Спосіб формування уретрально- кишкового анастомозу

1. Спосіб формування уретрально-кишкового анастомозу, що включає накладання швів між кишкою й уретрою, проведення катетера по уретрі в сечовий резервуар, переміщення резервуара в порожнину малого таза до зіткнення з уретрою, зав'язування лігатур, який відрізняється тим, що слизову оболонку кишки попередньо фіксують на катетері Фолея та інвагінують в отвір тонкої кишки, для чого на катетері Фолея під наповненою манжетою зав'язують три лігатури з розсисного матеріалу, при цьому лігатури швів не зав'язують, потім накладають 6 швів між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри, причому лігатури швів також не зав'язують, розсікають серозно-м'язову оболонку кишки безпосередньо біля лінії апаратного шва, тракцією за лінію апаратного шва забезпечують натяг слизової оболонки кишки, лігатурами, зав'язаними навколо катетера Фолея, прошивають слизову оболонку кишки, після чого відсікають ділянку кишки, прошиту апаратним швом, зміщують кишку до уретри таким чином, щоб кінець пересіченої сли U 2 48022 1 3 ктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря / Б.А. Жевлаков (RU), №2001122321/14; Заявл. 08.08.01; Опубл. 10.08.03], при якому «після цистектомії підшивають куксу уретри до стінки кишкового резервуара. В отвір кишкового резервуара вводять лігатуру з перфоратором. Проводять лігатуру через стінку резервуара, через уретру назовні. Фіксують резервуар до уретри навколо лігатури. Після досягнення адгезії перфоратором формують отвір у стінці кишкового резервуара. Спосіб дозволяє знизити ускладнення післяопераційного періоду». Відомий спосіб уретрально-кишкового анастомозу при заміщенні сечового міхура кишкою [Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М.: Медицина, 1972. 376с.]. За даним способом після формування сечового міхура з петлі тонкої кишки дренажну трубку виводять через уретру, краї отвору утвореного міхура вузловими швами фіксують до уретри й оточуючих тканин. Основним недоліком вищезазначених аналогів є неможливість забезпечити зіставлення однорідних поверхонь зшиваючих органів глибоко в порожнині малого таза під час зав'язування ниток. В результаті може настати інтерпозиція слизової оболонки між іншими шарами стінок зшиваючих органів, що призведе до погіршення загоєння анастомозу, розвитку запального процесу і надалі - до рубцевого стенозу анастомозу. Відомий також спосіб А.П. Фрумкіна [цит. Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. 480с.], при якому «краї нижнього кінця кишкового трансплантата прошиваються лігатурами подібно до парашута, а кінці ниток виводять через уретру разом з дренажною трубкою і сечовідними катетерами. Таким шляхом трансплантат зводиться до уретри і фіксується до оточуючих парауретральних тканин окремими вузловими кетгутовими швами. Недоліком даного способу є неможливість забезпечити зіставлення однорідних поверхонь зшиваючих органів глибоко в порожнині малого таза під час зав'язування ниток. В результаті може настати інтерпозиція слизової оболонки між іншими шарами стінок зшиваючих органів, що призведе до погіршення загоєння анастомозу, розвитку запального процесу і надалі - до рубцевого стенозу анастомозу. Недоліком даного способу є також складність накладання швів глибоко в порожнині малого таза, оскільки спосіб передбачає спочатку зведення трансплантата за нитки, виведені через уретру, і тільки після цього його фіксацію до оточуючих тканин. Відомий спосіб [Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Беляев Л.Б., Загарова В.И., Пролетарский А.В. Новые варианты интестинальной пластики мочевого пузыря в эксперименте // Урология. 2001. - №5. - С.7-12] формування анастомозу між штучним сечовим міхуром і проксимальним відділом уретри, обраний за найближчий аналог, що збігається за найбільшим числом ознак, згідно з яким після виконання цистектомії за загальноприйнятою методикою на куксу уретри накладають 48022 4 6 довгих лігатур. Утворюють резервуар із кишки з формуванням «жому» з кишкової стінки. Накладеними раніше довгими лігатурами на куксу уретри послідовно прошивають нижній край «жому». По уретрі в сечовий резервуар проводять катетер. Асистент опускає сечовий резервуар, виконаний з кишки, до зіткнення з уретрою, а хірург, затягуючи лігатури, почергово зав'язує шви. Недоліком способу-найближчого аналога, як і вищеперерахованих аналогів, є неможливість забезпечити точне зіставлення однорідних поверхонь зшиваючих органів глибоко в порожнині малого таза під час зав'язування ниток. В результаті може настати інтерпозиція слизової оболонки між іншими шарами стінок зшиваючих органів, що призведе до погіршення загоєння анастомозу, розвитку запального процесу і згодом до рубцевого стенозу анастомозу. Корисна модель вирішує задачу формування надійного уретрально-кишкового анастомозу і профілактики його рубцевого звуження шляхом забезпечення точного зіставлення однорідних зшиваючих поверхонь, а саме - серозної оболонки кишки з адвентиціально-м'язової оболонки уретри і виключення можливості інтерпозиції слизової оболонки кишки між зшиваючими поверхнями. Поставлена задача вирішується тим, що при формуванні уретрально-кишкового анастомозу слизову оболонку кишки попередньо фіксують на катетері Фолея й інвагінують в отвір тонкої кишки, для чого на катетері Фолея під наповненою манжетою зав'язують три лігатури з розсисного матеріалу, при цьому лігатури швів не зав'язують, потім накладають 6 швів між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри, причому лігатури швів також не зав'язують, розсікають серозно-м'язову оболонку кишки безпосередньо біля лінії апаратного шва, тракцією за лінію апаратного шва забезпечують натяг слизової оболонки кишки, після чого лігатурами, зав'язаними навколо катетера Фолея, прошивають слизову оболонку кишки, потім відсікають ділянку кишки, прошиту апаратним швом, зміщують кишку до уретри таким чином, щоб кінець пересіченої слизової оболонки кишки розташовувався нижче від манжети катетера Фолея, фіксують слизову оболонку до катетера Фолея нижче манжети за допомогою зав'язування лігатур швів, раніше накладених на слизову оболонку, просовують по кишці катетер Фолея з фіксованою до нього слизовою оболонкою кишки до інвагінації слизової оболонки в отвір кишки, потім насувають кишку на уретру, продовжуючи при цьому просування по кишці катетера Фолея до зіставлення серозної оболонки кишки і м'язового шару уретри, після чого зав'язують шви, накладені між серозном'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри. При накладенні швів між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри, місце виколу голки розташовують на 1,5см від лінії апаратного шва на кишці і 0,5см від краю уретри, а при накладенні лігатур з розсисного матеріалу на катетер Фолея і слизову оболонку кишки забезпечують кут між лігатурами в 120°. При накладенні швів між 5 кишкою й уретрою шви на уретрі накладають уздовж осі уретри, а на кишці під кутом 45° до осі кишки. Новим у заявленому рішенні є те, що перед зав'язуванням лігатур швів, накладених між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри, слизову кишки рівномірно фіксують на катетері Фолея, після чого, за допомогою просування катетера Фолея по кишці інвагінують слизову оболонку в отвір кишки і забезпечують зіставлення серозної оболонки кишки та м'язової оболонки пересіченого кінця уретри. Рівномірна фіксація слизової оболонки до катетера Фолея, забезпечена накладенням лігатур з розсисного матеріалу на катетер і слизову оболонку кишки під кутом 120°, та її подальша інвагінація в отвір кишки виключають можливість інтерпозиції слизової між зшиваючими поверхнями - серозною оболонкою кишки і м'язовою оболонкою уретри. Новим є також і те, що серозно-м'язові шви на кишці накладають під кутом 45°, що забезпечує рівномірне звуження отвору кишки до необхідного діаметра при зшиванні з органом (уретрою) більш малого діаметра. Суть способу пояснюється кресленнями, де на Фіг.1-10 показано: Фіг.1А - фіксація трьох лігатур з розсисного матеріалу на катетері Фолея, де: 1 - уретра; 2 - катетер Фолея; 3 - манжета катетера Фолея; 4 - лігатури з розсисного матеріалу, зав'язані на катетері Фолея. Фіг.1Б - кут між лігатурами, зав'язаними на катетері Фолея, де: 2 - катетер Фолея; 4 - лігатури з розсисного матеріалу, зав'язані на катетері Фолея. Фіг.2 - накладання шести швів між серозном'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри, де: 1 - уретра; 4 - лігатури з розсисного матеріалу, зав'язані на катетері Фолея; 5 - кишка; 6 - шви між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри. Фіг.3 - розсічення серозно-м'язової оболонки кишки біля лінії апаратного шва, де: 5 - кишка; 7 - напрямок розсічення серозно-м'язової оболонки кишки; 8 - лінія апаратного шва. Фіг.4 - натяг слизової оболонки кишки, де: 8 - лінія апаратного шва; 9 - напрямок тракції за лінію апаратного шва; 10 - слизова оболонка кишки. Фіг.5 - прошивання слизової оболонки кишки лігатурами, зав'язаними навколо катетера Фолея, де: 2 - катетер Фолея; 4 - лігатури з розсисного матеріалу, зав'язані на катетері Фолея; 10 - слизова оболонка кишки. 48022 6 Фіг.6 - відсічення ділянки кишки, прошитої апаратним швом, де: 8 - лінія апаратного шва; 11 - напрямок відсічення ділянки кишки, прошитої апаратним швом. Фіг.7 - зміщення кишки до уретри, де: 10 - слизова оболонка кишки; 12 - напрямки зміщення кишки до уретри; 13 - рівень зміщення слизової оболонки кишки. Фіг.8А - фіксація слизової оболонки кишки до катетера Фолея, де: 1 - уретра; 2 - катетер Фолея; 4 - лігатури з розсисного матеріалу, зав'язані на катетері Фолея; 5 - кишка; 10 - слизова оболонка кишки; Фіг.8Б - просування катетера Фолея з фіксованою до нього слизовою оболонкою по кишці, де: 1 - уретра; 2 - катетер Фолея; 3 - манжета катетера Фолея; 4 - лігатури з розсисного матеріалу, зав'язані на катетері Фолея; 5 - кишка; 10 - слизова оболонка кишки; 14 - напрямок просування катетера Фолея по кишці. Фіг.9А - зміщення кишки на уретру, де: 1 - уретра; 2 - катетер Фолея; 14 - напрямок просування катетера Фолея по кишці; 16 - напрямок зміщення кишки на уретру. Фіг.9Б - інвагінація слизової оболонки кишки, фіксованої до катетера Фолея, в отвір кишки, де: 2 - катетер Фолея; 14 - напрямок просування катетера Фолея по кишці; 15 - інвагінована слизова оболонка кишки в отвір кишки. Фіг.10А - положення кишки перед зав'язуванням швів, накладених між кишкою й уретрою, де: 1 - уретра; 5 - кишка; 6 - шви між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри. Фіг.10Б - положення кишки, після зав'язування швів, накладених між кишкою й уретрою, де: 1 - уретра; 6 - шви між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри; 17 - серозна оболонка кишки; 18 - м'язова оболонка пересіченого кінця уретри. Спосіб здійснюють таким чином. Виконують цистектомію, мобілізують сегмент тонкої кишки, прошивають його апаратним швом на рівні мобілізації, пересікають. Відновлюють безперервність кишки. Формують резервуар з кишки зі збереженням одного з кінців відрізка кишки, прошитого апаратним швом, для формування уретрально-кишкового анастомозу. В уретру 1 вво 7 дять катетер Фолея 2 таким чином, щоб манжета 3 катетера розташовувалась на 1,5-2,0см вище від пересіченого кінця уретри 1. Наповнюють манжету фізіологічним розчином. На катетері Фолея 2 під наповненою манжетою 3 зав'язують три лігатури 4 з розсисного матеріалу, при цьому кут між ними складає 120°. Лігатури не зав'язують, а беруть у затискачі-тримачі. Між серозно-м'язовою оболонкою кишки 5 і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри 1 накладають шість швів 6. При накладенні швів місце виколу голки розташовують на 1,5см від лінії апаратного шва на кишці і 0,5см від краю уретри, при цьому шви на уретрі накладають уздовж осі уретри, а на кишці під кутом 45° до осі кишки. Лігатури накладених швів не зав'язують, а беруть у затискачі-тримачі. Розсікають 7 серозном'язову оболонку кишки 5 безпосередньо біля лінії апаратного шва 8. Тракцією 9 за лінію апаратного шва 8 забезпечують натяг слизової оболонки 10 кишки. Лігатурами 4, зав'язаними навколо катетера Фолея 2, прошивають слизову оболонку кишки 10. Лігатури накладених швів не зав'язують, а беруть в затискачі-тримачі. Відсікають 11 ділянку кишки, прошиту апаратним швом 8. Зміщують 12 кишку 5 до уретри 1 таким чином, щоб кінець пересіченої слизової оболонки 10 кишки розташовувався нижче 13 манжети 3 катетера Фолея 2. Фіксують слизову оболонку 10 до катетера Фолея 2 нижче манжети за допомогою зав'язування лігатур 4 швів, раніше накладених на слизову оболонку 10. Просовують 14 по кишці 5 катетер Фолея 2 з фіксованою до нього слизовою оболонкою 10 киш 48022 8 ки до інвагінації 15 слизової оболонки кишки в отвір кишки. Насувають 16 кишку 5 на уретру 1, продовжуючи при цьому просування 14 по кишці катетера Фолея 2 до зіставлення серозної оболонки 17 кишки 5 і м'язового шару 18 уретри 1. Зав'язують шви, накладені між серозно-м'язовою оболонкою кишки і м'язовою оболонкою пересіченого кінця уретри. Приклад конкретного виконання способу. Хворий М., 58 років, поступив в урологічне відділення з діагнозом: рак сечового міхура T4N0M0. 15.02.2005 року виконана операція - радикальна цистектомія. Мобілізований відрізок тонкої кишки, кишка прошита апаратним швом, пересічена. Кишкова безперервність відновлена шляхом формування міжкишкового анастомозу. Сформований резервуар з кишки зі збереженням одного з кінців відрізка кишки, прошитого апаратним швом, для формування уретрально-кишкового анастомозу. В уретру введений катетер Фолея. Виконано формування уретрально-кишкового анастомозу за заявленою методикою. Післяопераційний період проходив рівно. Катетер Фолея видалений на 18 добу. Хворий виписаний з відділення на 20 добу. Ознак неспроможності швів уретрально-кишкового анастомозу немає. Оглянутий через 6 і 12 місяців. Стриктури анастомозу не виявлено. За заявленим способом прооперовано 7 хворих. Ускладнень збоку уретрально-кишкового анастомозу в післяопераційному періоді і у віддалені строки не виявлено. 9 48022 10 11 Комп’ютерна верстка А. Рябко 48022 Підписне 12 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601