Спосіб лікування ішемічного атеротромботичного інсульту в осіб з абдомінальним ожирінням

Реферат: Спосіб лікування ішемічного атеротромботичного інсульту в осіб з абдомінальним ожирінням включає визначення індексу маси тіла, індексу "талія/стегно", верифікацію атеротромботичного підтипу ішемічного інсульту згідно критеріїв TOAST, застосування лікарських препаратів. Пацієнтам з абдомінальним ожирінням призначають аторвастатин в дозі 20 мг перорально один раз на добу незалежно від прийому їжі в один і той же час доби з першого дня після інсульту і протягом наступних 12 тижнів. UA 76034 U (12) UA 76034 U UA 76034 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонований спосіб належить до галузі медицини, а саме до ангіоневрології. Він призначений для підвищення ефективності лікування ішемічних атеротромботичних інсультів у пацієнтів з абдомінальним ожирінням. В останні десятиріччя ожиріння стає одним з найпоширеніших патологічних станів, справляючи не аби який вплив на людське здоров'я в усьому світі. За даними Державного Комітету статистики України біля 14,6 % населення нашої держави страждає на ожиріння. Згідно прогнозів Всесвітньої організації інсульту, в найближчі десятиріччя очікується поширення цереброваскулярної патології та збільшення її медико-соціальних наслідків через швидке постаріння населення (Hachinski V., 2002). Згідно статистики Міністерства охорони здоров'я України, за останні 10 років розповсюдженість судинних захворювань головного мозку виросла в 2 рази, і щорічно в Україні відбувається від 100 до 120 тисяч нових інсультів (Міщенко Т.С., 2008). В останній час в науковій літературі з'явилися експериментальні та клінічні спостереження про те, що аліментарне ожиріння (особливо, його абдомінальний тип) безпосередньо впливає на перебіг ішемічних інсультів та помітно його змінює. Пов'язані з абдомінальним ожирінням зміни включають в себе порушення ендогенної фібринолітичної активності, гіперглікемію, ендотеліальну дисфункцію, прозапальний стан - кожний з цих станів може утруднювати процеси артеріальної реканалізації та посилювати постішемічне пошкодження речовини мозку, та, відповідно, обтяжувати клінічний перебіг гострої ішемічної цереброваскулярної патології (Arenillas J. et al., 2008). Зокрема, при однакових нейровізуалізаційних морфометричних характеристиках церебральних інфарктів, в осіб з аліментарним ожирінням (особливо виразно при його абдомінальному типі), ішемічні нелакунарні інсульти мають більш важкий клінічний перебіг з повільнішим регресом неврологічної симптоматики та більш частим розвитком різноманітних ускладнень (Литвиненко Н.В. та інш., 2011). Тому, виникає обґрунтована потреба у пошуку нових підходів до патогенетичного лікування ішемічного інсульту у пацієнтів з абдомінальним ожирінням. Найбільш близьким аналогом (прототипом) до запропонованого нами методу є метод, якій включає, поряд з традиційною терапією, призначення в ранньому відновному періоді ессенціале форте по 10 мл внутрішньовенно 1 раз на день протягом 14 днів, а потім по 2 капсули 3 рази в день протягом 3 місяців (Патент 39501, UA, МПК (2009) A61N 1/10, А61В 17/00 Спосіб лікування інсульту / Шевчук С.В.; заявник та власник Український державний науково-дослідний інститут реабілітації інвалідів. - № U200812568; заявл. 27.10.2008; опубл. 25.02.2009). Основні недоліки цього способу: відносно пізній початок застосування препарату ессенціале форте, що не дає змоги впливати на різноманітні патологічні процеси під час гострого періоду ішемічного інсульту; крім того, цей спосіб направлений тільки на корекцію однієї з ланок мультифакторного патологічного процесу - відновлення провідності нервової тканини. В основу корисної моделі поставлено задачу усунути недоліки вищезазначеного способу лікування ішемічних інсультів. Задача виконується шляхом створення способу лікування ішемічних інсультів в осіб з абдомінальним ожирінням, що включає визначення індексу маси тіла, індексу "талія/стегно", верифікацію атеротромботичного підтипу ішемічного інсульту згідно критеріїв TOAST, застосування лікарських препаратів, який відрізняється тим, що пацієнтам з абдомінальним ожирінням додатково призначається аторвастатин в дозі 20 мг перорально один раз на добу незалежно від прийому їжі в один і той же час доби з першого дня після інсульту і протягом наступних 12 тижнів. В основу корисної моделі покладені сучасні дані про позитивний вплив інгібіторів 3-гідрокси3-метилглютарил-коензим-А редуктази (статинів) на перебіг гострого періоду ішемічних інсультів та на процеси відновлення постінсультного функціонального дефекту. Як відомо, основний механізм дії статинів базується на лімітуванні активності 3-гідрокси-3-метилглутарилкоензим-А редуктази в біосинтезі холестеролу, що веде до збільшення кількості та активності рецепторів до ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та, відповідно, до збільшення захоплення і катаболізму холестерину (ХС) ЛПНЩ (Calabro P. et al., 2005). Крім того, статини мають чисельні (плейотропні) неліпідні ефектів, які не залежать від рівня ХС плазми крові (Wang C.Y. et al., 2008). Плейотропні властивості статинів включають в себе: збільшення продукції ендотеліальної синтази оксиду азоту, зменшення експресії прозапальних цитокінів та молекул клітинної адгезії на ендотелії судин, інгібування тромбогенезу та покращення реологічних властивостей крові, підвищення профібринолітичного потенціалу крові, зменшення оксидативного стресу, покращення тканинної перфузії, зменшення глутаматної ексайтотоксичності тощо (Wang C.Y. et al., 2008). Кожен з цих фармакотерапевтичних ефектів статинів впливає на перебіг гострого та відновного періодів ішемічного інсульту і, потенційно, має нейротективні властивості, різного ступеня вираженості (Di Napoli P., 2002; Miida Т., 2004). 1 UA 76034 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Запропонований метод виконується наступним чином. Маса тіла пацієнтів вимірюється механічними вагами одразу при госпіталізації. За допомогою сантиметрової стрічки вимірюється окружність талії (посередині відстані між краєм реберної дуги і гребенем стегнової кістки) та окружність стегон (на рівні великих відростків стегнових кісток). На основі антропометричних даних вираховуються наступні показники: індекс маси тіла - співвідношення ваги тіла в кілограмах до квадрату зросту пацієнта в метрах. Характер розподілу підшкірної жирової клітковини визначається індексом "талія/стегно". Ожиріння фіксується при індексі маси тіла 2 >30 кг/м , абдомінальний тип ожиріння діагностується при умові, якщо індекс "талія/стегно" >0,9 у чоловіків та >0,85 у жінок (WHO, 1998). Атеротромботичний підтип ішемічних інсультів верифікується згідно критеріїв TOAST: наявність, за результатами нейровізуалізації (комп'ютерної або магнітної резонансної томографії головного мозку), кортикального або субкортикального вогнища ішемічного пошкодження головного мозку з діаметром більшим за 1,5 см; наявність, за даними дуплексного сканування брахіоцефальних судин, оклюзії (та/або стенозу >50 % просвіту) екстракраніального відділу відповідної до вогнища ішемічного ураження внутрішньої сонної артерії; відсутність потенційних джерел кардіоемболії (фібриляція передсердь, інфаркт міокарда в анамнезі, вади серця тощо) (Adams J., 1993). Пацієнтам призначається аторвастатин в дозі 20 мг перорально один раз на добу незалежно від прийому їжі в один і той же час доби з першого дня після інсульту і протягом наступних 12 тижнів. Застосування запропонованого способу лікування ішемічних атеротромботичних інсультів в осіб з абдомінальним типом ожиріння апробовано у неврологічному відділенні 1-ї МКЛ м. Полтави. Нами обстежено пацієнтів обох статей, віком 54-72 років, з ішемічними атеротромботичними гемісферальними інсультами, що були госпіталізовані в неврологічне відділення 1-ї МКЛ м. Полтави протягом першої доби від початку захворювання. Усі пацієнти не мали цукрового діабету та вираженої супутньої патології, що може впливати на процеси відновлення неврологічних та функціональних порушень (онкологічні захворювання, судомний синдром, хвороби системи крові, виражені серцева, ниркова, печінкова або дихальна недостатності, прогресуюча стенокардія, гострий інфаркт міокарду, судинна деменція, алкоголізм тощо). Дослідження ліпідограми крові проводили в перші 72 години після розвитку інсульту та через 12 тижнів. Визначали рівень тригліцеридів (ТГ), загального ХС, ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ХС ЛПНЩ в плазмі крові. У якості інтегрального показника порушень ліпіднотранспортної системи обчислювали індекс атерогенності (ІА) за формулою: ІА=(ХС-ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ. Аналіз клінічного перебігу інсультів проводили за шкалою інсультів Американського Національного інституту здоров'я (NIHSS) під час госпіталізації, на 3-у, 7-у та 10-у доби перебування у відділенні, а також через 12 тижнів після інсульту. З метою вивчення постінсультних функціональних дефектів визначали рівень функціональної незалежності за допомогою модифікованої шкали Ренкіна (МШР) та залежність в повсякденній життєвій активності - за допомогою індексу активності повсякденного життя Бартел (ІБ)) (Suiter G. et al., 1999). Дослідження показників МШР та ІБ проводили на момент виписки зі стаціонару та через 12 тижнів після інсульту. За значеннями показника МШР умовно розрізняли "стани, що не інвалідизують" - МШР≤2) та "стани, що ведуть до інвалідизації" МШР>2 (Suiter G. et al., 1999). За показниками ІБ пацієнтів розподіляли на дві підгрупи: зі значеннями ІБ≥85 (незначні обмеження в самообслуговуванні, пацієнти не потребують сторонньої допомоги при виконанні побутових маніпуляцій) та зі значеннями 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ>2,5 ммоль/л (що є показанням до гіполіпідемічної терапії після перенесеного ішемічного інсульту (SPARCL Investigators, 2006)) та відсутність клінічно значимого збільшення печінкових трансаміназ в крові. В стаціонарі усі пацієнти отримували однотипну стандартну фармакотерапію (антиагреганти, гіпотензивні, метаболічні препарати, нейропротектори тощо), лікувальну фізкультуру, масаж. Після виписки зі стаціонару проводилась вторинна профілактика інсультів, в деяких випадках - прийом нейропротекторних засобів та продовжувалися подібні реабілітаційні заходи в амбулаторних умовах (лікувальна фізкультура, логопедичні заняття тощо). Перша група (група контролю) - 31 пацієнт (17 чоловіків та 14 жінок віком від 51 до 71 року, середній вік 64,1±1,1 років) отримувала вищенаведене стандартне лікування. Друга група складалася з 32 пацієнтів (25 чоловіків та 7 2 UA 76034 U 5 жінок) віком від 54 до 73 років (середній вік 62,2±1,3 рік), які з першого дня після інсульту отримували аторвастатин по 20 мг один раз на добу незалежно від прийому їжі в один і той же час доби всередину протягом 12 тижнів. Статистична обробка отриманих результатів проводилась з використанням пакету програм Statistika Excel. Достовірність значень визначали за t-критерієм Стьюдента. Таблиця 1 Динаміка параметрів ліпідограми при використанні аторвастатину (М±m) Показник ХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПВЩ, ммоль/л ХС ЛПНЩ, ммоль/л ІА Перші 72 години після інсульту Через 12 тижнів після інсульту 6,2±0,18 4,8±0,19* 2,45±0,22 1,73±0,12* 1,06±0,03 1,24±0,05 4,16±0,18 2,95±0,19* 5,15±0,17 3,52±0,19* * - достовірна різниця зміни показника (р