Спосіб миттєвого розпізнавання коректної інтубації трахеї

Реферат: Спосіб миттєвого розпізнавання коректної інтубації трахеї включає виявлення детектором металу металічного предмета в просвіті інтубаційної трубки. До передньої поверхні шиї в проекції перснеподібного хряща прикладають детектор металу з заданою (штучно обмеженою) глибиною чутливості, що становить відстань від поверхні шкіри над перснеподібним хрящем до центру гортані на цьому рівні у дорослих осіб. Після цього розташовують власне в гортані/трахеї інтубаційну трубку, в яку проводять еластичний провідник з стальним наконечником. UA 71877 U (54) СПОСІБ МИТТЄВОГО РОЗПІЗНАВАННЯ КОРЕКТНОЇ ІНТУБАЦІЇ ТРАХЕЇ UA 71877 U UA 71877 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології та інтенсивної терапії, і може бути використана для підтвердження правильного введення інтубаційної трубки власне в трахею під час проведення її інтубації. Відомі методи підтвердження правильного розміщення ендотрахеальної трубки включають: пряму візуалізацію (трубка проходить між голосовими зв'язками), вислухування дихальних шумів над грудною кліткою, візуальне спостереження за дихальними рухами, запотівання трубки, використання пульсоксиметрії, капнометрії/капнографії видихуваного газу та інших пристроїв [1, 2, 3, 4]. Недоліками цих методик є низька достовірність при використанні простих суб'єктивних способів оцінки, наявність певного інтервалу часу затримки до початку відображення показників окремими системами моніторингу, хибні результати вимірювання цих систем за деяких обставин. Найближчим аналогом корисної моделі є капнометрія/капнографія видихуваного газу (рутинний метод моніторингу). Недоліком цього способу є те, що він недієвий при зупинці кровообігу через відсутність утворення в тканинах та видалення через легені вуглекислого газу; як при інтубації трахеї, так і при випадковій інтубації стравоходу концентрація вуглекислого газу в кінці видиху не відрізнятиметься. Також, якщо перед інтубацією трахеї вентиляція хворому здійснювалася за рахунок видихуваного газу особи, яка надає допомогу, і цей газ частково потрапив в шлунок, тоді при випадковій інтубації стравоходу та спробах вентиляції, 4-5 порцій газу, що виділяється з шлунку, міститиме вуглекислий газ. Отже і за таких умов показники капнографії, хоча й тимчасово, будуть помилкові, а миттєво нерозпізнана помилкова інтубація стравоходу у хворого з критичною гіпоксемією може стати фатальною. До того ж помилкове вдування кількох порцій газу в шлунок збільшує ризик регургітації та аспірації його вмісту. В основу корисної моделі поставлено задачу створення об'єктивного і швидкого способу підтвердження правильності інтубації трахеї, який незалежно від рівня продукції в організмі та елімінації вуглекислого газу, без необхідності вдування повітряно-кисневої суміші через інтубаційну трубку та очікування видиху, дозволив би миттєво встановити місцезнаходження інтубаційної трубки. Поставлена задача вирішується тим, що в способі розпізнавання коректної інтубації трахеї, який включає виявлення детектором металу металічного предмета в просвіті інтубаційної трубки, введеної виключно в трахею, згідно з корисною моделлю, до передньої поверхні шиї (фіг. 1) в проекції перснеподібного хряща 1 прикладають сенсорною зоною детектор металу 2 з максимальною глибиною чутливості, що становить відстань від поверхні шкіри над перснеподібним хрящем до центру гортані на цьому рівні у дорослих осіб. Після цього в інтубаційну трубку проводять спеціальний еластичний провідник з стальним наконечником 3. Якщо інтубаційна трубка розміщена в дихальних шляхах (гортані/трахеї) 4, при просуванні по ній металевого предмета до рівня перснеподібного хряща детектор металу подає світловий і (чи) звуковий сигнал. Якщо проведено помилкову інтубацію стравоходу 5, прилад не сигналізує про виявлення стального наконечника провідника, оскільки відстань від передньої поверхні шиї до стравоходу більша, ніж межа чутливості детектора. Як детектор металу нами використано прилад BOSCH GMS 120 Professional, що являє собою професійний вимірювальний пристрій, призначений для цілеспрямованого пошуку металів, деревини, кабелів електропостачання в стінах будівельних конструкцій. Прилад портативний, при включенні відразу готовий до експлуатації, має значну глибину вимірювання. Нами встановлено, що на відміну від простіших аналогів, він не реагує на тканини людського організму, як на об'єкти пошуку, і при цьому безпечний для виявлення магнітних металевих об'єктів в порожнинах тіла через товщу живих тканин різної щільності. Провідник (фіг. 2) являє собою відрізок дуоденального зонда 6 довжиною 600 мм із зовнішнім діаметром 4 мм (зонд № 13, "ГЕМОПЛАСТ"). До одного з його кінців через два навпроти розміщені отвори в стінці зонда прив'язаний плетеною хірургічною ниткою 7 (5-0, "ETHIBOND EXCEL W 4846") стальний наконечник 3. Стальний наконечник виготовляють із заготовки циліндричної форми з електротехнічної сталі, надаючи йому торпедоподібної форми в передній частині та формуючи вушко для прив'язування нитки в задній. Діаметр наконечника 5 мм, довжина - 25 мм. Розміри конструкції провідника підібрані таким чином, щоб він міг легко проходити через стандартну інтубаційну трубку № 7 і більшу, тобто через трубки, найчастіше вживані для інтубації трахеї у дорослих. Для того, щоб зорієнтуватися, на яку відстань провідник просувати по трубці, необхідно нанести на ньому яскраву мітку по периметру (щоб була помітна через стінку прозорої інтубаційної трубки) на відстані 19 см від наконечника 8. Занурення провідника до досягнення міткою рівня верхніх різців означатиме, що стальний наконечник 1 UA 71877 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 пройшов або зупинився на рівні перснеподібного хряща і, якщо інтубація коректна, детектор спрацює. Місцем прикладання чутливої зони приладу вибрано передню поверхню шиї прицільно над проекцією перснеподібного хряща, оскільки останній, на відміну від трахеї, доступний для пальпації у переважної більшості пацієнтів, в тому числі, й з ожирінням та короткою шиєю. Провівши ретроспективний аналіз даних комп'ютерної томографії шиї у 20 пацієнтів з масою тіла 60-100 кг, в яких не виявлено патології її тканин, встановлено, що на рівні персневидного хряща відстань від поверхні шкіри до центру гортані складає 18,40±0,73 мм (середнє арифметичне±стандартне відхилення), а до заднього краю персневидного хряща/стравоходу 31,47±1,49 мм. З огляду на досягнення максимальної точності методики, глибина чутливості пристрою повинна складати середнє арифметичне плюс три стандартних відхилення, а саме 21 мм. Оскільки максимальна межа чутливості пристрою BOSCH GMS 120 Professional при наближенні до стального предмету (наконечника провідника) з вищевказаними параметрами становить 50 мм, виникла необхідність штучно обмежити максимальну глибину чутливості пристрою. Щоб добитися віддалення пристрою від поверхні шкіри на необхідну відстань, до чутливої зони робочої поверхні детектора приклеїли шматок пінопласту у формі паралелепіпеду з товщиною 29 мм. В окремих хворих із значним ожирінням, збільшенням щитовидної залози чи значним набряком або іншими патологічними змінами в ділянці передньої поверхні шиї можливі хибно негативні результати вимірювання (детектор не спрацьовує, оскільки металічний предмет не потрапляє в зону його дії), для попередження чого необхідно збільшити глибину чутливості детектора металу. Безперечно, пристрій, що здатний і розпізнавати металевий предмет, і вимірювати відстань до нього в реальному масштабі часу, з постійною демонстрацією результатів на дисплеї дозволив би уникнути вказаних недоліків шляхом співставлення анатомії шиї та показників вимірювання і дозволив би приймати рішення стосовно коректної інтубації трахеї в кожному складному випадку зокрема. Хибно позитивні результати можливі, якщо в зону дії приладу потрапляють металеві предмети, розташовані на шиї/поблизу неї (наприклад, металеві прикраси). Тому до шиї приставляють включений, готовий до експлуатації детектор. Якщо сторонні предмети не впливають на його роботу, він не сигналізує, і тоді вже приступають до введення провідника в трубку. Спосіб дозволяє за рахунок забезпечення швидкого (кілька секунд) підтвердження введення інтубаційної трубки власне в трахею під час проведення її інтубації уникнути гіпоксемії з її життєзагрожуючими наслідками, знизити ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту, обумовлених помилковою інтубацією стравоходу та спробами вентиляції через трубку. Вказаний спосіб успішно застосований для розпізнавання коректної інтубації трахеї у 90 хворих. Чутливість і специфічність - 100 %. Спосіб здійснюють наступним чином. Після виконання інтубації трахеї класичним способом лікар-анестезіолог чи його асистент прикладає включений заздалегідь детектор металу чутливою зоною до шкіри передньої поверхні шиї над перснеподібним хрящем. Світлове кільце пристрою BOSCH GMS 120 Professional залишається зеленим, якщо поблизу нього відсутні сторонні металічні предмети. В інтубаційну трубку лікар просуває провідник з стальним наконечником до досягнення міткою на провіднику рівня верхніх різців. Якщо трубка знаходиться в дихальних шляхах, тоді світлове кільце стає червоним/подається звуковий сигнал. У випадку помилкового введення трубки в стравохід пристрій не реагуватиме, необхідно виконати повторну спробу інтубації. Після підтвердження правильного розміщення трубки провідник з неї негайно витягується, розпочинається вентиляція легень. Приклад 1. У хворого І., 63 p., який лікувався в терапевтичному стаціонарі, сталася зупинка кровообігу внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Під час проведення закритого масажу серця почалася регургітація шлункового вмісту, через що склалися складні умови для виконання прямої ларингоскопії та послідуючої інтубації трахеї для ізоляції дихальних шляхів. Правильність інтубації швидко перевірили за допомогою вищеописаного способу. У хворого вдалося відновити спонтанний кровообіг. В даному випадку інші способи контролю, що ґрунтуються на вдуванні газової суміші через трубку за умови помилкового введення трубки в стравохід, спричинили б посилення регургітації/масивну аспірацію і зменшили шанси пацієнта на виживання. Приклад 2. Хворий М., 56 р., з гострою кишковою непрохідністю з супутнім тяжким хронічним обструктивним захворюванням легень підлягав ургентному хірургічному втручанню. Інтубація 2 UA 71877 U 5 10 15 20 трахеї у нього виявилася непередбачувано тяжкою. Через зниження фізіологічних резервів системи дихання під час короткочасного припинення вентиляції легень для виконання першої спроби інтубації різко знизилася сатурація крові, виражена гіпоксемія супроводжувалася тенденцією до життєзагрожуючої брадикардії. Для мінімізації часу розпізнавання коректної інтубації трахеї при наступних спробах застосовано метод, що заявляється. Це дало змогу не витрачати час на непросту в даній ситуації аускультацію легень (дихальні шуми при емфізематозно зміненій грудній клітці були різко ослаблені) та на спроби вентиляції, а також не очікувати початкового результату капнографії. Зрештою хворий був коректно заінтубований, тяжкої гіпоксемії вдалося уникнути. Отже і в цьому випадку вдалося швидко розпізнати розташування інтубаційної трубки, незважаючи на те, що пряма візуалізація голосової щілини виявилась утрудненою. Таким чином, застосування запропонованого способу дозволяє забезпечити миттєвий неінвазивний контроль коректної інтубації трахеї, в тому числі, й тоді, коли дані суб'єктивних методів такого контролю непереконливі, результати капнографії відстрочуються, хибні чи має місце зупинка кровообігу. Джерела інформації: 1. The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting / T. Takeda, K. Tanigawa, H. Tanaka [et al.] // Resuscitation.-2003. - Vol. 56. - P. 153-157. 2. Grmec S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury / S. Grmec; S. Mally // Emergency Medicine Journal.-2004. - Vol. 21. - P. 518-520. 3. Detection of oesophageal intubations using cuff pressures in a pig trachea-oesophagus model / H. J. Lin, К. Т. Chen, N. P. Foo [et al.] // British Journal of Anaesthesia.-2007. - Vol. 99. - P. 740-743. 4. Li J. Capnography alone is imperfect for endotracheal tube placement confirmation during emergency intubation / J. Li. // J Emerg Med.-2001. - Vol. 20. - P. 223-229. 25 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 Спосіб миттєвого розпізнавання коректної інтубації трахеї, що включає виявлення детектором металу металічного предмета в просвіті інтубаційної трубки, який відрізняється тим, що до передньої поверхні шиї в проекції перснеподібного хряща прикладають детектор металу з заданою (штучно обмеженою) глибиною чутливості, що становить відстань від поверхні шкіри над перснеподібним хрящем до центру гортані на цьому рівні у дорослих осіб, після цього розташовують власне в гортані/трахеї інтубаційну трубку, в яку проводять еластичний провідник з стальним наконечником. 3 UA 71877 U Комп’ютерна верстка Л. Ціхановська Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4