Спосіб хірургічного лікування переломів п’яткової кістки

1. Спосіб хірургічного лікування переломів п'яткової кістки шляхом закритої інструментальної репозиції і малоінвазивного металоостеосинтезу її фрагментів з розрізів-проколів м'яких тканин, який відрізняється тим, що репозицію фрагментів ви 3 Задачею запропонованого рішення є створення способа, яким, на відміну від прототипу, забезпечуються повноцінна закрита репозиція перелому за рахунок створення можливості осьової тракції і застосування різнонаправлених (полівекторних) репонуючих зусиль, а також адекватна інтракорпоральна фіксація репонованих фрагментів п'яткової кістки впродовж всього часу, необхідного для гармонійного перебігу процесу репаративного остеогенезу. Запропонованим способом виключаються такі, можливі при застосуванні способапрототипа, ускладнення, як запалення м'яких тканин та розвиток контрактури в надп'ятковогомілковому суглобі. Все це максимально оптимізує період медичної і соціальної реабілітації пацієнтів. Поставлена задача вирішується тим, що запропонованим рішенням репозицію уламків здійснюють за допомогою двох спонгіозних гвинтів з різьбою на кінці, введених з розрізів-проколів м'яких тканин в язикоподібний уламок п'яткової кістки, що відрізняє запропонований спосіб від способупрототипу, оскільки при цьому реалізують як тракцію по осі п'яткової кістки, так і різнонаправлені (полівекторні) репонуючі зусилля. Фіксацію депонованих фрагментів здійснюють також не цвяхом Gissane, як за способом-прототипом, а за допомогою двох спонгіозних гвинтів з суцільною різьбою, введених з розрізів-проколів в зоні заднього відділу п'яткової кістки. При цьому фіксуючі гвинти занурюють до рівня розташування їх головок на кірковому шарі кістки, а кінець одного з них заводять в кубоподібну кістку. Розрізи-проколи, на відміну від способу-прототипу, за яким проксимальний кінець імплантата залишається розташованим екстракорпорально, зашивають наглухо і накладають передню гіпсову шину від пальців до рівня верхньої третини гомілки з метою створення спокою для кінцівки в найближчому післяопераційному періоді. Після операції здійснюють контроль заживления ран, шви і вказану шину знімають через 2 тижні та проводять курс реабілітації, який включає лікувальну фізкультуру, протинабрякові заходи, масаж гомілки та необхідні фізпроцедури. Через 10 тижнів виконують контрольну рентгенографію і рекомендують дозоване навантаження, а ще через 2 тижні - повне навантаження пошкодженої стопи. Наш спосіб ілюструють Фіг.1-6. Фіг.1. Положення репонуючих гвинтів до репозиції фрагментів п'яткової кістки в стріловій площині: 1 - п'яткова кістка; 2 - кубоподібна кістка; 3 надп'яткова кістка ; 4 - човноподібна кістка; 5 - великогомілкова кістка ; 6 - репонуючі гвинти. Фіг.2. Положення репонуючих гвинтів до репозиції фрагментів п'яткової кістки в горизонтальній площині: 1 - п'яткова кістка; 2 - кубоподібна кістка; 3 - надп'яткова кістка ; 4 - човноподібна кістка; 5 великогомілкова кістка ; 6 -репонуючі гвинти. Фіг.3. Положення репонуючих гвинтів і тимчасово фіксуючих спиць після репозиції фрагментів п'яткової кістки в стріловій площині: 1 - п'яткова кістка; 2 - кубоподібна кістка; 3 - надп'яткова кістка ; 4 - човноподібна кістка; 5 - великогомілкова кістка 41804 4 ; 6 - репонуючі гвинти; 7 - тимчасово фіксуючі спиці. Фіг.4. Положення репонуючих гвинтів і тимчасово фіксуючих спиць після репозиції фрагментів п'яткової кістки в горизонтальній площині: 1 - п'яткова кістка; 2 - кубоподібна кістка; 3 - надп'яткова кістка ; 4 - човноподібна кістка; 5 - великогомілкова кістка ; 6 - репонуючі гвинти; 7 - тимчасово фіксуючі спиці. Фіг.5. Положення остаточно фіксуючих гвинтів після репозиції фрагментів п'яткової кістки - в стріловій площині: 1 - п'яткова кістка; 2 - кубоподібна кістка; 3 - надп'яткова кістка ; 4 - човноподібна кістка; 5 -великогомілкова кістка ; 8 - остаточно фіксуючі гвинти. Фіг.6. Положення остаточно фіксуючих гвинтів після репозиції фрагментів п'яткової кістки в горизонтальній площині: 1 - п'яткова кістка; 2 - кубоподібна кістка; 3 - надп'яткова кістка ; 4 - човноподібна кістка; 5 - великогомілкова кістка ; 8 - остаточно фіксуючі гвинти. Запропонований спосіб здійснюють наступним чином. Спінальна анестезія. Стрічковий джгут на середній третині стегна. Положення пацієнта на боці, протилежному пошкодженій кінцівці. 1-й асистент утримує зігнуту в колінному суглобі до прямого кута ногу пацієнта в положенні її відведення від тулуба на 30-35°. 2-й асистент утримує стопу за передній відділ під прямим кутом до гомілки. Хірург пальпаторно ідентифікує місце прикріплення п'яткового сухожилка до п'яткової кістки і, змістившись в бік підошви на 5-7мм, через розріз-прокол м'яких тканин, після просверлювання отвору діаметром 3 мм в кірковому шарі, загвинчує в строго стріловій площині під гострим кутом до гомілки металевий спонгіозний гвинт з різьбою на кінці в язикоподібний уламок п'яткової кістки на глибину, що на 5-10мм перевищує довжину різьби. Другий такий же гвинт через такий же розріз-прокол хірург вводить таким же чином в той же уламок, але з його задньо-латеральної поверхні і на 8-10мм нижче рівня розташування першого гвинта (Фіг.1-2). З допомогою двох захватів, закріплених на головках гвинтів, хірург двома руками впродовж 3-5 хвилин з наростаючим зусиллям здійснює тягу по поздовжній осі п'яткової кістки. При цьому 1-й асистент фіксує початкове положення нижньої кінцівки по відношенню до тулуба і початкове положення згинання в в колінному суглобі, а 2-й асистент реалізує протитягу за передній відділ стопи. Далі хірург, роблячи коливальні рухи в стріловій площині, здійснює тягу в бік підошви, і, досягнувши положення виступаючих частин репонуючих гвинтів під тупим кутом до гомілки, передає захвати з ними 3-ому асистенту, який фіксує досягнуте положення. Після цього хірург обома долонями починає стискати бокові поверхні п'яти, а одночасно 3-й асистент репонуючими гвинтами здійснює коливальні рухи в горизонтальній площині. Завершуючи закриту репозицію перелому, хірург обома великими пальцями сильно натискає на латеральну поверхню п'яти в умовах, коли 2-й асистент здійснює протидію своєю долонею з медіального боку п'яти, а 3-й асистент доводить положення 5 репонуючого гвинта, введеного в строго стріловій площині, до рівня вальгусного відхилення. Позитивний клінічний результат закритої репозиції проявляється у тому, що задній відділ стопи набуває правильної форми у всіх трьох площинах (стріловій, лобовій і горизонтальній), досягається репозиція фрагменту зовнішньої стінки п'яткової кістки, що підтверджується виразним контуруванням зовнішньої кісточки гомілки. Наступним етапом в умовах, коли всі три асистенти утримують досягнутий стан заднього відділу стопи, хірург фіксує фрагменти п'яткової кістки 3 спицями Kirschner'a, віялоподібно введеними з підошвової її поверхні в напрямку великогомілкової кістки аж до проникнення в останню. Крім того, хірург проводить спицю Ілізарова з задньомедіальної поверхні п'яти в напрямку кубоподібної кістки і таким чином, щоб кінець спиці з'явився над шкірою (Фіг.3-4). Виконується етапна рентгенографія в боковій проекції і в проекції Broden'a. При рентгенологічно виявленому задовільному співвідношенні фрагментів п'яткової кістки проводиться заключний етап операції - металоостеосинтез. З цією метою хірург через розріз-прокол м'яких тканин, відступивши на 5-6мм від розташування спиці Ілізарова та клінічно і рентгенологічно орієнтуючись її напрямком, просверлює канал діаметром 3мм в уламках п'яткової кістки на всю довжину попередньо вибраного металевого спогіозного гвинта з суцільною різьбою, який загвинчує в канал таким чином, щоб його кінець заходив в кубоподібну кістку, а головка розташовувалась на кірковому шарі п'яткової кістки. Другий такий гвинт хірург вводить, видаливши попередньо всі тимчасово фіксуючі спиці і репонуючий гвинт з задньолатеральної поверхні п'яти і приймаючи до уваги його орієнтацію та використовуючи наявний отвір, в напрямку підпори надп'яткової кістки (Фіг.5-6). Розрізи-проколи, кожен з яких має довжину до 10мм, зашиваються наглухо і накладається передня гіпсова шина від пальців до рівня верхньої третини гомілки при середньо-фізіологічному положенні надп'ятково-гомілкового суглоба. Технічним результатом, котрий досягається запропонованим рішенням є: можливість застосу 41804 6 ванні при репозиції фрагментів п'яткової кісти осьової тракції і різнонаправлених (полівекторних) репонуючих зусиль у лобовій та горизонтальних площинах, а також інтракорпоральна фіксація металевими гвинтами репонованих фрагментів п'яткової кістки. Розроблений спосіб хірургічного лікування хворих з переломами п'яткової кістки забезпечує повноцінне відновлення форми і функції заднього відділу стопи та оптимізує період медико-соціальної реабілітації постраждалих. Наводимо клінічне спостереження застосування запропонованого способа хірургічного лікування переломів п'яткової кістки. Хворий К-м В.Г., 52 років, будівельник, історія хвороби №12283, поступив в клініку Київської міської клінічної лікарні №4 24.10.2006 після кататравми,яка мала місце 20.10.2006. Діагноз "Внутрішньосуглобовий язикоподібний перелом лівої п'яткової кістки зі значним зміщенням фрагментів". Рентгенологічно: кут Böhler'a 9°, кут Gissane 123° (на непошкодженій стопі відповідно 35° і 110°); в проекції Broden'a депресія задньої надп'яткової суглобової поверхні п'яткової кістки по лінії перелому складає 5мм. З приводу вираженого набряку стопи впродовж 3 діб проводилась інтенсивна адекватна терапія, а 27.10.2006 виконана закрита інструментальна репозиція фрагментів і малоінвазивний інтракорпоральний металоостеосинтез гвинтами за способом, який презентується. Рентгенологічно після операції: кут Böhler'a 31°, кут Gissane 110°; в проекції Broden'a депресія задньої надп'яткової суглобової поверхні п'яткової кістки відсутня. Шви знято 09.11.2006 - рани зажили первинним натягом. Тоді ж припинена гіпсова імобілізація і розпочато курс реабілітації. Огляд 23.01.2007: скарг не пред'являє, форма і функція лівої стопи не відрізняються від правої, приступив до роботи по спеціальності; рентгенологічно - ознаки повної консолідації перелому, кількісні показники аналогічні післяопераційним. Використане джерело інформації 1. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique and results in fractures of the os calcics // Britich J. Surg. - Vol. 39, № 156. - P. 395 - 419. 7 41804 8 9 41804 10 11 Комп’ютерна верстка М. Мацело 41804 Підписне 12 Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601