Спосіб медичної реабілітації дорослих хворих з посттравматичними стресовими розладами

1. Спосіб медичної реабілітації дорослих хворих з посттравматичними стресовими розладами, що включає введення антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та засобів анксіолітичної терапії, який відрізняється тим, що як анксіолітичний засіб вводять гліцин. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що гліцин вводять всередину по 1 таблетці (0,1 г) 3 рази на добу протягом 30-40 діб поспіль, у залежності від досягнутого ефекту. (19) (21) u201014316 (22) 30.11.2010 (24) 25.05.2011 (46) 25.05.2011, Бюл.№ 10, 2011 р. (72) ГРИГОРОВИЧ ГАННА ОЛЕКСАНДРІВНА, КРАПІВКА ТАЛЛА ІВАНІВНА, АНДРОСОВ ЄВГЕН ДМИТРОВИЧ (73) ГРИГОРОВИЧ ГАННА ОЛЕКСАНДРІВНА, КРАПІВКА ТАЛЛА ІВАНІВНА, АНДРОСОВ ЄВГЕН ДМИТРОВИЧ 3 (стимулотон, флуоксетин) і засобів анксіолітичної терапії - похідних бензодіазепінів (феназепаму, гідазепаму, хлордіазепоксиду) у середньотерапевтичних дозах [Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г. Психогенные заболевания. - М.: Медицина, 2001. - 256 с.]. Цей спосіб найбільш ефективний з існуючих і тому обраний як прототип. До недоліків прототипу відноситься те, що введення великих доз препаратів групи СІЗЗС, при тривалому застосуванні останніх, часто викликає явища серотонінергічного синдрому й посилення соматичних симптомів у хворих з ПТСР. До того ж, використання похідних бензодіазепіну протягом тривалого часу призводить у подальшому до виникнення синдромів залежності, відміни й сприяє розвитку резистентності до психофармакотерапії, що проводиться, і внаслідок цього до зменшення ефективності медичної реабілітації. Задачею корисної моделі було підвищення ефективності існуючого способу медичної реабілітації дорослих хворих з ПТСР, а саме запобігання виникненню коливань настрою, нав'язливих спогадів, уявлень і сновидінь, зловживань психоактивними речовинами в періоді диспансерного нагляду й водночас формування стійких якісних ремісій хвороби з відновленням соціальної адаптації. Реалізація вказаної задачі досягається шляхом введення дорослим хворим з ПТСР у періоді диспансерного нагляду поряд з антидепресантами групи СІЗЗС у підтримуючих дозах в якості сучасного препарату анксіолітичної дії гліцину. Гліцин - засіб із метаболічною дією, що нормалізує й активує процеси захисного гальмування в центральній нервовій системі, зменшує психоемоційну напругу. Гліцин володіє гліцин- і ГАМКергічною, альфа1-адреноблокуючою, антиоксидантною, антитоксичною й седативною дією, регулює діяльність глутаматних (NMDA) рецепторів, за рахунок чого препарат здатний: зменшувати психоемоційну напругу, агресивність, конфліктність, вегето-судинні розлади й токсичну дію алкоголю, покращувати соціальну адаптацію, настрій та працездатність, нормалізувати сон. Гліцин виробляється фармацевтичною промисловістю Росії (медичний науково-виробничий комплекс «Біотики») і є в достатній кількості в аптечній мережі України, тому цей препарат може без яких-небудь труднощів використовуватися при реалізації запропонованої корисної моделі. Гліцин зареєстрований в Україні в якості фармакологічного препарату й дозволений до використання в клінічній практиці (Наказ МОЗ України №739 від 13.10.09 p.; реєстраційне посвідчення №UA/2003/01/01). Наша пропозиція щодо включення гліцину як анксіолітичного засобу, поряд з антидепресантами групи СІЗЗС у підтримуючих дозах, до комплексу 59766 4 медичної реабілітації дорослих хворих з ПТСР базується на вперше встановленій авторами корисної моделі закономірності, яка полягає в прояві позитивних рис фармакологічної дії гліцину в плані нормалізації показників електричної активності мозку, а в клінічному плані сприяє покращанню емоційного стану пацієнтів, більш швидкій редукції обсесивних і компульсивних потягів, позитивно впливає на тривожно-ажитовану симптоматику й інсомнічні розлади. Саме комбінація антидепресантів групи СІЗЗС у підтримуючих дозах і гліцину в запропонованій схемі введення забезпечує максимальний позитивний ефект у плані редукції депресивної, вегетативної й залежної симптоматики у хворих з ПТСР, тому й схема введення гліцину, яка була розроблена в клініці досвідним шляхом, також входить до предмету корисної моделі. Раніше гліцин в якості анксіолітичного засобу при ПТСР у дорослих хворих не використовувався. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Дорослому хворому з ПТСР, який піддягає медичній реабілітації, виходячи з даних попереднього психопатологічного обстеження, вводять, поряд з антидепресантами групи СІЗЗС у середньотерапевтичних дозах, метаболічний препарат гліцин усередину 3 рази на добу по 1 таблетці (0,1 г) протягом 30-40 діб поспіль, у залежності від досягнутого ефекту. При розробці заявленого способу було обстежено 2 групи дорослих хворих з ПТСР, які підлягали проведенню медичної реабілітації, у віці від 18 до 55 років (57 чоловіків і 35 жінок). Основна група (47 осіб) отримувала медичну реабілітацію за допомогою заявленого способу (антидепресанти групи СІЗЗС + гліцин), група зіставлення (45 осіб) за допомогою способу-прототипу (антидепресанти групи СІЗЗС + похідні бензодіазепінів - феназепам, гідазепам, хлордіазепоксид). Обидві групи хворих з ПТСР, що знаходилися під наглядом, були рандомізовані за віком і статтю. У них переважали пацієнти з середнім ступенем важкості ПТСР і наявністю залежної симптоматики в анамнезі (F 43.1 стосовно МКХ-10). До початку проведення медичної реабілітації в обох групах обстежених пацієнтів спостерігалися періодичні коливання настрою в бік непсихотичної субдепресії, повторні спогади про психотравму, нав'язливі думки, жахливі сновидіння, відчуття невпевненості в собі, зниження професійних навичок, порушення відносин у родині, стомлюваність, порушення уваги, збудження, загальмованість, безсоння або сонливість, зниження або підвищення апетиту, в окремих випадках, реакції уникання, соціальна відгородженість, зловживання спиртними напоями й іншими психоактивними речовинами (табл.1). 5 59766 6 Таблиця 1 Психічні прояви у дорослих хворих з ПТСР до початку їх медичної реабілітації (абс. і %) Групи хворих основна (n=47) зіставлення (n=45) 40/85,1±6,4 37/82,2±5,1 34/72,3±6,0 33/73,3±3,5 36/76,3±6,1 33/70,2±4,8 27/57,4±5,7 25/55,5±4,7 25/53,2±2,2 22/48,8±4,2 12/25,5±3,8 10/22,2±1,7 16/34±2,6 14/31,1±1,9 35/74,5±2,9 31/68,9±2,9 9/19,1±3,0 8/17,7±3,0 11/23,4±2,8 10/22,2±2,8 7/14,9±2,2 6/13,3±2,1 40/85,1±7,5 38/84,4±7,4 41/87,2±1,9 38/84,5±1,8 38/80,8±3,7 36/76,5±3,7 34/72,3±3,9 30/66,6±3,9 14/29,8±3,9 13/28,8±3,9 17/36,2±3,9 15/33,3±3,9 Психопатологічні прояви періодичні коливання настрою відчуття невпевненості зниження професійних навичок стомлюваність порушення уваги збудження загальмованість безсоння сонливість зниження апетиту підвищення апетиту порушення відносин у родині нав'язливі спогади реакції уникання соціальна відгородженість компульсивний потяг обсесивний потяг Р >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 Примітки: у таблицях 1-4 стовпчик Р відображує ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення. З табл.1 видно, що частота виявлення психопатологічних проявів у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення не мала вірогідної різниці (P>0,1-0,05), що свідчить про однакову вираженість основної симптоматики психічних проявів в обох групах, тобто про однаковий ступінь тяжкості в них ознак резидуальних явищ депресивного синдрому з проявленнями соціальної дезадаптації. В останні роки в зв'язку з подальшим розвитком електроенцефалографії (ЕЕГ), як допоміжного методу обслідування при різноманітних патологічних станах, значна увага приділяється використанню цього методу й з метою діагностики всіляких функціональних розладів. У наших дослідженнях для об'єктивізації функціональних змін у хворих з ПТСР ми використовували ЕЕГ із автоматичною комп'ютерною обробкою результатів. Аналіз включав характеристику всіх ритмів, зареєстрованих на ЕЕГ із оцінкою регулярності фонового ритму, рівномірності, частоти й амплітуди останніх, наявності зональних розбіжностей, синхронізації й латералізації ритму, наявності порушень реактивності, а також наявності чи відсутності патологічних коливань і пароксизмальної активності. У процесі проведення медичної реабілітації ми застосовували повторне електроенцефалографічне обслідування. Аналіз отриманих даних відображений в табл.2. Таблиця 2 Значення показників ЕЕГ у хворим з ПТСР до проведення їм медичної реабілітації Показники ЕЕГ Бета-ритм Альфа-ритм Тета-ритм Дельта-ритм Індекс пароксизмальної активності Величина в півкулі Основна група (n=47) Група зіставлення (n=45) Ліва Права Ліва Права 0,15±0,02 0,16±0,01 0,14±0,02 0,13±0,01 0,52±0,05 0,54±0,04 0,55±0,05 0,56±0,04 0,21±0,02 0,17±0,02 0,18±0,02 0,20±0,02 0,11±0,01 0,13±0,02 0,10±0,01 0,11±0,02 1,12±0,70 У хворих як основної групи, так і групи зіставлення за перевагою альфа-ритму розрізнюють чотири типи ЕЕГ, а саме: перший тип - ЕЕГ дезорганізована, з незначною перевагою альфа-ритму в потиличних областях, повільних хвиль у передніх проекціях, бета-хвиль у всіх проекціях, пароксизмальною активністю при гіпервентиляції у формі 1,97+0,90 1,14±0,70 1,92±0,90 поодиноких коротких розрядів загострених повільних хвиль, гострих альфаподібних коливань; другий тип ЕЕГ є дезорганізованим типом, що характеризується поліморфізмом, а саме незначною перевагою повільниххвиль у всіх відведеннях, частіше тета-діапазону, альфа-ритм у вигляді фрагментів реєструється лише у потиличних об 7 ластях, бета-коливання в помірній кількості є у фонової записі, декілька зростають при гіпервентиляції, пароксизмальна активність реєструється при гіпервентиляції у вигляді поодиноких розрядів загостреніх повільних хвиль у всіх відведеннях, виражена незначно, ближче до помірної, типові форми епіактивності з'являються при гіпервентиляції, виражені незначно, представлені поодинокими гострохвильовими комплексами й гострими потенціалами; третій тип ЕЕГ характеризується явною перевагою повільних хвиль частіше тета-, рідше дельта-діапазону, редукцією альфа-ритму, значною кількістю швидких коливань, що нашаровуються на повільні хвилі, пароксизмальна активність виражена помірно, реєструється переважно при гіпервентиляції, подана у формі розрядів загострених повільних хвиль у всіх областях мозку, типові форми епіактивності з'являються при гіпервентиляції, представлені гострохвильовими ком 59766 8 плексами; четвертий тип ЕЕГ - це десинхронізований тип, що характеризується перевагою значної кількості бета-коливань, що нашаровуються на сплощені повільні хвилі, редукцією альфа-ритму. Перший та другий тип ЕЕГ характеризуються також наявністю білатерально-сінхронних спалахів. Після проведеної медичної реабілітації в основній групі хворих спостерігалася позитивна динаміка в плані редукції клінічних проявів ПТСР. Так, у цій групі хворих відмічалося майже повне покращання настрою, зникнення нав'язливих психотравмуючих спогадів, уявлень, жахливих сновидінь, уникаючої поведінки, явищ ангедонії, стомлюваності, збудження або загальмованості, нормалізація апетиту й ваги. Хворі стали більш соціально активними, спокійніше ставилися до оточуючих, зменшився компульсивний та обсесивний потяг до психоактивних речовин (табл.3). Таблиця 3 Психічні прояви у хворих з ПТСР після медичної реабілітації (абс. і %) Психопатологічні прояви періодичні коливання настрою відчуття невпевненості зниження професійних навичок стомлюваність порушення уваги збудження загальмованість безсоння сонливість зниження апетиту підвищення апетиту порушення відносин у родині нав'язливі спогади соціальна відгородженість реакції уникання компульсивний потяг обсесивний потяг У хворих групи зіставлення частота виявлення психопатологічних проявів також зменшувалася, однак була значно вища за аналогічні показники у хворих основної групи. Крім того, у результаті проведеної медичної реабілітації у хворих обох груп також мало місце значне поліпшення психічного стану, яке було більш виражене в основній групі хворих, що лікувалася за допомогою заявленого способу. У пацієнтів групи зіставлення після медичної реабілітації утримувалися слабкість, швидка стомлюваність, періодичні жахливі сновидіння, спалахи страху, паніки, періодичні нав'язливі думки, епізоди зловживань психоактивними речовинами. Нарешті, після проведеної медичної реабілітації в основній групі хворих спостерігалася пози Групи хворих Основна (n=47) Зіставлення (n=45) 4/8,5±1,1 12/26,6±3,1 3/6,4±0,8 8/17,7±2,3 3/6,4±0,8 11/24,4±2,9 9/19,1±1,6 22/48,8±4,6 6/12,8±1,3 10/22,2±3,7 1/2,1±0,2 5/11,1±2,7 3/6,4±0,8 8/17,7±2,3 2/4,2±0,6 7/15,5±2,1 2/4,2±1,2 3/6,6±3,1 6/12,8±1,3 7/15,5±3,7 2/4,2±0,6 5/11,1±2,1 7/14,9±1,4 11/24,4±0,4 3/6,4±0,2 6/13,3±1,7 5/10,6±1,2 10/22,2±2,6 4/8,5±1,2 11/24,4±2,6 1/2,1±1,2 5/11,1±2,6 2/4,2±1,2 8/17,7±2,6 Р