Спосіб кросектомії
Формула / Реферат
Спосіб кросектомії шляхом проведення розрізу шкіри та підшкірної жирової клітковини довжиною 2-4 см на 2 см вище пахової складки і паралельно до неї в медіальному напрямку від загальної стегнової артерії при рецидиві варикозного розширення підшкірних вен, зумовленому неадекватно проведеною первинною кросектомією, який відрізняється тим, що після пересічення поверхневої надчеревної вени розріз тканин продовжують до власної фасції стегна, вертикально розсікають її проксимальніше верхнього краю сафено-стегнового з'єднання за межами рубця, знаходять загальну стегнову вену, за її ходом продовжують розріз фасції до гирла кукси великої підшкірної вени, підфасціально відмобілізовують його по колу, двічі з інтервалом в 0,5 см перев'язують лігатурою, дистальніше накладають затискач, між ним та лігатурами вену пересікають і зашивають фасціальний розріз, а після припинення рефлюкса крові через термінальний клапан - видаляють з рубцевих тканин куксу, перев'язуючи всі її гілки.
Текст
Реферат: UA 72554 U UA 72554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до клінічної медицини (галузь - хірургія) і може бути використана для хірургічного лікування пацієнтів з рецидивом первинного або вторинного варикозного розширення підшкірних вен, причиною якого є залишення при попередніх операціях кукси великої підшкірної вени з неспроможним термінальним клапаном, при вираженому рубцевому процесі у паховій ділянці. Відомі такі способи кросектомії: кросектомія через підпаховий косопоздовжній доступ (И. В. Червяков, 1962), через підпаховий, паралельний до пахової складки доступ (Веденский А. Н., 1983; Шевченко Ю. Л., 1999), через паховий доступ (Brunner U., 1975), через надпаховий доступ (Brunner U., 1975) і ін. [1, 2, 3, 4]. Як найближчий аналог вибрано спосіб кросектомії через надпаховий доступ [4]. При цьому доступі розріз тканин довжиною 2 - 4 см проводять на 2 см вище пахової складки і паралельно до неї в медіальному напрямку від загальної стегнової артерії. Розсікаючи тканини перпендикулярно до горизонтальної площини, доходять до найпроксимальнішої пригирлової гілки великої підшкірної вени - поверхневої надчеревної вени. Цю вену пересікають між двома затискачами. Кінець вени біля верхнього краю розрізу перев'язують, а протилежний кінець мобілізують до його впадіння у велику підшкірну вену. Після ідентифікації останньої та перев'язки інших пригирлових гілок, її також пересікають між двома затискачами. Дистальний кінець вени або перев'язується (якщо виконується тільки кросектомія), або використовується для наступного етапу венекзерезу, наприклад видалення стовбура великої підшкірної вени за допомогою зонда Бебкока, а проксимальний кінець мобілізується аж до гирла. Безпосередньо в місці впадіння великої підшкірної вени у загальну стегнову вену накладається затискач і гирло перев'язується лігатурою. На 0,5 см дистальніше проводиться прошивання залишку великої підшкірної вени, а її надлишок відсікається. Представлений спосіб є найбільш зручним з усіх відомих способів при повторній кросектомії після неповноцінно проведеної первинної операції. Зумовлено це наступним. Після неповноцінно проведених кросектомій післяопераційний рубець рідко поширюється аж до місця впадіння у велику підшкірну вену поверхневої надчеревної вени. При застосуванні цього способу розріз тканин здійснюється над паховою складкою, а кукса великої підшкірної вени мобілізується від місця впадіння цієї гілки, а отже - як правило, за межами післяопераційного рубця. Недоліком способу є те, що при поширенні рубця після раніше неповноцінно проведеної кросектомії аж до ділянки впадіння у велику підшкірну вену поверхневої надчеревної вени, особливо при значній кількості залишених та новоутворених завдяки неоангіогенезу гілок кукси великої підшкірної вени, мобілізація гирла великої підшкірної вени є вкрай складною і межує з високим ризиком значної інтраопераційної кровотечі, зумовленої пошкодженням кукси, її гілок чи й навіть загальної стегнової вени. В основу корисної моделі спосіб кросектомії поставлена задача здійснити перев'язку гирла кукси великої підшкірної вени за межами рубця для уникнення пошкоджень стінок вен (зокрема загальної стегнової) та інтраопераційних кровотеч. Поставлена задача досягається тим, що розріз тканин проводять проксимальніше сафеностегнового з'єднання аж до власної фасції стегна, розсікають її вертикально над верхнім краєм з'єднання, знаходять загальну стегнову вену, підфасціально мобілізують гирло кукси великої підшкірної вени і двічі перев'язують його лігатурою з інтервалом в 0,5 см. Після закінчення вищевказаного етапу операції, виділення з рубцевих тканин кукси великої підшкірної вени та її гілок стає значно безпечнішим. По-перше, практично зникає загроза пошкодження загальної стегнової вени, оскільки остання перебуває під постійним візуальним контролем. По-друге, припинення рефлюкса крові через термінальний клапан великої підшкірної вени після субфасціальної перев'язки її гирла різко зменшує кровоточивість її гілок у ділянці рубця. Суттєві відмінності, в яких закладений технічний результат способу, полягають у тому, що після пересічення поверхневої надчеревної вени розріз тканин продовжують до власної фасції стегна, вертикально розсікають її проксимальніше верхнього краю сафено-стегнового з'єднання за межами рубця, знаходять загальну стегнову вену, за її ходом продовжують розріз фасції до гирла кукси великої підшкірної вени, підфасціально відмобілізовують його по колу, двічі з інтервалом в 0,5 см перев'язують лігатурою, дистальніше накладають затискач, між ним та лігатурами вену пересікають і зашивають фасціальний розріз, а після припинення рефлюкса крові через термінальний клапан - видаляють з рубцевих тканин куксу, перев'язуючи всі її гілки. Спосіб кросектомії здійснюється наступним чином. Знаходимо пульсацію загальної стегнової артерії на 2 см вище пахової складки. Від цієї точки проводимо розріз шкіри та підшкірної жирової клітковини довжиною 2 - 4 см (в залежності 1 UA 72554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 від товщини підшкірного жирового шару) в медіальному напрямку строго паралельно паховій складці і перпендикулярно до горизонтальної площини. Обережно розсікаючи тканини, знаходимо поверхневу надчеревну вену, яка просвічується через підшкірну жирову клітковину синьо-фіолетовим кольором. Пересікаємо її між двома затискачами і обидва кінці перев'язуємо. Продовжуємо розріз тканин до власної (м’язової) фасції стегна вище ділянки рубця. Фасцію розсікаємо вертикально проксимальніше від верхнього краю сафено-стегнового з'єднання і знаходимо загальну стегнову вену. Оскільки в підфасціальному просторі рубця немає, то цю вену легко від'єднувати від фасції дисектором в дистальному напрямку, одночасно розсікаючи останню між його браншами аж до впадіння кукси великої підшкірної вени. Навіть якщо над фасцією в цій ділянці є щільний рубець, вищевказані маніпуляції є безпечними, оскільки загальна стегнова вена увесь час залишається під візуальним і пальпаторним контролем. Після розсічення фасції до верхнього краю гирла великої підшкірної вени, відмобілізовуємо його по колу, постійно заводячи бранші дисектора підфасціально. Коли гирло великої підшкірної вени вільне, перев'язуємо його двома лігатурами, перша з яких зав'язується безпосередньо на сафено-стегновому з'єднанні, а друга - на 0,5 см дистальніше. Дистальніше місця перев'язки на куксу великої підшкірної вени накладають затискач і пересікають її між ним та лігатурами. Розріз власної (м’язової) фасції стегна зашивають під затискачем. Другий етап операції виконується в рубцево змінених тканинах. Однак, після припинення рефлюкса з загальної стегнової вени у куксу великої підшкірної вени внаслідок перев'язки і відсічення її гирла, кровоточивість цих тканин значно зменшується, а ризик пошкодження стегнової вени, практично, відсутній. Залишок кукси обережно виділяють з рубця від місця накладання затискача до дистального кінця, перев'язуючи за її ходом усі гілки, що зустрічаються. Після видалення кукси накладають пошарові шви на рану. Описаний спосіб кросектомії був застосований нами у 3 пацієнтів з рецидивом варикозної хвороби, зумовленим неадекватним виконанням кросектомії при попередніх операціях. У кожного з цих хворих кросектомію ми починали з надпахового доступу, однак, у зв'язку з різко вираженим рубцем у ділянці пригирлової частини кукси великої підшкірної вени, великою кількістю її гілок та інтенсивною кровоточивістю при їх мобілізації, було прийняте рішення використати запропонований нами і описаний тут спосіб. Через 12 місяців після операції хворі приходили на контрольний огляд. Одержано наступні результати. У всіх хворих без особливих труднощів вдалося провести повноцінну кросектомію з видаленням кукси великої підшкірної вени. Післяопераційні рани у всіх пацієнтів загоїлися первинним натягом. У жодному випадку не спостерігалося лімфореї та парестезій у ділянці рани. Шви були зняті на 7 добу після операції. Через 12 місяців після операції при контрольних ультразвукових триплексних скануваннях венозної системи нижніх кінцівок патологічних змін загальної стегнової вени, а також наявності патологічної кукси великої підшкірної вени не виявлено у жодної пацієнтки. Приклад. Хвора Ш., 1942 р. н., перебувала на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської ЦМКЛ (історія хвороби № 11093) з 03.11 по 08.11.2006 р. з клінічним діагнозом "Рецидив варикозної хвороби лівої нижньої кінцівки, ХВН II ступеня". Поступила зі скаргами на наявність численних варикозно розширених підшкірних вен на лівій нижній кінцівці, набряк біля кісточок і на гомілці в післяобідній час, швидку втомлюваність цієї кінцівки, часті нічні судоми в литкових м'язах, часті відчуття болю за ходом варикозно розширених підшкірних вен, потемніння і ущільнення шкіри гомілки. Хворіє варикозною хворобою лівої нижньої кінцівки близько 35 років. Раніше в нашій клініці не лікувалася. 26 років тому хворій проведений венекзерез на лівій нижній кінцівці. Вже через рік після цього хвора помітила появу варикозно розширених вен у паху та на внутрішній поверхні стегна. Близько 5 років тому пройшла курс склеротерапії, при виконанні якого склерозант вводили і у варикозно розширені вени пахової ділянки. У зв'язку з прогресуванням захворювання звернулася за допомогою в нашу клініку. Об'єктивно: хвора правильної будови тіла. Шкіра (крім лівої гомілки) звичайного кольору, лімфовузли і щитовидна залоза - не збільшені. В легенях - дихання везикулярне. Серцеві тони ритмічні. Пульс - 75/хв. AT - 135/80 мм рт. ст. Місце захворювання: на лівій нижній кінцівці рубці після венекзерезу та численні варикозно розширені підшкірні вени, переважно на внутрішній поверхні стегна і гомілки, а також у паховій ділянці. Біля кісточок та майже на всій гомілці - виражений набряк, широка зона гіперпігментації та значна ділянка ліподерматосклерозу. Хворій проведено кольорове дуплексне (триплексне) сканування венозної системи лівої нижньої кінцівки: «Загальна стегнова, глибока стегнова, стегнова, передні великогомілкові, малогомілкові та мала підшкірна вени - без патологічних змін. На підколінній, задніх 2 UA 72554 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 великогомілкових та литкових венах - відносні патологічні рефлюкси тривалістю від 1,1 до 1,6 с. У паховій ділянці візуалізується кукса великої підшкірної вени довжиною 4,5 см і діаметром в різних перерізах від 0,9 до 3,1 см з вираженим патологічним рефлюксом тривалістю 3,2 с. У куксу впадає велика кількість різнокаліберних гілок, які клубками виповнюють пахову ділянку. Стовбур великої підшкірної вени нижче кукси - видалений. Спостерігаються численні варикозно розширені немагістральні підшкірні вени та численні неспроможні перфорантні вени гомілки, проекції яких позначені на шкірі». Лікування. Операція (протокол № 1656 від 03.11.06; під спінальною анестезією) - правобічна кросектомія, видалення кукси великої підшкірної вени, венекзерез за Наратом-Коккетом. Оператор - Сабадош Р. В. Виконання кросектомії розпочато з надпахового доступа. Виявлено, що поверхнева надчеревна вена входить у рубець кам'янистої консистенції. Спроби виділити цю вену до гирла не вдаються через постійні розриви її стінки з інтенсивною кровотечею. Так само при спробі мобілізувати куксу великої підшкірної вени трохи дистальніше, виявлено клубки тонкостінних варикозно розширених підшкірних вен, що ідуть в напрямку до кукси (найбільш імовірно неоангіогенез). Ці вени також знаходилися всередині вираженого рубця і навіть при найобережніших спробах їх мобілізувати виникала виражена кровоточивість. Внаслідок наявності таких обставин прийнято рішення використати запропонований нами спосіб кросектомії. Після цього перев'язку гирла кукси великої підшкірної вени виконано за вищеописаною методикою без особливих труднощів і без загрози пошкодження загальної стегнової вени, а видалення з рубцевої тканини кукси та резекція і перев'язка кількох десяток її гілок (в деяких ділянках одним блоком з рубцем) - хоч і зайняли більше півгодини часу, але виконувалися вже без вираженої кровоточивості. На 1 добу після операції пов'язка в паховій ділянці - суха. На 5 добу після операції хвора виписана на амбулаторне долікування. Шви знято на 7 добу після операції амбулаторно. Всі рани (включно з раною в паховій ділянці) загоїлися первинним натягом. Через 12 місяців після операції (07.11.07) хвора проходила контрольний огляд та триплексне сканування венозної системи лівої нижньої кінцівки. Скарги у хворої відсутні. Варикозно розширених підшкірних вен на нижній кінцівці - не спостерігається. Біля кісточок помірно виражений набряк. При триплексному скануванні: «На правій нижній кінцівці кукса великої підшкірної вени не візуалізується. Загальна стегнова вена в місці колишнього сафенофеморального з'єднання - без розширень і звужень. Патологічних рефлюксів у поверхневій венозній системі та у перфорантних венах - не виявлено. У підколінній, задніх великогомілкових та литкових венах - помірно виражені рефлюкси з тривалістю від 0,5 до 1,2 с». Одержані результати вказують на те, що при застосуванні запропонованого нами способу кросектомії вдається безпечно і повноцінно провести кросектомію навіть у тих випадках, коли надфасціальна мобілізація кукси великої підшкірної вени межує з вкрай високим ризиком пошкодження загальної стегнової вени та розвитку інтенсивних інтраопераційних кровотеч. Література: 1. Основы клинической флебологии / Под ред. Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткина. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 312 с. 2. Практикум по лечению варикозной болезни / Г. Д. Константинова, П. К. Воскресенский, О. В. Гордина и др. / Под ред. Г. Д. Константиновой. - М.: ПРОФИЛЬ, 2006. - 188 с. 3. Флебология: Руководство для врачей / B. C. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко и др. / Под ред. B. C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с. 4. Brunner U. Die Kniekehle. - Huber, Bern, 1975. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 50 55 60 Спосіб кросектомії шляхом проведення розрізу шкіри та підшкірної жирової клітковини довжиною 2-4 см на 2 см вище пахової складки і паралельно до неї в медіальному напрямку від загальної стегнової артерії при рецидиві варикозного розширення підшкірних вен, зумовленому неадекватно проведеною первинною кросектомією, який відрізняється тим, що після пересічення поверхневої надчеревної вени розріз тканин продовжують до власної фасції стегна, вертикально розсікають її проксимальніше верхнього краю сафено-стегнового з'єднання за межами рубця, знаходять загальну стегнову вену, за її ходом продовжують розріз фасції до гирла кукси великої підшкірної вени, підфасціально відмобілізовують його по колу, двічі з інтервалом в 0,5 см перев'язують лігатурою, дистальніше накладають затискач, між ним та лігатурами вену пересікають і зашивають фасціальний розріз, а після припинення рефлюкса крові через термінальний клапан - видаляють з рубцевих тканин куксу, перев'язуючи всі її гілки. 3 UA 72554 U Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4
ДивитисяДодаткова інформація
Назва патенту англійськоюTechnique for crossectomy
Автори англійськоюSabadosh Rostyslav Vasyliovych
Назва патенту російськоюСпособ кроссэктомии
Автори російськоюСабадош Ростислав Васильевич
МПК / Мітки
МПК: A61B 17/00
Мітки: спосіб, кросектомії
Код посилання
<a href="https://ua.patents.su/6-72554-sposib-krosektomi.html" target="_blank" rel="follow" title="База патентів України">Спосіб кросектомії</a>
Попередній патент: Спосіб хірургічного доступу до сафено-стегнового з’єднання
Наступний патент: Замок камерний
Випадковий патент: Стрілова тяга портального крана