Спосіб визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти

Реферат: Спосіб визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти включає діагностику довжини аневризми, потоншення стінки аневризматичного мішка; наявність дочірніх аневризм і вибухань; запальний характер аневризми; розшарування стінки аневризматичного мішка; негомогенний, шаруватий тромб. Додатково діагностують клінічні прояви аневризми у вигляді болю в животі і/чи в спині та пульсуюче болюче при пальпації утворення незалежно від його діаметру; збільшення діаметру аневризми у порівнянні до попередніх діагностичних вимірів та підсилення інтенсивності болю; діаметр аневризми аорти 4,5-5,0 см та загальних клубових артерій 2,0 см і більше при відсутності їх клінічних проявів; сполучення аневризми абдомінального відділу аорти з оклюзійно-стенотичним ураженням ниркових артерій, черевного стовбура та верхньої брижової артерії, а також аорто-клубового сегмента та артерій нижніх кінцівок. UA 86129 U (12) UA 86129 U UA 86129 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використаною у визначенні показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти. До патології абдомінальної аорти, що потребує хірургічного лікування, відносяться, насамперед, розшарування абдомінальної аорти або розрив абдомінальної аорти. Діагностика розривів абдомінальної аорти (АА) залишається складною проблемою. Клінічна симптоматика відрізняється поліморфізмом, не має специфічних проявів і часто (74,6 % випадків) протікає під "маскою" інших захворювань, що ускладнює своєчасну постановку діагнозу. Діагностична цінність інструментальних методів не рівнозначна й вони не завжди дають вичерпну діагностичну інформацію. Частота виявлення розривів АА за даними ультразвукового дослідження складає 56,9 %, за даними спіральної комп'ютерної томографії 66,6 %, за даними ангіографії - 25,4 %. А значить існує велика ймовірність несвоєчасності надання адекватних хірургічних лікувальних заходів. Хірургічне лікування патології абдомінальної аорти на етапі її розшарування або розриву має важкі наслідки для пацієнта та часто обтяжується післяопераційними ускладненнями. Тому своєчасність хірургічного лікування патології абдомінальної аорти та визначення для цього клініко-лабораторних та інструментальних критеріїв набуває особливого значення та є на сьогодні не до кінця вирішеним питанням. Стандартним показанням до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти є довжина аневризми більше 8-10 см; потоншення стінки аневризматичного мішка; наявність дочірніх аневризм і вибухань; запальний характер аневризми; розшарування стінки аневризматичного мішка; негомогенний, шаруватий тромб [Волков О.И. Интервенционная радиология - хирургия "без скальпеля". Исторический очерк // Ангиология и сосудистая хирургия - 2002. - Т. 8, №1. - С. 34-39]. Даний спосіб визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому його вибраний як найближчий аналог. В основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності способу визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти шляхом доповнення діагностичних проявів патології абдомінальної аорти. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти, який включає діагностику довжини аневризми, потоншення стінки аневризматичного мішка; наявність дочірніх аневризм і вибухань; запальний характер аневризми; розшарування стінки аневризматичного мішка; негомогенний, шаруватий тромб, згідно з корисною моделлю, додатково діагностують клінічні прояви аневризми у вигляді болю в животі і/чи в спині та пульсуюче болюче при пальпації утворення незалежно від його діаметру; збільшення діаметру аневризми у порівнянні до попередніх діагностичних вимірів та підсилення інтенсивності болю; діаметр аневризми аорти 4,5-5,0 см та загальних клубових артерій 2,0 см і більше при відсутності їх клінічних проявів; сполучення аневризми абдомінального відділу аорти з оклюзійно-стенотичним ураженням ниркових артерій, черевного стовбура та верхньої брижової артерії, а також аорто-клубового сегмента та артерій нижніх кінцівок. Технічний ефект корисної моделі, а саме підвищення ефективності способу визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти шляхом доповнення діагностичних проявів патології абдомінальної аорти, обумовлений синергізмом ознак способу, що заявляється. Спосіб виконують наступним чином: для визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти діагностують довжину аневризми, потоншення стінки аневризматичного мішка; наявність дочірніх аневризм і вибухань; запальний характер аневризми; розшарування стінки аневризматичного мішка; негомогенний, шаруватий тромб. Додатково діагностують клінічні прояви аневризми у вигляді болю в животі і/чи в спині та пульсуюче болюче при пальпації утворення незалежно від його діаметру; збільшення діаметру аневризми у порівнянні до попередніх діагностичних вимірів та підсилення інтенсивності болю; діаметр аневризми аорти 4,5-5,0 см та загальних клубових артерій 2,0 см і більше при відсутності їх клінічних проявів; сполучення аневризми абдомінального відділу аорти з оклюзійно-стенотичним ураженням ниркових артерій, черевного стовбура та верхньої брижової артерії, а також аорто-клубового сегмента та артерій нижніх кінцівок. Теоретичною передумовою способу послугувала класифікація аневризм абдомінального відділу аорти, яка включає клінічні, патоморфологічні та топографічні ознаки патології: І. Патогенетичні: 1. істинні аневризми; 2. хибні аневризми; 3. аневризми, що розшаровуються. II. Морфологічні: 1. за формою (мішкоподібна, веретеноподібна); 2. за розмірами 1 UA 86129 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 (переданевризматична дилятація аорти - інфраренальний діаметр до 35 мм; малі - 3-5 см; середні - 5-7 см; великі - >7 см; гігантські - в 8-10 разів перевищуючі діаметр аорти). III. За локалізацією: 1. супраренальні, 2. субренальні (чи юкстаренальні), 3. інфраренальні (без залучення біфуркації аорти, із залученням біфуркації аорти, із розповсюдженням на клубові артерії). Ефективність способу доведена клінічними дослідженнями, які включали ретроспективний аналіз історій хвороби. На догоспітальному етапі діагноз розриву АА був поставлений лише в 13 (25,4 %) випадках. Отримані дані свідчать, що не існує одного оптимального методу, що з 100 % упевненістю міг би використовуватися для діагностики розривів АА. При надходженні стан 145 (90,6 %) хворих був задовільним, у 9 (5,6 %) середньої тяжкості у зв'язку із передрозривною ситуацією й у 6 (3,8 %) важким внаслідок розриву аневризми й крововтрати. Головними клінічними симптомами, що свідчать про патологію АА, була наявність пульсуючого хворобливого пухлино-подібного утворення в надчеревній і припупковій областях в 107 (66,9 %). Клінічно у всіх хворих з розривом АА реєструвався больовий синдром, що частіше локалізувався в поперековій і при пупковій областях, рідше - у лівій половині живота. В 7,8 % пацієнтів відзначалася іррадіація болів у пах, в 5,2 % - у ліву нижню кінцівку, в 2,6 % - у хрестець, статеві органи. Латентний перебіг без клінічних проявів аневризми спостерігалося в 53 (33,1 %). Диференціальний діагноз при патології АА проводили з об'ємними утвореннями органів черевної порожнини, поразкою лімфатичних вузлів брижі, нирковою патологією, заочеревинними пухлинами. Клінічні симптоми, такі як відчуття дискомфорту й біль у животі після прийому їжі, обмеження в кількості прийнятої їжі й втрата маси тіла, підозрілі щодо хронічної ішемії органів травлення були відзначені в 13 (8,1 %) хворих із 160. В 9 (5,6 %) хворих спостерігалися розлади випорожнення у вигляді запору протягом двох - трьох днів і періодично помірковано виражене здуття живота протягом останніх двох років. У цих хворих інтраопераційно була виявлена доліхосигма. Відповідно до модифікованої в клініці класифікації залежно від локалізації аневризми були виділені 69 хворих (43,1 %) з аневризмою тільки інфраренального сегмента аорти й 91 хворий (56,9 %) з аневризмою цього сегмента аорти й однієї або обох клубових артерій. В умовах клініки при підозрі на патологію АА (пальпована в черевній порожнині пульсуюча пухлина) і для діагностики розшаровуючих аневризм частіше використовували різні інструментальні методи - ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансну комп'ютерну томографію (МРТ) і спіральну комп'ютерну томографію (СКТ) в ангіографічному режимі з болюсним контрастуванням, а також ангіографію. За допомогою аортоартеріографії уточнювали розміри, локалізацію й довжину патології АА, стан гілок аорти, відношення аневризми до магістральних судин і внутрішніх органів. Аортоартеріографія в різних її модифікаціях виконана 145 хворим (90,6 %). У 3 хворих аневризму була верифіковано тільки за допомогою УЗД. В 15 (9,4 %) хворих, оперованих в екстреному порядку у зв'язку з підозрою на розрив аневризми й розривом, що наступив, ангіографічне дослідження не вдалося зробити у зв'язку з тяжким станом і необхідністю невідкладного втручання. Слід зазначити, що істотних розходжень, що стосується частоти оклюзійно-стенозуючих поразок цих артерій за даними ангіографії й інтраопераційної ревізії не встановлено, за винятком нижньої брижової артерії (НБА). Через її малий діаметр у 17 (10,6 %) хворих не вдалося точно виявити стеноз устя НБА, що було уточнено візуально й мануально після розкриття аневризматичного мішка. Оклюзія або гемодинамічно значимий стеноз черевного стовбура (ЧС) був в 10,4 % хворих, верхньої брижової артерії (ВБА) в 3,5 %, і більш ніж у половини хворих (68,3 %) НБА. Обидві внутрішні клубові артерії (ВКА) були уражені майже в однієї п'ятої частини таких хворих (20,6 %) і одна ВКА - майже в однієї четвертої (24,2 %). Обидві зовнішні клубові артерії (ЗКА) в 15,9 % і одна ЗКА в 17,9 %. Глибокі артерії стегна (ГАС) були уражені значно рідше - обидві в 5,5 % і одна в 7,6 %. За даними передопераційної ангіографії 145 хворих розглядалися як хворі високого ризику щодо можливого розвитку ішемічного коліту (ІК) при резекції АА. Зокрема в 61 хворого НБА була прохідна, в 17 хворих аневризми загальної клубової артерії (ЗагКА) розповсюджувалися до устя ВКА й в 11 хворих були аневризми ВКА, а в 19 хворих гемодинамічно значимі стенози ЗКА й ЗагКА. 2 UA 86129 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 СКТ дозволяла встановити не тільки наявність патології АА, але і її довжину, а також наявність у ній тромбів, відшарування інтими й утворення гематоми при розшаровуючій аневризмі. Методи променевої діагностики з різною точністю дозволяли вирішувати поставлені завдання. Найкраща виявляємість розривів АА відзначалася при СКТ (66,6 %). Однак хворим, що перебувають у тяжкому стані, виконання СКТ не завжди представлялося можливим. Крім того, констатувати залучення в аневризму гілок черевної аорти за даними СКТ було досить важко. УЗД є цінним як скринінговий метод, однак не завжди дозволяло точно діагностувати розрив. Ангіографічний метод у діагностиці розриву АА малоінформативний і небезпечний, однак є досить точним при виявленні залучення в аневризму аорти гілок очеревини. За даними УЗД, СКТ, катетерної аортоартеріографії, ревізії черевної аорти і її гілок під час операції аневризма АА була виявлена в 69 (43,1 %), у сполученні з аневризмою однієї ЗагКА в 26 (16,3 %), і обох - в 65 (40,6 %), в 2 (1,3 %) обох ВКА й в 9 (5,6 %) однієї ВКА, в 2 (1,3 %) - ЗКА й в 4 (2,5 %) - стегнової артерії. Аневризми ЗагКА локалізувалися на всьому протязі в 46 (28,8 %) хворих і тільки в проксимальному сегменті в 19 (11,9 %) хворих. При госпіталізації за екстреними показниками обстеження починали з УЗД. За допомогою даного методу патологія АА була виявлена в 97,3 % хворих, розрив АА удалося виявити лише в 29 (56,9 %) пацієнтів. Серед зазначених хворих дефект стінки аневризматичного мішка виявлений в 10 (34,4 %), заочеревинна гематома - в 23 (79,3 %), рідина в черевній порожнині - в 2 (6,8 %). До непрямих ознак розриву відносили нерівні контури аневризми й неоднорідну шарувату внутрішню структуру - в 5 (17,2 %) пацієнтів, потоншення й розшарування стінки - в 3 (10,3 %), грубу деформацію в області шийки аневризми - в 4 (13,7 %), гематому в товщі стінок аневризми - в 2 (6,8 %). За допомогою СКТ розриви АА були діагностовані в 34 (66,6 %) пацієнтів. Вихід контрастної речовини за межі черевної аорти відзначений в 13 (38,2 %) хворих, неоднорідне за щільністю парааортальне утворення в заочеревинному просторі (гематома) - в 30 (88,2 %), дефект стінки аневризматичного мішка - в 9 (26,4 %) пацієнтів. Непрямі ознаки розриву у вигляді відсутності чіткого контуру аорти в місці розриву були в 14 (41,2 %) пацієнтів, вибухання однієї зі стінок аневризми - в 4 (11,7 %), подвійний контур стінки аневризми - в 4 (11,7 %) хворих. Слід зазначити, що при УЗД й СКТ не завжди виявляли місце розриву аневризми, власне дефект її стінки виявлений в 10 хворих при УЗД й в 9 пацієнтів при КТ. Труднощі діагностики розриву АА виникали також при утворенні невеликих гематом і здутті кишечника. При ангіографічному дослідженні розриви АА діагностовані в 13 (25,4 %) хворих. До ознак розриву відносили екстравазальне надходження контрастної речовини. Візуалізація розриву можлива у випадку утворення в заочеревинній клітковині порожнини, гематоми, що пульсує, й циркуляції контрасту в ній. Наявність дефекту контрастування аневризматичного мішка свідчило про його тромбоз. Аортографію виконували як заключний етап обстеження й у тому випадку, коли вирішувалося питання про оперативне лікування аневризми. У той же час інтраопераційно істині розміри патології АА нерідко виявлялися значно більшими, ніж при ангіографії. Це пояснюється пристінковим тромбозом аневризматичного мішка. У випадках, коли місце розриву прикрите тромбом і контрастна речовина не виходить за межі аорти, судити про розрив досить важко. Таким чином, виконаний аналіз історій хвороби пацієнтів з патологією абдомінальної аорти дозволив уточнити сукупність діагностичних ознак, що дозволяють планувати хірургічне лікування вчасно й в адекватному обсязі. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб визначення показань до хірургічного лікування патології абдомінальної аорти, який включає діагностику довжини аневризми, потоншення стінки аневризматичного мішка; наявність дочірніх аневризм і вибухань; запальний характер аневризми; розшарування стінки аневризматичного мішка; негомогенний, шаруватий тромб, який відрізняється тим, що додатково діагностують клінічні прояви аневризми у вигляді болю в животі і/чи в спині та пульсуюче болюче при пальпації утворення незалежно від його діаметру; збільшення діаметру аневризми у порівнянні до попередніх діагностичних вимірів та підсилення інтенсивності болю; діаметр аневризми аорти 4,5-5,0 см та загальних клубових артерій 2,0 см і більше при відсутності їх клінічних проявів; сполучення аневризми абдомінального відділу аорти з 3 UA 86129 U оклюзійно-стенотичним ураженням ниркових артерій, черевного стовбура та верхньої брижової артерії, а також аорто-клубового сегмента та артерій нижніх кінцівок. Комп’ютерна верстка М. Ломалова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4