зміни в міокарді. В основу винаходу поставлено задачу удосконалення способу діагностики прогресування хронічної серцевої недостатності після інфаркту міокарда, в якому за рахунок зміни досліджуваних показників сироватки крові досягається визначення маркерів прогресування захворювання, за рахунок чого досягається точність оцінки прогнозу захворювання, що сприяє розробці нових способів лікування хворих. Поставлена задача вирішується в способі діагностики прогресування хронічної серцевої недостатності після інфаркту міокарда, який здійснюють шляхом дослідження показників сироватки крові, згідно з винаходом, визначають фактор некрозу пухлини ФНП - α, інтерлейкін ІЛ - 1b і інтерлейкін ІЛ-6, одержані результати порівнюють з даними контрольної групи і при значенні ФНП - α - 160,01+38,09пг/мл, ІЛ-1β 135,35±20,35пг/мл, ІЛ-6 - 110,06±24,35пг/мл діагностують 1 функціональний клас хронічної серцевої недостатності, при концентрації прозапальних цитокінів ФНП - α - 223,42±21,14пг/мл, ІЛ-1β 190,72±29,78пг/мл, ІЛ-6 - 145,65±10,33 пг/мл діагностують 2 функціональний клас хронічної серцевої недостатності і при значеннях ФНП - α - 277,27±25, 91пг/мл, ІЛ-1β - 269,14±33,29пг/мл, ІЛ-6 188,65±28,65пг/мл діагностують ІІІ функціональний клас хронічної серцевої недостатності. В останні роки запропонована нова теорія прогресування серцевої недостатності, в основі якої лежить представлення про імунну активацію і системне запалення як маркерах несприятливого прогнозу і високого кардіоваскулярного ризику. Відповідно до цієї концепції, активація макрофагів і моноцитів у сироватці крові і міжтканинної рідини, що спостерігається при розладах мікроциркуляції, є індуктором синтезу прозапальних цитокінів, що обумовлюють еволюцію дисфункції лівого шлуночка. У експериментальних дослідженнях показано, що хронічна гіпоксія може бути безпосередньою причиною системної запальної реакції внаслідок імунної супресії і приводити до наступного ушкодження ефекторних кліток, у тому числі і м'язових. Результати деяких досліджень свідчать, що такі цитокіни запалення, як інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлин, інтерферони стимулюють синтез оксиду азоту в кардіоміоцитах шляхом індукції індуцибельної синтази оксиду азоту. Відомо, що цитокініндукована форма оксиду азоту надає пряму токсичну дію на міокард, активує процеси інтерстиціального росту і фіброзу, що посилює негативну дію оксиду азоту на міокард і викликає геометричне ремоделювання серця. В експериментах на тварин В. Bozkurt і співавт. продемонстрували, що інфузії низьких доз ФНП - α пацюкам протягом 2 тижнів приводили до змін, що автори визначили як «фенотип серцевої недостатності», що виявляється прогресуючим ослабленням скоротності і ремоделюванням лівого шлуночка, деградацією фібрилярного колагену і гіпертрофією кардіоміоцитів. Після припинення інфузії негативний інотропний ефект ФНП - α був цілком оборотний, а дія ФНП - α у відношенні ремоделювання міокарда не були цілком оборотні. Таким чином, активацію прозапальних цитокінів у хворих з ХСН можна розглядати як маркер прогресування захворювання, що поряд з іншими загальноприйнятими методами діагностики дає можливість більш точно оцінити прогноз захворювання і вимагає розробки нових підходів до лікування хворих. Спосіб, що заявляється, здійснюють таким чином. Нами була почата спроба вивчити рівень прозапальних цитокінів, а саме фактора некрозу пухлин α (ФНП - α), інтерлейкінів (ІЛ) 1β і 6 у сироватці крові в 70 хворих із хронічною серцевою недостатністю І-ІІІ функціонального класу (ФК) по класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), що мали 40 днів тому гострий інфаркт міокарда. Визначення концентрацій зазначених цитокінів проводили в сироватці крові хворих твердофазовим імуноферментним методом із застосуванням пероксідази хрону як індикаторний фермент («Протеїновий контур», Росія). У групи спостереження не уключалися хворі з запальними, онкологічними і імунокомплексними захворювання, повторним інфарктом міокарда. У процесі аналізу було встановлено, що в хворих із хронічною серцевою недостатністю рівні ФНП - α, ІЛ-1β і ІЛ-6 були значно підвищені в порівнянні з такими групи контролю, причому концентрації їх збільшувалися в міру прогресування серцевій недостатності. Так у контрольній групі рівень ФНП - α склав 42,12±5,5пг/мл, ІЛ-1β - 36,65±3,45пг/мл, ІЛ-6 - 16,54±3,35пг/мл. У хворих з І ФК ХСН (18%) рівні прозапальних цитокінів склали: ФНП - α - 160,01±38,09пг/мл, ІЛ-1β - 135,35±20,35пг/мл, ІЛ-6 110,06±24,35пг/мл. У сироватці крові хворих з ХСН II ФК (41%) концентрації прозапальних цитокінів були наступні: ФНП - α - 223,42±21,14пг/мл, ІЛ-1β - 190,72±29,78пг/мл, ІЛ-6 - 145,65±10,33пг/мл. І в групі хворих, що мали ХСН ПІ ФК (41%), рівні зазначених цитокінів мали наступні значення: ФНП - α - 277,27±25, 91пг/мл, ІЛ-1β - 269,14±33,29пг/мл, ІЛ-6 - 188,65±28,65пг/мл. Ми пропонуємо використовувати вищевказані границі прозапальних цитокінів як додатковий метод визначення ФК серцевої недостатності в хворих, що мали інфаркт міокарда. Збільшення рівня прозапальних цитокінів, а саме ФНП - α, ІЛ-1β і ІЛ-6, при повторних дослідженнях може служити маркером несприятливого прогнозу і прогресування серцевої недостатності. Клінічні приклади. Хворий Анісімов А.М. При надходженні в санаторій «Гай» на реабілітацію з діагнозом: ІХС: Qпозитивний великовогнищевий інфаркт міокарда (виявлений 19.08.02) задньобазальних відділів лівого шлуночка, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз аорти. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-І стадія. СН-І ФК, діастолічний варіант, мав наступні значення прозапальних цитокінів - ФНП α - 108,3пг/мл, ІЛ-1β - 157,91пг/мл, ІЛ-6 - 129,84пг/мл. Хворий Максимов В.П. надійшов з діагнозом: ІХС: Q-негативний непроникаючий передній розповсюджений інфаркт міокарда лівого шлуночка (23.10.02), підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Рання постінфарктна стенокардія в гострому періоді. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-І стадія. СН-І ФК, діастолічний варіант. Виявлено: ФНП - α - 123,96пг/мл, ІЛ-1β - 150,4пг/мл, ІЛ-6 - 85,2пг/мл. Хворий Печенин В.И. При надійшов з діагнозом: ІХС: стабільна стенокардія напруги, ФК-І. Q-позитивний трансмуральний інфаркт міокарда (24.10.02) лівого шлуночка, передньо-септально-верхівковий із залученням бокової стінки, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Хронічна аневризма лівого шлуночка. Тромб верхівки лівого шлуночка. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-І стадія. СН-І ФК, діастолічний варіант. При обстеженні визначені наступні рівні цитокінів: ФНП - α - 110,3пг/мл, ІЛ-1β 104,02пг/мл, ІЛ-6 - 104,84пг/мл. Хворий Лук'янов С.Г. Діагноз: ІХС: С табільна стенокардія напруги, ФК-ІІ. Q-позитивний непроникаючий розповсюджений інфаркт міокарда (виявлений 25.06.02) передньої стінки лівого шлуночка, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-ІІА стадія. СН-ІІ ФК, діастолічний варіант. При обстеженні виявлено, що рівень ФНП - α відповідав 238,7пг/мл, ІЛ-1β 166,71пг/мл, ІЛ-6 - 152,92пг/мл. Хворий Бесп'ятов В.В. Діагноз: ІХС: Стабільна стенокардія напруги, ФК-ІІ. Q-позитивний трансмуральний інфаркт міокарда (20.08.02) передньо-септально-бокової і задньої стінки лівого шлуночка, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Хронічна аневризма лівого шлуночка з тромбоутворенням. НК-ІІА стадія. СН-ІІ ФК, діастолічний варіант. ФНП - α, ІЛ-1β і ІЛ-6 мали значення 272,6пг/мл, 168,35пг/мл і 134,53пг/мл, відповідно. Хворий Прокопенко А.А., надійшов з діагнозом: ІХС: стабільна стенокардія напруги, ФК-ІІ. Q-негативний передній розповсюджений інфаркт міокарда (1.11.02) лівого шлуночка, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-І стадія. СН-ІІ ФК, діастолічний варіант. При обстеженні виявлено: ФНП - α - 223,2пг/мл, ІЛ-1β - 194,64пг/мл, ІЛ-6 - 81,28пг/мл. Хворий Вусатий В.В. Діагноз: ІХС: Стабільна стенокардія напруги, ФК-ІІ. Q-негативний дрібновогнищевий передньо-боковий із залученням базальних відділів інфаркт міокарда лівого шлуночка (25.06.02), підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Синдром CLC. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-ІІА стадія. СН-ІІІ ФК, діастолічний варіант. ФНП - α - 334,7пг/мл, ІЛ-1β - 283,77пг/мл, ІЛ-6 153,01пг/мл. Хворий Дурноколенко В.Й. Надійшов з діагнозом: ІХС: Стабільна стенокардія напруги, ФК-ІП. Qпозитивний задньо-діафрагмальний інфаркт міокарда (15.08.02) лівого шлуночка, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-ІІА стадія. СН-ІІІ ФК, змішаний варіант. Мав наступні рівні прозапальних цитокінів: ФНП - α - 270,5пг/мл, ІЛ-1β - 252,92пг/мл, ІЛ-6 140,46пг/мл. Хворий Бухалкин В.А. Діагноз: ІХС: стабільна стенокардія напруги, ФК-ІІ. Q-негативний інфаркт міокарда (12.11.02) передньо-септальної ділянці лівого шлуночка, підгострий період. Атеросклеротичний кардіосклероз. Шлуночкова екстрасистолія в гострому періоді. Гіпертонічна хвороба, III стадія. НК-ІІА стадія. СН-ІІІ ФК, змішаний варіант. Рівні прозапальних цитокінів: ФНП - α - 323,4пг/мл, ІЛ-1β - 237,26пг/мл, ІЛ-6 - 195,04пг/мл. Перевагою методу є можливість його використання в хворих із хронічною серцевою недостатністю, яким не доцільне проведення доплер-ехокардіографічного дослідження серцево-судинної системи. Визначення прозапальних цитокінів не протипоказано хворим з важкою серцевою недостатністю. Імуноферментний метод не складний у виконанні і не вимагає додаткового оснащення лабораторії. Отримані результати в ході дослідження можуть бути використані в клінічній практиці як маркери прогресування серцевої недостатності.