Спосіб діагностики ішемічного інсульту вертебрально-базилярного басейну на догоспітальному етапі

Реферат: UA 74909 U UA 74909 U 5 10 15 20 25 Корисна модель належить до медицини, а саме до неврології, і може бути використана як атравматичний метод діагностики інсультів вертебрально-базилярного басейну (ВББ) на догоспітальному етапі. На сьогоднішній день концепція "час - це мозок" є визначальною при лікуванні інсульту (3). Швидке розпізнавання симптомів інсульту та рання госпіталізація хворих до спеціалізованого неврологічного або нейрохірургічного відділення дає можливість розпочати специфічну терапію в межах терапевтичного вікна, що сприятиме кращому клінічному виходу таких пацієнтів. Частота розвитку ішемічних інфарктів в судинах ВББ за даними низки європейських та азіатських інсультних реєстрів (TOAST, LSR, Yonsei, HSR) коливається в досить широких межах (від 14 до 40 % в структурі всіх ішемічних інсультів) (2,6,7,8). Ішемічні інсульти в судинах ВББ є гетерогенними за клінічною симптоматикою в залежності від ураження різноманітних структур задньо-циркулярного басейну (1). Найбільш близким до способу, що заявляється, є Тест - "Лице-Рука-Мова" (Face Arm Spreech Test-FAST), вибраний як прототип (4). Дана шкала була розроблена у 1998 році та включена в протокол дослідження для лікарів швидкої медичної допомоги у США з метою швидкого розпізнавання симптомів інсульту. Оцінка за шкалою FAST включає три позиції: оцінюється симетричність обличчя при скороченні мімічних м'язів, об'єм рухів та сила в руках, а також здатність говорити, розуміти мову, наявність дизартрії. Наявність будь-якого з цих пунктів оцінюється в 1 бал. Якщо сума балів складає >0, то попередній діагноз - інсульт. Чутливість даної шкали для діагностики інсульту складає 81 %, а специфічність - 39 %. Однак при діагностиці інсульту ВББ чутливість становить лише 49 % (10). Недоліком даного прототипу є відсутність оцінки таких симптомів, як дефекти поля зору, розлади чутливості, координації чи балансу (5). Шкала ROSIER (The Recognition of Stroke in the Emergency Room scale - Шкала діагностики інсульту лікарями приймального відділення) (9) у порівнянні зі шкалою FAST дозволяє оцінити дефекти поля зору (табл. 1), має незначно вищу чутливість щодо діагностики інсульту ВББ – 51 % (10) та первинно розроблена для лікарів приймального відділення. Таблиця 1 ROSIER Scale Stroke Assessment (Nor A.M., Davis J., Sen B. et al, 2005) № п/п 1 2 3 4 5 6 7 Наявність симптому Симптоми інсульту Асиметрія обличчя при слабкості мімічних м'язів Слабкість однієї верхньої кінцівки Слабкість однієї нижньої кінцівки Розлади мови Дефект полів зору Чи був судомний напад? Чи була втрата свідомості? Відсутність симптому +1 0 +1 +1 +1 +1 -1 -1 0 0 0 0 0 0 Якщо сума балів складає >0, то попередній діагноз - інсульт. 30 35 40 Задачею корисної моделі, що заявляється, є розробка з використанням клінічних критеріїв досконалішого, об'єктивнішого та більш достовірного способу діагностики інсульту ВББ на догоспітальному етапі з урахуванням клінічної симптоматики, характерної для басейну задньої циркуляції. Технічний результат, що отримується від вирішення задачі, полягає у підвищенні точності діагностики ішемічного інсульту вертебрально-базилярного басейну на догоспітальному етапі. Поставлена задача вирішується тим, що у способі шкальної діагностики інсульту, який включає оцінку симетричності обличчя при скороченні мімічних м'язів, об'єм рухів та силу в руках, а також здатність говорити, розуміти мову, наявність дизартрії, згідно з корисною моделлю, додатково оцінюють наявність координаторних розладів (атаксію) та зорових порушень (дефекти полів зору, диплопія). Системне запаморочення, нудота і блювання є неспецифічними ознаками інсульту ВББ. Наявність їх не додає балів, але підвищує ймовірність діагнозу інсульт і позначається знаком "+". Розроблена нова шкала діагностики інсульту ВББ на догоспітальному етапі FAST-AV (Face Arm Spreech Test-Ataxia-Visual disturbances) (Табл. 2) 1 UA 74909 U 5 враховує симетричність обличчя, симетричність утримування рук, мову, а також наявність атаксії і зорових розладів. Наявність будь-якого з цих симптомів оцінюється як 1 бал, відсутність - 0 балів. Якщо сума балів складає >0, то попередній діагноз - інсульт. Пацієнт повинен бути негайно транспортований у найближче неврологічне відділення для детального клініконейровізуалізаційного обстеження та вирішення питання стосовно ймовірного проведення тромболітичної терапії. Таблиця 2 FAST-AV (Face Arm Spreech Test-Ataxia-Visual disturbances) № п/п Симптоми інсульту Наявність симптому 1 2 3 4 5 Асиметрія обличчя Слабкість руки Розлади мови Атаксія Зорові розлади (дефекти полів зору, диплопія) Системне запаморочення/нудота/блювання 1 1 1 1 1 + Відсутність симптому 0 0 0 0 0 Якщо сума балів складає >0, то попередній діагноз - інсульт. 10 15 20 25 30 35 40 45 Відмінними особливостями способу, що заявляється, є врахування таких характерних клінічних ознак інсульту, як динамічна та статична атаксія, що характерно для ураження мозочку та зорових розладів (дефекти полів зору в результаті ураження потиличної долі головного мозку, диплопія). Системне запаморочення, нудота та блювання, що є частими клінічними проявами гострих задньо-циркулярних ішемічних інсультів, на жаль, на практиці, є нехарактерними ознаками лише інсультів і можуть бути проявами інших захворювань (захворювань шлунково-кишкового тракту, периферичного відділу вестибулярного апарату, розсіяного склерозу і т.д.). Їх наявність у хворого не додає балів, однак підвищує ймовірність діагнозу інсульт при наявності іншої вогнищевої неврологічної симптоматики. Спосіб ілюструється наступними клінічними спостереженнями. Приклади хворих: Приклад 1: Хворий І., 63 років, госпіталізований у відділення нейрохірургії у тяжкому стані зі скаргами на виражене запаморочення системного характеру, двоїння перед очима, виражену хиткість при ході, переважно вліво, виражений пекучий головний біль в потиличній області, дискоординацію рухів в лівих кінцівках, підвищення AT. Захворів гостро, коли вранці після сну на фоні AT до 160/80 виникли вищезазначені скарги. Викликав КШМД через 4 години від початку розвитку симптомів. Страждає постійною формою миготливої аритмії, нормосистолічний варіант, гіпертонічною хворобою (приймає гіпотензивні препарати за схемою), в анамнезі - два перенесених інфаркти міокарда (2001 та 2006), облітеруючий ендартереїт нижніх кінцівок. Об'єктивно: нормального живлення та тілобудови. Пульс 78 уд./хв., аритмічний, АТ=150/80 мм рт.ст., температура тіла 36,6 °C. Добре орієнтований в просторі та часі. Менінгеальних знаків не виявлено. Мова не змінена. Очні щілини, зіниці рівномірні. Рухи очних яблук в повному об'ємі. Дрібнорозмашистий горизонтальний ністагм в обидві сторони, більше вліво. Обличчя симетричне. Розладів ковтання та фонації не виявлено. Язик по середній лінії, глоткові рефлекси збережені. Позитивний двобічний рефлекс Марінеску-Радовича. Парезів кінцівок немає, сила в них достатня. Сухожильні рефлекси з рук D>S, колінні S>D, пожвавлені, ахіллові та підошовні рефлекси симетрично знижені, позитивний двобічний симптом Штрюмпелля. Тонус в лівих кінцівках знижений. Розладів чутливості не виявлено. Виражена лівобічна атаксія при виконанні координаторних проб лівими кінцівками. В позі Ромберга хиткість вліво. Оцінка за шкалою FAST становила 0 балів (діагноз інсульт як попередній - виключається), за запропонованою шкалою FAST-AV - "1+" бал (попередній діагноз - інсульт). Хворого із попереднім діагнозом інсульт в судинах ВББ було транспортовано у нейрохірургічний стаціонар. Проведене МРТ головного мозку виявило вогнище ішемії в лівій гемісфері мозочку розмірами 51,245,026,5мм. Приклад 2: Хвора П., 82 років, госпіталізована у відділення неврології КМКЛ № 4 зі скаргами на виражений головний біль стискаючого характеру, загальну слабкість, запаморочення системного характеру, нудоту та багатократне блювання. Захворіла напередодні ввечері, коли на фоні підвищення артеріального тиску до 165/85 мм рт.ст. виникли вищезазначені скарги. На 2 UA 74909 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 фоні прийому еналаприлу 10 мг, стан хворої дещо покращився: на декілька годин зменшився головний біль, однак зберігалася нудота та запаморочення. Протягом ночі пацієнтка не викликала КШМД, думала, що все минеться, однак на ранок стан хворої не покращився, системне запаморочення стало більш вираженим. Останні 7 років страждає гіпертонічною хворобою та пароксизмальною формою миготливої аритмії. Вранці була викликана КШМД. Об'єктивно: нормального живлення та тілобудови. Пульс 72 уд/хв., ритмічний, АТ=130/80 мм рт.ст., температура тіла 36,6 °C. Менінгеальні знаки відсутні. Мілкорозмашистий ністагм при погляді в сторони. Лівобічна геміанопсія. Обличчя симетричне. Ковтання, фонація не порушені. Парезів кінцівок немає, сила в них достатня. Сухожильні рефлекси з кінцівок рівномірно пожвавлені. Патологічних стопних знаків не виявлено. Чутливість та координація не порушені. Оцінка за шкалою FAST становила 0 балів (діагноз інсульт як попередній - виключається), за запропонованою шкалою FAST-AV - "1+" бал (попередній діагноз інсульт). Хвору із попереднім діагнозом інсульт в судинах ВББ було транспортовано у неврологічне відділення. Оцінка за шкалою ROSIER становила 1 бал (що підтверджувало попередній діагноз інсульту). Проведена МСКТ головного мозку виявила вогнище ішемії в правій потиличній долі головного мозку розмірами 68,024,427,0 мм. Спосіб, що заявляється, був апробований на базі неврологічного та нейрохірургічного відділень Олександрівської клінічної лікарні м. Києва та неврологічних відділень Київської міської клінічної лікарні № 4. Було обстежено 50 хворих з ішемічним інсультом ВББ та 50 хворих з ішемічним інсультом каротидного басейну. За нашими даними, у пацієнтів з підтвердженими ішемічними інсультами ВББ, на догоспітальному етапі загальний бал за шкалою FAST був позитивний (тобто >1) лише у 28/50 (56 %) пацієнтів, в той самий час як при встановленні діагнозу інсульт у каротидному басейні загальний бал за шкалою FAST був позитивний у 46/50 (92 %). Достовірність постановки діагнозу ішемічного інсульту в судинах ВББ значно підвищувалася при оцінці пацієнтів за шкалою FAST-AV, оцінка за якою була позитивною у 42/50 (84 %) пацієнтів. Таким чином, за допомогою способу, що заявляється, був розроблений достовірніший спосіб діагностики інсульту ВББ на догоспітальному етапі з урахуванням клінічної симптоматики характерної для ураження задньоциркулярного басейну, ніж при використанні способупрототипу. Наведені приклади підтверджують ефективність запропонованого способу діагностики інсульту ВББ на догоспітальному етапі. При підвищенні інформованості населення про симптоми порушення мозкового кровообігу в судинах задньоциркулярного басейну і виклику КШМД при появі перших симптомів інсульту ВББ, застосування розробленого способу дозволить достовірніше встановити діагноз інсульту ВББ з подальшим транспортуванням хворого у спеціалізований неврологічний стаціонар та вчасно розпочати медикаментозну терапію. Джерела інформації: 1. Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. - К.: Наукова думка, 2006. - С. 286. 2. Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F. (1988) The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke, 19(9): 1083-1092. 3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee (2008) Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack. Cerebrovasc. Dis., 25(5):457-507. 4. Harbison J., Massey Α., Barnett L., Hodge D., Ford G.A. (1999) Rapid ambulance protocol for acute stroke. Lancet, 353:1935. Letter. 5. Harbison J., Hossain O., Jenkinson D., Davis J., Louw S.J., Ford G.A. (2003) Diagnostic Accuracy of Stroke Referrals From Primary Care, Emergency Room Physicians, and Ambulance Staff Using the Face Arm Speech Test. Stroke, 34: 71-76. 6. Lee B.I., Nam H.S., Heo J.H., Kim D.I. (2001) Yonsei Stroke Registry. Analysis of 1,000 patients with acute cerebral infarctions. Cerebrovasc. Dis., 12(3):145-151. 7. Lee J.H., Han S.J., Yun Y.H., Choi H.C., Jung S., Cho S.J., Yu K.H., Lee S.M., Hwang S.H., Song H.K., Kwon K.H., Lee B.C. (2006) Posterior circulation ischemic stroke in Korean population. Eur. J. Neurol., 13(7):742-748. 8. Libman R.B., Kwiatkowski T.G., Hansen M.D., Clarke W.R., Woolson R.F., Adams H.P. (2001) Differences between anterior and posterior circulation stroke in TOAST. Cerebrovasc. Dis., 11(4):311316. 9. Nor A.M., Davis J., Sen В., Shipsey D., Louw S.J., Dyker A.G., et al. (2005) The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurol., 4(11):727-34. 3 UA 74909 U 10. Whiteley W.N., Wardlaw J.M., Dennis M.S., Sandercock P.A.G (2011) Clinical scores for the identification of stroke and transient ischemic attack in the emergency department: a cross-sectional study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 82:1006-1010. 5 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб діагностики інсульту вертебрально-базилярного басейну на догоспітальному етапі, що включає оцінку симетричності обличчя при скороченні мімічних м'язів, сили в руці та здатність говорити чи розуміти звернену мову, наявність дизартрії, який відрізняється тим, що додатково оцінюють зорові розлади та атаксію, наявність будь-якого з цих симптомів оцінюється як 1 бал, відсутність - 0 балів і якщо сума балів складає >0, то діагностують інсульт вертебральнобазилярного басейну. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4