Спосіб прогнозування внутрішньоутробної інфекції плоду при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок

Реферат: UA 91252 U UA 91252 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до області медицини, а саме акушерству і перинатології, і може бути використана для прогнозування внутрішньоутробної інфекції плода при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок у строку гестації 22-36 тижнів вагітності. Проблема внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) є однією із провідних в акушерстві і перинатології у зв'язку з високим рівнем інфікуванням вагітних і породіль, неблагоприємним впливом на перебіг вагітності і розвиток плода. Незважаючи на впровадження високоефективних перинатальних технологій, частота передчасних пологів залишається значущою, складаючи 4-15 % [1] в залежності від популяції, і визначає високий рівень перинатальної захворюваності і смертності. Особливе значення в структурі перинатальної патології мають передчасні пологи на тлі передчасного розриву плідних оболонок (ПРПО) і тривалого безводного проміжку. Передчасний розрив плідних оболонок є однією із найбільш частих причин ініціації родової діяльності, складаючи від 20 до 52 % усіх передчасних пологів [2], а перинатальна смертність при тривалому безводному проміжку - до 34 тижнів вагітності досягає, за даними різних авторів, від 17,6 до 31 %. Питання про прогнозування перебігу вагітності і виходів для плода при передчасному вилитті навколоплідних вод, незважаючи на значну кількість досліджень у цій області, залишається актуальним. Оцінка стану плода при ПРПО та інтерпретація результатів загальноприйнятих методів утруднені через маловоддя, і, як правило, наявності гіпертонусу біометрія. Визначення кількості навколоплідних вод є важливим показником стану плода і маркером багатьох ускладнень вагітності. У зарубіжних джерелах маються дані про взаємозв'язок низьких значень індексу амніотичної рідини (ІАР) і гіпоплазії легень плода, а також інфекційних ускладнень матері і новонародженого при ПРПО, однак проведення комплексної оцінки ІАР в залежності від постнатальних виходів у вітчизняній літературі не відоме. Тому висока перинатальна смертність при даному ускладненні вагітності, що пов'язана як із ризиком мертвонародження, що є наслідком компресії пуповини, так і народженням глибоко недоношеного плода, диктує необхідність розробки необхідних критеріїв постнатального виходу, які основані на комплексній оцінці параметрів неінвазивних методів пренатальної діагностики. Відомий спосіб діагностики внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) плода локальної форми [3], згідно з яким шляхом амніоцентезу вилучають амніотичну рідину, в якій досліджують її клітинний склад. В амніотичній рідині виявляють абсолютний вміст у 10 полях зору макрофагів (М), лімфоцитів (Л), нейтрофільних сегментоядерних лейкоцитів (N) І епітеліальних клітин шкіри плода (Е), розраховують показник розвитку локальної форми внутрішньоутробного інфікування плода за рівнянням: -1,329 х М - 1,646 х N - 0,229 х Л + 0,013 х Е і у разі, коли отриманий показник нижче порогового значення, що дорівнює мінус 13,05, діагностують локальну форму внутрішньоутробного інфікування плода. Недолік вказаного способу полягає в тому, що він дозволяє діагностувати лише локальну форму внутрішньоутробної інфекції та безпосередньо після народження. Відомий також спосіб пренатальної діагностики внутрішньоутробних інфікувань плода [4], за яким вагітній жінці не раніше ніж у 21-22 тижні гестації за допомогою пункційних або біопсійних голок, під контролем УЗ-променя виконують амніоцентез (входження голкою в амніотичну порожнину), для отримання навколоплідних вод, котрі досліджують за стандартизованими методиками на виявлення бактеріальної і вірусної інфекцій. За цим способом визначення ризику розвитку інфікування плода можливе лише при наступних умовах: наявності підозрілих серологічних даних у ранніх строках вагітності (сероконверсія або підвищений вміст lgG, а також наявність lgM-антитіл), особливо в тих випадках, коли з'являються симптоми у вигляді грипозної інфекції; наявність підвищених концентрацій специфічних lgG і поява lgM у жінок, у котрих до вагітності не виявлялись серологічні ознаки перенесеної інфекції; наявність у плода УЗ-ознак внутрішньоутробного інфікування; наявність інформованої згоди сім'ї на проведення внутрішньоматкового втручання. Недоліками вказаного способу є інвазивність, крім того, при його виконанні зустрічаються такі загрозливі ускладнення як хоріонамніоніт, переривання вагітності, пошкодження і зупинка серця плода. Також, наявність серопозитивного результату по відношенню інфекційних агентів не завжди є свідками інфікованості навколоплідних структур і призводить до передчасного розриву амніотичних оболонок. У зв'язку з цим, використання цього способу не дозволяє прогнозувати внутрішньоутробне інфікування плода конкретним етіологічним фактором. Найбільш близьким аналогом є спосіб прогнозування інфікування новонароджених і породіль конкретним етіологічним фактором у строку 22-36 тижнів вагітності при передчасному вилитті навколоплідних вод [5]. У цьому способі під контролем УЗД шляхом трансцервікальної 1 UA 91252 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 вакуумної аспірації відбирають навколоплідні води, в яких бактеріологічними і вірусологічними методами виявляють якісний і кількісний склади найбільш часто зустрічних і етіологічно значущих в інфікуванні плідного яйця мікроорганізмів, грамнегативних неспоростворюючих анаеробних бактерій і коків, а також найбільш значущих вірусів: adenovirus; parvovirus; sytomegalovirus; Epstein-Barr virus; herpes simplex virus; influenza A. Потім прогнозують інфікування новонароджених і породіль виявленими інфекційними агентами. Однак вказаний спосіб має досить трудомісткій і потребує тривалого часу для виділення досліджуваних мікроорганізмів (зростання бактерій відбувається протягом 5-7 днів). В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалення способу прогнозування внутрішньоутробного інфікування плода при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок шляхом додаткового до загально-клінічного обстеження проведення дослідження навколоплідної рідини, наявності С-реактивного білка крові вагітної, висоту стовпчика амніотичної рідини, що дозволить з високим ступенем вірогідності своєчасно визначати оптимальні строки родорозрішення, покращити перебіг постнатального періоду, знизити число летальних виходів новонароджених. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з корисною моделлю, додатково до загально-кліничного обстеження вагітної проводять дослідження навколоплідної рідини на вміст глюкози, наявність С-реактивного білка крові вагітної, а також визначають висоту стовпчика амніотичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження, і при значенні концентрації глюкози менше 1,0 мМоль/л, наявності С-реактивного білка більше ++ і при висоті стовпчика амніотичної рідини менше 1,5 см прогнозують реалізацію внутрішньоутробного інфікування при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок. Спосіб виконується наступним чином. Було обстежено 100 вагітних жінок у терміні гестації 22-34 тижні на тлі тривалого безводного проміжку (>48 год.) для оцінки ризику реалізації внутрішньоутробного інфікування у недоношених новонароджених. Визначали С-реактивний білок сироватки крові, концентрацію глюкози навколоплідної рідини та висоту стовпчика амніотичної рідини за допомогою УЗД. С-реактивний білок сироватки крові вагітних виявляли за принципом латексної аглютинації, антиген (антитіла проти С-реактивного білка), що адсорбований на нейтральних частинках латексу, вступає в реакцію аглютинації з Среактивним білком. Інтенсивність аглютинації прямо-пропорційна кількості С-реактивного білка. Аглютинацію, яка відбулася після 3 хв, розцінюють як неспецифічну. Реакцію вважають позитивною, коли спостерігається аглютинація частин латексу. Величину реакції оцінюють в плюсах: +++ - всі частини аглютиновані, розчин прозорий; ++ - ¾ частин плюсах: ++++ - всі частини аглютиновані, розчин прозорий; +++ ¾ частин аглютиновані, розчин прозорий по краю; ++ - ½ частин аглютиновані, розчин мутнуватий; + слаба аглютинація, розчин мутний. Висоту стовпчика амніотичної рідини визначали за допомогою ультразвукового дослідження. Концентрацію глюкози у навколоплідній рідині визначали ферментативним методом. Глюкоза в присутності глюкозооксидази окислюється до глюконової кислоти і перекису водню, який під час каталізу пероксидазою реагує з фенолом та 4-аміноантипірином, утворюючи забарвлений хінонімін. Інтенсивність рожево-червоного забарвлення пропорційна до концентрації глюкози. Проведений аналіз інформативності зазначених вище методів обстеження для оцінки ризику реалізації внутрішньоутробного інфікування у недоношених новонароджених. Всі вагітні отримували лікування та народжували на базі Одеського обласного перинатального центра. В залежності від наслідків вагітності було виділено дві групи. Першу групу склали 25 жінок (n=25), що народили дітей з ознаками вродженої інфекції, в тому числі 10 летальних випадків вродженої інфекції. Другу групу - 75 вагітних (n=75), діти яких не мали ознак вродженої інфекції після пологів та у ранньому неонатальному періоді. Результати представлені в таблиці нижче. 50 2 UA 91252 U Прогностичні показники СРБ негат - ++ СРБ > ++ Глюкоза у навколоплідній рідині > 2 ммоль/л Глюкоза у навколоплідній рідині 1-2 ммоль/л Глюкоза у навколоплідній рідині < 1 ммоль/л ВСАР 2 см ВУІ, n=25 1-4 % 24-96 % Без ВУІ, n=75 68-90,67 % 7-9,33 % 0-0 56-74,67 % 2-8 % 17-22,67 % 23-92 % 2-2,67 % 20-80 % 5-20 % 0-0 5-6,67 % 13-17,33 % 57-76 % Шанси і ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування при ПРПО та недоношеній вагітності в залежності від досліджених показників 5 ВШ Глюкоза навколоплідних вод ++ 15 20 25 30 35 40 110,07 ВСАР < 1,5 см 10 158,7 55,20 95 % ДІ 24,561378,19 18,63865,36 12,50276,57  p ВР 95 % ДІ 62,80 0,0005 13,61 6,46-21,60 56,43 0,0005 9,72 5,17-13,59 49,30 0,0005 11,84 5,18-27,64 2 Запропонований спосіб пояснюється наступними клінічними прикладами. Приклад 1. Сприятливі перинатальні наслідки. Вагітна С, 30 років, госпіталізована до стаціонару з діагнозом: Вагітність III, 30-31 тиж., повздовжнє положення, головне передлежання, інфікування ФПК, передчасний розрив плодових оболонок, хронічний пієлонефрит. Теперішня вагітність третя. В анамнезі одні термінові пологи, одні пологи в терміні 34-35 тижнів. Перебіг теперішньої вагітності ускладнився ОРВІ в терміні 13-14 тижнів, безводний проміжок склав 6 діб. Після вилиття навколоплідних вод та кожні 3 доби визначали ВСАР, концентрацію глюкози в навколоплідній рідині та С-реактивний білок крові. Вагітна отримала профілактику СДР плода дексаметазоном (сумарна доза 24 мг), профілактику гнійно-септичних ускладнень цефалоспоринами другого покоління в комбінації з макролітами а також місцеве лікування (санація піхви). В першу добу після вилиття навколоплідних вод С-реактивний білок сироватки крові негативний, концентрація глюкози в навколоплідній рідині 2,05 ммоль/л, ВСАР 34 мм. На третю добу безводного проміжку С-реактивний білок +, глюкоза в навколоплідній рідині 1,8 ммоль/л, ВСАР 28 мм. На п'ятій добі розпочалася спонтанна пологова діяльність, народилася жива недоношена дівчинка масою 1750 г, зріст 40 см з оцінкою за шкалою Апгар 7-8 балів без ознак СДР І типу та вродженої пневмонії. Дитина знаходилась у відділенні реанімації новонароджених протягом 6 діб, не потребувала респіраторної підтримки, в задовільному стані була переведена на другий етап виходжування недоношених новонароджених. Приклад 2. Несприятливі перинатальні наслідки. Вагітна Д., 28 років, госпіталізована в стаціонар з діагнозом: Вагітність II, 28-29 тиж., продольне положення, головне передлежання, інфікування ФПК, передчасний розрив навколоплідних оболонок, анемія вагітних І ступеня, тютюнопаління. Соматичний анамнез обтяжений хронічним бронхітом. Перебіг теперішньої вагітності ускладнився загрозою переривання у першому триместрі. Теперішня вагітність друга. Перша вагітність - термінові пологи. Безводний проміжок склав 5 діб. Після вилиття навколоплідних вод та кожні 3 доби визначали ВСАР, концентрацію глюкози в навколоплідній рідині та С-реактивний білок крові. Вагітна отримала профілактику СДР плода дексаметазоном (сумарна доза 24 мг), профілактику гнійно-септичних ускладнень цефалоспоринами другого покоління в комбінації з макролітами а також місцеве лікування (санація піхви). В першу добу після вилиття навколоплідних вод С-реактивний білок сироватки крові ++, концентрація глюкози в навколоплідній рідині 1,3 ммоль/л, ВСАР 20 мм. На третю добу безводного проміжку Среактивний білок +++, глюкоза в навколоплідній рідині 0,99 ммоль/л, ВСАР 12 мм. На п'яту добу з'явились ознаки хоріонамніоніту та розпочалася спонтанна пологова діяльність. Народився живий недоношений хлопчик масою 1520 г, зріст 38 см, 6-7 балів по Апгар, в пологовій залі проводились первинні реанімаційні заходи у відділенні реанімації дитина потребувала 3 UA 91252 U 5 10 15 20 респіраторної підтримки, протягом 3 діб знаходилась на апараті штучної вентиляції легень, в першу добу ендотрахіально вводився екзогенний сурфактант. У відділенні реанімації дитина знаходилась протягом 16 діб, діагноз: вроджена пневмонія. Таким чином запропонований спосіб є малоінвазивним, зручним в використанні, має високу прогностичну цінність та може бути рекомендованим до широкого використання в акушерській практиці при даному ускладнені вагітності як доповнення до стандартних методів діагностики інфекційного процесу. У порівнянні з аналогом, заявлений спосіб, за рахунок використання комплексних прогностичних маркерів ВУІ при недоношеній вагітності і ПРПО, дозволить визначати оптимальні терміни розродження для покращення перебігу постнатального періоду, знизити неонатальну захворюваність та смертність внаслідок вродженої інфекції. Джерела інформації: 1. Дурягін В.І. Маркери інфекційного статусу в прогнозуванні акушерських і перинатальних ускладнень // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - № 2. - С. 84-87. 2. Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Мельникова Н.И. и др. Внутриутробная инфекция: современное состояние проблемы // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - С. 27-32. 3. Посисеева Л.В., Панова И.А. Сотникова Н.Ю. и др. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 2. - С. 23-27. 4. Практическое руководство / Под ред. В.К. Чайки. - Донецк: ООО "Альматео", 2006. - 640 с. 5. Пат. 2449277 РФ. Способ прогнозирования новорожденных и родильниц. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 Спосіб прогнозування внутрішньоутробної інфекції плода при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок шляхом загальноклінічного обстеження вагітної, який відрізняється тим, що додатково проводять біохімічне дослідження навколоплідної рідини на вміст глюкози, наявність С-реактивного білка сироватки крові вагітної, а також визначають висоту стовпчика амніотичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження, і при значенні концентрації глюкози менше 1,0 мМоль/л, наявності С-реактивного білка більше ++ і при висоті стовпчика амніотичної рідини менше 1,5 см прогнозують реалізацію внутрішньоутробного інфікування при недоношеній вагітності та передчасному розриві плодових оболонок. Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4