Спосіб хірургічного доступу до сафено-стегнового з’єднання

Реферат: UA 72553 U UA 72553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до клінічної медицини (галузь - хірургія) і може бути використана для проведення кросектомії при хірургічному лікуванні пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, варикозною формою посттромботичної хвороби, гострим варикотромбофлебітом та іншими захворюваннями, що супроводжуються неспроможністю термінального клапана великої підшкірної вени. Відомі такі способи хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання: підпаховий косопоздовжній (И.В. Червяков, 1962), підпаховий, паралельний до пахової складки (Веденский А.Н., 1983; Шевченко Ю.Л., 1999), паховий (Brunner U., 1975), надпаховий (Brunner U., 1975) і ін. [1, 2, 3, 4]. При підпаховому косо-поздовжньому доступі розтин тканин, довжиною 6-10 см, проводиться по бісектрисі кута, утвореного стегновою артерією та паховою складкою [1, 3]. Після ідентифікації вени її пересікають між двома затискачами, мобілізуючи в подальшому проксимальний кінець до сафено-стегнового з'єднання. Перевагою цього доступу є співпадіння його напрямку з ходом проксимальної частини великої підшкірної вени, що полегшує її ідентифікацію та сприяє добрій візуалізації таких пригирлових гілок великої підшкірної вени, як передня і задня додаткові підшкірні вени. Разом з тим, спосіб має наступні недоліки: 1) гирло великої підшкірної вени при цьому доступі знаходиться, як правило, вище верхнього кута шкірного розтину, що створює труднощі для мобілізації і перев'язки її найбільш проксимальних пригирлових гілок (поверхневої надчеревної вени, зовнішньої соромітної вени та вени, що огинає здухвинну кістку), а також для адекватного огляду передньої стінки загальної стегнової вени; 2) при застосуванні цього способу майже неможливо зберегти зовнішню соромітну артерію (гілка загальної стегнової артерії, що «перекидається» через пригирлову ділянку великої підшкірної вени за 1-3 см від гирла, пересічення якої може призвести до зниження кровонаповнення печеристих тіл та еректильної дисфункції у мужчин), оскільки пересічення великої підшкірної вени здійснюється дистальніше місця «перекидання» цієї артерії, а протягнути попід неї проксимальну частину пересіченої вени при такому розтині тканин складно; 3) у 8-12 % пацієнтів виникає стійка післяопераційна лімфорея внаслідок пошкодження важливих лімфатичних судин та лімфатичного вузла Розенмюллєра-Пирогова, які знаходяться в проекції розтину; 4) неспівпадіння розтину зі шкірними лініями Лангера, що сприяє формуванню гіпертрофічних рубців у 15 % пацієнтів [3]. Підпаховий, паралельний до пахової складки, доступ проходить на 2 см нижче цієї складки і строго перпендикулярно до всіх шарів тканин, маючи за латеральну межу стегнову артерію і поширюючись медіально на 2-4 см [1, 2]. Перевагою цього доступу є мала довжина розтину та співпадіння його зі шкірними лініями Лангера. Внаслідок цього післяопераційні рубці є малопомітними і майже завжди задовольняють косметичні потреби пацієнтів. Інші ж недоліки попереднього доступу притаманні (хоч і в меншій мірі) і цьому способу, оскільки вузол Розенмюллєра-Пирогова та зовнішня соромітна артерія знаходяться безпосередньо в його проекції, а сафено-стегнове з'єднання - дещо проксимальніше. При паховому доступі розтин тканин довжиною 2-4 см здійснюють по паховій складці, тобто безпосередньо над місцем проекції сафено-стегнового з'єднання [4]. Латеральною межею розтину є загальна стегнова артерія. Велика підшкірна вена при цьому пересікається між двома затискачами проксимальніше розміщення зовнішньої соромітної артерії. Спосіб має такі переваги: 1) добрий доступ як до найпроксимальніших, так і до дистальніше розміщених пригирлових гілок великої підшкірної вени; 2) можливість адекватного огляду передньої стінки загальної стегнової вени з усіх сторін навколо гирла великої підшкірної вени; 3) мала імовірність пошкодження лімфатичного вузла Розенмюллєра-Пирогова та зовнішньої соромітної артерії, оскільки вони знаходяться дистальніше розтину тканин; 4) висока косметичність способу внаслідок приховування рубця у природній шкірній складці. Однак, спосіб має також і недоліки: 1) у пацієнтів з підвищеною масою тіла, при навіть незначному нависанні черевної стінки над паховою складкою, післяопераційна рана, вісь якої проходить безпосередньо по паховій складці, відразу після операції знаходиться в зоні нагромадження і затримки (внаслідок поганої аерації) секрету потових і сальних залоз, що сповільнює її загоєння і сприяє інфікуванню; 2) при занадто високому розміщенні сафено-стегнового з'єднання спосіб набуває всіх недоліків, притаманних підпаховому, паралельному до пахової складки, доступу, а при його занадто низькому розміщенні - є небезпека прийняття хірургом загальної стегнової вени за пригирлову ділянку великої підшкірної вени з імовірністю її пошкодження. Як найближчий аналог вибрано надпаховий спосіб хірургічного доступу до сафеностегнового з'єднання [4]. При цьому доступі розтин тканин довжиною 2-4 см проводять на 2 см вище пахової складки і паралельно до неї в медіальному напрямку від загальної стегнової артерії. Розсікаючи тканини перпендикулярно до горизонтальної площини, доходять до 1 UA 72553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 найпроксимальнішої пригирлової гілки великої підшкірної вени - поверхневої надчеревної вени. Цю вену пересікають між двома затискачами. Кінець вени біля верхнього краю розтину перев'язують, а протилежний кінець мобілізують до його впадіння у велику підшкірну вену. Після ідентифікації останньої та перев'язки інших пригирлових гілок, велику підшкірну вену також пересікають між двома затискачами і завершують мобілізацію аж до гирла. Спосіб є косметичним, оскільки рубець розміщується в зоні природного волосяного покриву. При його використанні легко і швидко ідентифікується велика підшкірна вена, можна адекватно оглянути передню стінку загальної стегнової вени з усіх сторін навколо гирла великої підшкірної вени, а також мала імовірність пошкодження лімфатичного вузла Розенмюллєра-Пирогова та зовнішньої соромітної артерії (оскільки вони знаходяться дистальніше розтину тканин). Недоліком способу є те, що з такого розтину тканин часто неможливо перев'язати дистальніше розміщені пригирлові гілки великої підшкірної вени (передню і задню додаткові підшкірні вени), а також те, що внаслідок постійного травмування білизною часто формуються гіпертрофічні післяопераційні рубці, які спричиняють виражений дискомфорт пацієнтам. В основу корисної моделі спосіб хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання поставлені наступні задачі: 1) можливість швидкої ідентифікації великої підшкірної вени; 2) гарний доступ до всіх пригирлових гілок великої підшкірної вени; 3) можливість адекватного огляду передньої стінки загальної стегнової вени з усіх сторін навколо гирла великої підшкірної вени, що забезпечує радикальність кросектомії; 4) уникнення пересічення зовнішньої соромітної артерії (гілка загальної стегнової артерії, що «перекидається» через пригирлову ділянку великої підшкірної вени за 1-3 см від гирла), яке може призвести до зниження кровонаповнення печеристих тіл та еректильної дисфункції у мужчин; 5) неспівпадіння розтину з локалізацією лімфатичних шляхів для уникнення післяопераційної лімфореї та вторинного лімфостазу кінцівки; 6) швидке загоєння рани первинним натягом; 7) максимальна косметичність післяопераційного рубця. Поставлені задачі вирішуються наступним чином: 1. Швидка ідентифікація великої підшкірної вени (як правило, не більше 1 хв.) досягається за рахунок того, що розтин тканин здійснюється в напрямку до її найпостійнішої гілки - поверхневої надчеревної вени, після чого знайти її гирло не представляє жодних труднощів. 2. Гарний доступ до таких пригирлових гілок великої підшкірної вени, як зовнішня соромітна вена та вена, що огинає здухвинну кістку, забезпечується завдяки тому, що велику підшкірну вену виявляють насамперед у місці впадання поверхневої надчеревної вени, а гирла цих гілок знаходяться саме на цьому рівні або 0,5-1,0 см дистальніше. Гарним є доступ також до таких гілок великої підшкірної вени, як передня і задня додаткові підшкірні вени, оскільки розтин шкіри розміщений нижче пахової складки і ці гілки теж легко досягнути, мобілізуючи велику підшкірну вену від гирла в дистальному напрямку. 3. Гарна візуалізація передньої стінки загальної стегнової вени з усіх сторін навколо гирла великої підшкірної вени є тому, що операційна рана знаходиться в проекції сафено-стегнового з'єднання або на 0,5-1 см дистальніше. 4. Уникнення пошкодження зовнішньої соромітної артерії забезпечується тим, що під час виконання доступу пригирлова ділянка великої підшкірної вени, яка розміщена проксимальніше від місця «перекидання» через неї цієї артерії, мобілізується швидше, ніж ділянка, розміщена дистальніше цього місця. 5. Унеможливлення пошкодження вузла Розенмюллєра-Пирогова та магістральних лімфатичних судин, які йдуть до нього з нижньої кінцівки, зумовлене косим напрямом розтину підшкірної клітковини під гострим кутом до поверхні шкіри в напрямку до живота (хоча розріз дерми і знаходиться близько до їх проекції). 6. Швидке загоєння рани первинним натягом забезпечується відсутністю пошкоджень вагомих лімфатичних шляхів з виникненням лімфореї та розміщенням шкірного розтину за межами шкірної складки і за межами зони травмування білизною. 7. Висока косметичність післяопераційного рубця зумовлена тим, що шкірний розтин співпадає з лініями Лангера та має довжину 2-3 см. Суттєві відмінності, в яких закладений технічний результат способу, полягають у тому, що розтин шкіри довжиною 2-3 см здійснюється на 1 см нижче пахової складки і паралельно до неї в медіальному напрямку від загальної стегнової артерії, а розтин підшкірної жирової клітковини виконується під гострим кутом до поверхні шкіри в напрямку до поверхневої надчеревної вени, після мобілізації якої до її гирла, знаходять пригирлову ділянку великої підшкірної вени і сафено-стегнове з'єднання. Спосіб хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання здійснюється наступним чином (див. креслення). Знаходимо пульсацію загальної стегнової артерії (1) в місці перетину її з 2 UA 72553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 паховою складкою (2), яка знаходиться на 1-4 см нижче пахової зв'язки (3). Відступаємо на 1 см в дистальному напрямку і від цієї точки проводимо розтин шкіри довжиною 2-3 см (в залежності від товщини підшкірного жирового шару) в медіальному напрямку строго паралельно паховій складці. Гачком Фарабефа відтягуємо верхній клапоть шкіри догори. Розтин (4) підшкірної жирової клітковини (5) здійснюємо не перпендикулярно до поверхні шкіри, а під гострим кутом до неї в напрямку до живота (6) таким чином, щоб дно розтину виявилося вище пахової складки. При цьому лімфатичний вузол Розенмюллєра-Пирогова (7) завжди знаходиться дистальніше такого розтину, що унеможливлює його пошкодження. Обережно розсікаючи тканини, знаходимо поверхневу надчеревну вену (8), яка просвічується через підшкірну жирову клітковину синьо-фіолетовим кольором. За допомогою дисектора виділяємо її з оточуючих тканин аж до впадіння у велику підшкірну вену (9), після чого пересікаємо між двома затискачами і обидва кінці перев'язуємо. Передню стінку великої підшкірної вени у проксимальному напрямку виділяємо до передньої стінки загальної стегнової вени (10), яку мобілізуємо на 0,5 см проксимально для впевненості щодо відсутності інших (нетипових) пригирлових гілок великої підшкірної вени в цій ділянці. Проходячи дисектором на межі між великою підшкірною і загальною стегновою венами відмобілізовуємо латеральну і медіальну стінки сафено-стегнового з'єднання (11). Дуже часто в цих місцях у велику підшкірну вену впадають вена, що огинає здухвинну кістку (12) - з латерального боку, та зовнішня соромітна вена (13) - з медіального боку. Ці вени пересікають між двома затискачами і обидва кінці перев'язують. Після цього передню стінку великої підшкірної вени мобілізуємо в дистальному напрямку, розсікаючи над нею поверхневу (сафенову) фасцію та тупо відділяючи від неї м'які тканини. Зовнішню соромітну артерію (14), яка перекидається через велику підшкірну вену в цій ділянці, не чіпаємо. Доходимо до місця впадіння передньої (15) і задньої (16) додаткових підшкірних вен (якщо вони наявні), і їх пересікаємо між двома затискачами та перев'язуємо обидва кінці. Задню стінку стовбура великої підшкірної вени відділяємо дисектором від власної фасції стегна (м'язової фасції) і вену перетискаємо двома затискачами, один з яких ставимо проксимальніше, а інший - дистальніше місця «перекидання» зовнішньої соромітної артерії. Велику підшкірну вену пересікаємо між двома затискачами відразу дистальніше артерії. Дистальний кінець пересіченої великої підшкірної вени відділяємо від оточуючих тканин з усіх боків на стільки, на скільки дозволяє виконаний доступ. Цей кінець вени або перев'язується (якщо виконується тільки кросектомія), або використовується для наступного етапу венекзерезу, наприклад видалення стовбура великої підшкірної вени за допомогою зонда Бебкока. Підтягуючи догори затискач, накладений на проксимальну частину великої підшкірної вени, витягуємо її кінець з-під зовнішньої соромітної артерії та ретельно очищуємо задню його стінку від усіх прилягаючих тканин аж до лінії переходу великої підшкірної вени в загальну стегнову. Мобілізуємо 0,5 см передньої стінки загальної стегнової вени дистальніше сафено-стегнового з'єднання, щоб переконатися щодо відсутності атипових пригирлових гілок великої підшкірної вени в цьому місці. Проходячи дисектором на межі великої підшкірної і загальної стегнової вен від нижньої межі сафено-стегнового з'єднання в латеральному і медіальному напрямках, закінчуємо мобілізацію латеральної і медіальної меж цього з'єднання, розпочату при мобілізації його верхньої межі. Після цього, при підтягуванні за залишок великої підшкірної вени, загальна стегнова вена легко підіймається догори у вигляді «спідниці», що дає можливість остаточно переконатися щодо відсутності атипових пригирлових гілок великої підшкірної вени. Доступ до сафено-стегнового з'єднання завершений і тепер можна здійснити перев’язку великої підшкірної вени безпосередньо по лінії її сполучення з загальною стегновою веною. Описаний спосіб хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання був застосований нами у 40 пацієнтів з неспроможністю термінального клапана великої підшкірної вени (20 пацієнтів з варикозною хворобою, 17 - з гострим варикотромбофлебітом без поширення тромботичного процесу до гирла великої підшкірної вени та 3 - з варикозною формою посттромботичної хвороби). Ці хворі порівнювалися з такою ж кількістю хворих контрольної групи, у яких застосовували надпаховий доступ до сафено-стегнового з'єднання (розподіл нозологічних одиниць - аналогічний до попередньої групи). Хворі приходили на контрольний огляд через 2, 6 і 12 місяців після операції. Дослідження виконані на кафедрі хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківського національного медичного університету. Одержано наступні результати. При використанні запропонованого нами способу хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання у всіх хворих без труднощів вдалося перев'язати всі пригирлові гілки великої підшкірної вени. Післяопераційні рани у всіх хворих загоїлися первинним натягом. У жодному випадку не спостерігалося лімфореї. Шви були зняті на 6-7 добу після операції. Через 2 місяці після операції лише 1 хвора скаржилася на 3 UA 72553 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 гіперестезію в ділянці післяопераційного рубця, однак через 6 місяців після операції ця скарга у неї була уже відсутня. Жоден пацієнт не скаржився на некосметичність післяопераційного рубця. В жодному випадку не спостерігалося формування гіпертрофічного рубця. У контрольній групі хворих в 11 пацієнтів з використаного доступу не вдалося перев'язати передню і задню додаткові підшкірні вени. їх було відірвано від великої підшкірної вени при подальшому видаленні її стовбура зондом Бебкока, внаслідок чого в паховій ділянці у 10 хворих утворилися синці і у 1 хворого - гематома (яка, однак, резорбувалася самостійно). Гематома спричинила больові відчуття у хворого, що вимагало призначення знеболюючих до 5 доби після операції. Помірно виражена лімфорея виникла лише у однієї хворої і самостійно припинилася до 6 доби лікування, однак незначна інфільтрація тканин в ділянці післяопераційної рани збереглася у неї до 2 місяців після операції, спричиняючи дискомфорт хворій. Через 2 місяці після операції 6 хворих скаржилися на дискомфорт в ділянці післяопераційного рубця внаслідок контакту його з білизною. Через 6 місяців після операції ця скарга залишилася лише у 2 пацієнтів, у яких спостерігалося формування гіпертрофічного рубця. Ця скарга залишилася у них і через рік після операції. Приклад. Хвора П., 1974 р.н., перебувала на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ІваноФранківської ЦМКЛ (історія хвороби № 5059/10) з 15.04 по 17.04.2010 р. з клінічним діагнозом "Варикозна хвороба правої нижньої кінцівки, ХВН II ступеня". Була прийнята зі скаргами на наявність численних варикозно-розширених підшкірних вен на правій нижній кінцівці, набряк у нижній третині гомілки в післяобідній час, швидку втомлюваність цієї кінцівки, часті нічні судоми в литкових м'язах, періодичне виникнення болю за ходом варикозно-розширених підшкірних вен. Хворіє більше 10 років. Набряк на правій нижній кінцівці почала помічати близько 3 років тому. Об'єктивно: хвора правильної будови тіла, наявне ожиріння II ступеня. Шкіра звичайного кольору, лімфовузли і щитовидна залоза - не збільшені. В легенях - дихання везикулярне. Серцеві тони ритмічні. Пульс - 77/хв. AT -120/75 мм рт. ст. Місце захворювання: на правій нижній кінцівці - численні варикозно-розширені підшкірні вени, переважно на внутрішній поверхні гомілки, а також телеангіектазії та ретикулярний варикоз, переважно на латеральній поверхні стегна. Біля кісточок та в нижній третині гомілки - помірно виражений набряк. Хворій проведено кольорове дуплексне (триплексне)сканування венозної системи правої нижньої кінцівки: «Глибокі вени та мала підшкірна вена - без патологічних змін. Наявний виражений остіальний рефлюкс на великій підшкірній вені тривалістю 2,4 с. Стовбур великої підшкірної вени варикозно розширений на всьому протязі з патологічним рефлюксом від 0,5 до 2,2 с. Спостерігаються численні варикозно-розширені немагістральні підшкірні вени та 3 неспроможні перфорантні вени гомілки, проекції яких позначені на шкірі». Лікування. Операція (протокол № 196 від 02.02.11; під спінальною анестезією) - правобічна кросектомія, видалення стовбура великої підшкірної вени за Бебкоком, мініфлебектомія, перев'язка неспроможних перфорантних вен гомілки за Коккетом. Оператор - Сабадош Р.В. Під час операції доступ до сафено-стегнового з'єднання здійснено за допомогою запропонованого нами способу. Під час кросектомії перев'язано всі пригирлові гілки великої підшкірної вени, включаючи розміщені дистально передню і задню додаткові підшкірні вени. На 1 добу після операції пов'язка в паховій ділянці - суха. На 2 добу після операції хвора виписана на амбулаторне долікування. Шви знято на 6 добу після операції амбулаторно. Всі рани (включно з раною в паховій ділянці) загоїлися первинним натягом. Через 2 місяці після операції (17.06.11) хвора проходила контрольний огляд та триплексне сканування венозної системи правої нижньої кінцівки. Скарги у хворої відсутні. Варикознорозширених підшкірних вен та набряку на нижній кінцівці - не спостерігається. При триплексному скануванні: «На правій нижній кінцівці кукса великої підшкірної вени не візуалізується. Загальна стегнова вена в місці колишнього сафено-феморального з'єднання без розширень і звужень. Патологічних рефлюксів у глибокій і поверхневій венозній системах не виявлено». Результати контрольних оглядів через 6 і 12 місяців (відповідно 26.10.10 та 28.04.11 ідентичні. Одержані результати вказують на те, що при застосуванні запропонованого нами способу хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання вдається швидко ідентифікувати велику підшкірну вену, перев'язати всі її пригирлові гілки, адекватно оглянути передню стінку загальної стегнової вени з усіх сторін навколо гирла великої підшкірної вени, уникнути пересічення зовнішньої соромітньої артерії та пошкодження лімфатичних шляхів, досягнувши швидкого 4 UA 72553 U 5 10 загоєння рани первинним натягом та високої косметичності післяопераційного рубця. Спосіб простий, безпечний та ефективний в застосуванні. Література. 1. Основы клинической флебологии / Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткина. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 312 с. 2. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина и др. / Под ред. Г.Д. Константиновой. - М.: ПРОФИЛЬ, 2006. - 188 с. 3. Флебология: Руководство для врачей / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др. / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с. 4. Brunner U. Die Kniekehle. - Huber, Bern, 1975. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 Спосіб хірургічного доступу до сафено-стегнового з'єднання шляхом мобілізації поверхневої надчеревної вени до місця її впадання у пригирлову ділянку великої підшкірної вени, який відрізняється тим, що розтин шкіри довжиною 2-3 см здійснюють на 1 см нижче пахової складки і паралельно до неї в медіальному напрямку від загальної стегнової артерії, а розтин підшкірної жирової клітковини виконують під гострим кутом до поверхні шкіри в напрямку до поверхневої надчеревної вени, після мобілізації якої до її гирла знаходять пригирлову ділянку великої підшкірної вени і сафено-стегнове з'єднання. Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5