Спосіб передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки

Реферат: Спосіб передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки включає корекцію метаболічних, волемічних і електролітних порушень, виконують корекцію анемії препаратами заліза, а також засобами, що сприяють утилізації заліза в організмі, корекцію гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії парентеральним введенням препаратів альбумін 20 %, розчину амінокислот, при дефіциті калію менше 3,6 ммоль/л виконують внутрішньовенне введення 10 % розчину хлориду калію у вигляді поляризуючої суміші, як парентеральне харчування застосовують багатокомпонентні збалансовані суміші, за показниками виконують посиндромну корекцію порушень, від дня госпіталізації хворому призначають висококалорійну дієту з великою кількістю білків і вітамінів, за 5 діб до операції виключають продукти, що містять велику кількість клітковини, використовують метод механічного очищення кишечника, очисні клізми починають виконувати за 2 доби до операції, на ніч хворі отримують седативні засоби, також призначають дезінтоксикаційну терапію, всім хворим проводять психологічну підготовку. UA 93440 U (54) СПОСІБ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ХВОРИХ ДО РЕЗЕКЦІЇ ПРЯМОЇ КИШКИ UA 93440 U UA 93440 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки. При операціях на прямій кишці завжди існує реальна небезпека розвитку як внутрішньо-, так і позачеревних післяопераційних гнійно-запальних ускладнень при мікробному забрудненні операційних зон вкрай агресивною мікробною флорою [Броновец И.Н. Биоценоз кишечника при заболеваниях органов пищеварения / И.Н. Броновец, М.Н. Сакович, Т.Л. Уласевич // Тез. докл. IІІ международной конференции колопроктологов. - Витебск, 1998. - С. 144-145; Возможности лучевой терапии в онкопроктологии / Г.И. Воробьев, К.Н. Костромина, Т.С. Одарюк и др. // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкологов. - Ростов-н/Д., 1995. - С. 113-115; Даценко Б.М. Местная профилактика и лечение гнойных осложнений в колопроктологии / Б.М. Даценко, В.Ф. Куликовский, Е.Б. Дружинин // Тез. докл. III международной конференции колопроктологов. - Витебск, 1998. - С. 152-153]. Стабільно високою в цей час залишається частота ускладнень раннього післяопераційного періоду, що однозначно вимагає вдосконалювання відомих технологій їхньої профілактики, а також розробки нових методів з урахуванням останніх досягнень медичної науки [Акопян А.С. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после брюшно-анальной резекции при осложненных формах рака прямой кишки / А.С. Акопян, Т.Г. Багдасарян // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 202; Даценко Б.М. Местная профилактика и лечение гнойных осложнений в колопроктологии / Б.М. Даценко, В.Ф. Куликовский, Е.Б. Дружинин // Тез. докл. III международной конференции колопроктологов. -Витебск, 1998. - С. 152-153]. Підготовка до операцій на товстій кишці має ряд принципових особливостей, пов'язаних з патогенезом захворювань кишечнику, характером хірургічних втручань і досить специфічними ускладненнями їх, іноді з летальним результатом [Броновец И.Н. Биоценоз кишечника при заболеваниях органов пищеварения / И.Н. Броновец, М.Н. Сакович, Т.Л. Уласевич // Тез. докл. IІІ международной конференции колопроктологов. - Витебск, 1998. - С. 144-145]. Багато захворювань товстої кишки супроводжуються різкими порушеннями гомеостазу. Такі складні зрушення в загальному стані організму, природно, різко знижують його толерантність до травматичних тривалих операцій, пригнічують репаративні здатності тканин і супроводжуються пригніченням або спотворенням імунних реакцій, що закономірно збільшує небезпеку виникнення тяжких операційних (серцево-судинна недостатність і ін.) і післяопераційних (недостатність швів анастомозів, гнійні ускладнення ран, перитоніт, тромбоемболії, печінкова й ниркова недостатність і ін.) ускладнень [Абдрашитов P.P. Гнойные осложнения после экстирпации и резекции прямой кишки по поводу рака / P.P. Абдрашитов, А.В. Файнштейн, Н.В. Шолин // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. III Всероссийской конф. колопроктологов. - Волгоград, 1997. - С. 1-3; Wallstein С. Compression anastomosis (AKA-2) in colorectal Surgery: Results in 442 consecntive Patients. / С Wallstein, E. Gross // Br J Surg. - 1999. Vol. 87 (8). - P. 1071-1075]. Тому однією із задач передопераційної підготовки хворих з патологією кишечнику є цілеспрямована корекція метаболічних і волемічних порушень, як наслідку основного захворювання, що дозволяє знизити кількість септичних ускладнень у післяопераційному періоді. Відомо, що основні заходи передопераційної підготовка включають повне очищення кишечнику шляхом застосування клізми або сильного проносного, припинення прийому за 14 днів до операції нестероїдних протизапальних засобів, антикоагулянтів, рослинних препаратів, збалансоване харчування хворого [Предоперационная оценка белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических больных /СВ. Свиридов, В.П. Розумейко, Т.У. Алиева и др. // Трудный пациент. - 2010. - Т. 8, № 11. - С. 47-51; Слесаренко А.С. Роль энтерального питания в предоперационной подготовке и ведении раннего послеоперационного периода у больных колоректальным раком / А.С. Слесаренко, Е.А. Турбанова // Колоректология. - 2009. - № 2. - С. 15-18]. Даний спосіб передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю й результатом, який може бути досягнутим, тому його вибрано за найближчий аналог. На сьогодні відсутні єдині рекомендації з передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу створення способу передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки. Задачу, поставлену в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки, що включає корекцію метаболічних, волемічних і електролітних порушень, згідно з корисною моделлю, виконують 1 UA 93440 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 корекцію анемії препаратами заліза, а також засобами, що сприяють утилізації заліза в організмі, корекцію гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії парентеральним введенням препаратів альбумін 20 %, розчину амінокислот, при дефіциті калію менше 3,6 ммоль/л виконують внутрішньовенне введення 10 % розчину хлориду калію в дозі до 100 ммоль у вигляді поляризуючої суміші, як парентеральне харчування застосовують багатокомпонентні збалансовані суміші, за показниками виконують посиндромну корекцію порушень, від дня госпіталізації хворому призначають висококалорійну дієту з великою кількістю білків і вітамінів, за 5 діб до операції виключають продукти, що містять велику кількість клітковини, використовують метод механічного очищення кишечнику за допомогою лаваж-розчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю в поєднанні з безшлаковою дієтою й медикаментозною підготовкою, проносні засоби призначають щодня за три доби до операції: ранком перед сніданком хворий одержує 50,0 мл 15 % розчину сульфату магнію, очисні клізми починають виконувати за 2 доби до операції: по дві клізми ввечері і одну ранком, з обіду в день, що передує операції, пацієнти приймають лаваж-розчин, на ніч хворі отримують седативні засоби, хворим з явищами часткової непрохідності кишечнику від дня надходження в стаціонар призначають прийом 15 % розчину сульфату магнію по 30,0 мл 6 разів на добу, касторового масла по 20,0 мл 4 рази на добу й очисні клізми на ніч, разом з тим виконують інфузійну терапію, використовують спазмолітики, за 1-2 години до операції внутрішньом'язово вводять антибіотики широкого спектра дії у дозі 1,0 г, при ускладненні пухлини перифокальним запальним процесом призначають антибіотики широкого спектра дії у терапевтичних дозах, виключають всі маніпуляції в зоні пухлини, також призначають дезінтоксикаційну терапію, всім хворим проводять психологічну підготовку, навчають хворих мочитися лежачи. Технічний ефект, а саме створення способу передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки, обумовлений синергізмом заходів та засобів розробленої технології. Спосіб виконують наступним чином: виконують корекцію анемії препаратами заліза, а також засобами, що сприяють утилізації заліза в організмі, корекцію гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії парентеральним введенням препаратів альбумін 20 %, розчину амінокислот, при дефіциті калію менше 3,6 ммоль/л виконують внутрішньовенне введення 10 % розчину хлориду калію в дозі до 100 ммоль у вигляді поляризуючої суміші, як парентеральне харчування застосовують багатокомпонентні збалансовані суміші, за показниками виконують посиндромну корекцію порушень, від дня госпіталізації хворому призначають висококалорійну дієту з великою кількістю білків і вітамінів, за 5 діб до операції виключають продукти, що містять велику кількість клітковини, використовують метод механічного очищення кишечнику за допомогою лаважрозчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю в поєднанні з безшлаковою дієтою й медикаментозною підготовкою, проносні засоби призначають щодня за три доби до операції: ранком перед сніданком хворий одержує 50,0 мл 15 % розчину сульфату магнію, очисні клізми починають виконувати за 2 доби до операції: по дві клізми ввечері і одну ранком, з обіду в день, що передує операції, пацієнти приймають лаваж-розчин (фортранс 4 пакети, розводять на 1000 мл кип'яченої води), на ніч хворі отримують седативні засоби, хворим з явищами часткової непрохідності кишечнику від дня надходження в стаціонар призначають прийом 15 % розчину сульфату магнію по 30,0 мл 6 разів на добу, касторового масла по 20,0 мл 4 рази на добу й очисні клізми на ніч, разом з тим виконують інфузійну терапію, використовують спазмолітики, за 1-2 години до операції внутрішньом'язово вводять антибіотики широкого спектра дії (сульперазон, цефепім) у дозі 1,0 г, при ускладненні пухлини перифокальним запальним процесом призначають антибіотики широкого спектра дії (цефотаксим, максипім) у терапевтичних дозах, виключають всі маніпуляції в зоні пухлини, також призначають дезінтоксикаційну терапію, всім хворим проводять психологічну підготовку, виконують заходи щодо профілактики урологічних ускладнень шляхом привчання хворих мочитися лежачи. Ефективність способу доведена експериментально. Проаналізовано результати лікування 124 пацієнтів, оперованих із приводу низьких пухлин прямої кишки, обох статей, у віці від 34 до 82 років. Хворі були розділені на дві групи: порівняння - 66 хворих, і основна - 58 пацієнтів. У хворих основної групи використовувалися розроблені схеми передопераційної підготовки з урахуванням ризику виникнення гнійнозапальних ускладнень. У пацієнтів групи порівняння застосовувалися традиційні схеми підготовки до оперативних втручань. Передопераційна підготовка хворих раком прямої кишки в основній групі була комплексною і складалася із заходів, спрямованих на відновлення порушених функцій організму й корекцію супутніх захворювань, а також підготовку шлунково-кишкового тракту. У план обстеження включалися клінічні аналізи крові й сечі, визначення об'єму циркулюючої крові, рівня електролітів крові, загального білка і його фракцій, вмісту цукру крові, білірубіну, залишкового 2 UA 93440 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 азоту, гемокоагуляційних показників, які в динаміці відображали ефективність проведеної коригуючої терапії. В основній групі досліджуваних 7 хворих оперовані в ургентному порядку за життєвими показниками. Пацієнти доставлялися в клініку у тяжкому і вкрай тяжкому стані на тлі явищ профузної кровотечі (1 пацієнт) або явищ перитоніту (4 пацієнта). Всі оперативні втручання виконувалися під загальним знеболюванням в умовах ендотрахеального наркозу після не менш чим двогодинної передопераційної підготовки. Інтенсивна передопераційна підготовка була спрямована на підтримку адекватної тканинної перфузії, яку забезпечували введенням колоїдних і кристалоїдних розчинів, корекцію коагуляційного потенціалу, корекцію анемії, також проводилася органоспецифічна підтримка з урахуванням виявлених порушень органів і систем. В 1 пацієнта проводилася інотропна підтримка дофаміном, 51 пацієнт основної групи оперований у плановому порядку після стабілізації стану й проведення передопераційної підготовки. Десять пацієнтів із групи порівняння оперовані в ургентному порядку, передопераційна підготовка проводилася за загальноприйнятими стандартами. Передопераційна підготовка хворих основної групи з урахуванням ризику виникнення гнійних післяопераційних ускладнень реалізовувалася за програмою, розробленою авторами. Відомо, що оперативні втручання на прямій кишці належать до розряду найбільш травматичних, супроводжуються значною, а іноді й масивною крововтратою, тому при складанні плану інфузійної терапії показання до гемотрансфузії зводилися до мінімуму (зниження гемоглобіну нижче 100 г/л, гематокриту менше 35 %) з огляду на небезпеку і несприятливі наслідки її проведення: можливість зараження реципієнта інфекційними захворюваннями, погіршення реологічних показників крові. У хворих основної групи більш широко використовували компоненти або препарати донорської крові (еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму, альбумін). У хворих раком прямої кишки були встановлені метаболічні порушення, що проявлялися гіпо- і диспротеїнемією, анемією, електролітним дисбалансом, гіповолемією. Оскільки при злоякісних новоутвореннях анемія носить в основному гіпохромний характер і супроводжується дефіцитом заліза, то з метою корекції анемії включалися в передопераційну терапію препарати заліза, а також засоби, що сприяють утилізації заліза в організмі. Рівень загального білка крові й склад білкових фракцій мають важливе значення в забезпеченні гладкого плину післяопераційного періоду. У доопераційному періоді проводилася корекція гіпопротеїнемії й гіпоальбумінемії шляхом парентерального введення таких препаратів, як альбумін 20 %, розчини амінокислот (аміносол, гепасол, аміноплазмаль). Особливе значення надавали корекції електролітних порушень, обумовлених як основним захворюванням, так і виникаючих при підготовці кишечнику до додаткових досліджень і операції. При значному дефіциті калію (менше 3,6 ммоль/л) всім хворим, що надходили у стаціонар для хірургічного лікування, виконувалося внутрішньовенне введення 10 % розчину хлориду калію в дозі до 100 ммоль у вигляді поляризуючої суміші. Методом вибору, що дозволяє коригувати волемічні розлади, стимулювати імунні й захисні сили організму, є парентеральне харчування, що було включено в план корегуючої терапії. У 40 пацієнтів основної групи в якості парентерального харчування застосовували багатокомпонентні збалансовані суміші. Хворим раком прямої кишки, у яких є такі супутні захворювання, як хронічна ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ стадії, хронічні легеневі захворювання, цукровий діабет і ін., поряд з корекцією метаболічних порушень, обумовлених основним захворюванням, виконувалася посиндромна корекція порушень. Всім хворим проводилася психологічна підготовки, спрямована на роз'яснення можливого накладення колостоми. У передопераційну підготовку хворих раком прямої кишки входило також виконання заходів щодо профілактики урологічних ускладнень. Інфікування сечових шляхів, як правило, відбувається внаслідок тривалої катетеризації сечового міхура, тому до операції хворих привчали мочитися лежачи. Від дня госпіталізації призначалася висококалорійна дієта з великою кількістю білків і вітамінів. За 5 діб до операції виключалися продукти, що містять велику кількість клітковини. Найважливіше значення в передопераційному періоді надавалося підготовці шлунковокишкового тракту. Використовували метод механічного очищення кишечнику за допомогою лаваж-розчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю в поєднанні з безшлаковою дієтою і медикаментозною підготовкою. Проносні засоби призначали щодня за три доби до операції: ранком перед сніданком хворий одержував 50,0 мл 15 % розчину сульфату магнію, очисні клізми починали виконувати за 2 доби до операції: по дві клізми ввечері й одну ранком. З 3 UA 93440 U 5 10 15 20 25 обіду в день, що передує операції, пацієнти приймали лаваж-розчин (фортранс 4 пакети, розводили на 1000 мл кип'яченої води). В основній групі сполучення таких методів було застосовано в 94,2 % пацієнтів, у групі порівняння - в 47,9 %. На ніч хворі отримували седативні засоби. В 43 (74,1 %) хворих з явищами часткової непрохідності кишечнику від дня надходження в стаціонар для того, щоб домогтися помірного посилення перистальтики й розрідження кишкового вмісту, призначали прийом 15 % розчину сульфату магнію (по 30,0 мл - 6 разів у день), касторового масла (по 20,0 мл 4 рази в день), очисні клізми на ніч, це дозволило в більшості випадків ліквідувати явища товстокишкової непрохідності. Разом з тим проводилася інфузійна терапія, використовувалися спазмолітики. У всіх хворих проведені консервативні заходи дозволили виконати операцію в плановому порядку Підготовка кишково-шлункового тракту була обов'язковим складовим моментом передопераційної підготовки. За 1-2 години до операції внутрішньом'язово вводилися антибіотики широкого спектра дії (сульперазон, цефепім) у дозі 1,0 г для пригнічення патогенної кишкової мікрофлори. При ускладненні пухлини перифокальним запальним процесом призначалися антибіотики широкого спектра дії (цефотаксим, максипім) у терапевтичних дозах. Виключалися всі маніпуляції в зоні пухлини. Також призначалася дезінтоксикаційна терапія. Ефект проведеного лікування оцінювався клінічно й за нормалізацією лабораторних показників. Розроблена комплексна програма послідовних профілактичних заходів дозволила істотно знизити ризик розвитку септичних післяопераційних ускладнень навіть при ускладненому перебігу раку прямої кишки й поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування раку прямої кишки за рахунок зменшення кількості гнійних післяопераційних ускладнень із 45,4 % у хворі групи порівняння до 34,4 % в основній групі. Таким чином, цілеспрямована корекція метаболічних порушень, стабілізація життєво важливих функцій організму, ефективна підготовка товстої кишки до операції за розробленим способом є запорукою гладкого перебігу операції й післяопераційного періоду. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 45 50 Спосіб передопераційної підготовки хворих до резекції прямої кишки, що включає корекцію метаболічних, волемічних і електролітних порушень, який відрізняється тим, що виконують корекцію анемії препаратами заліза, а також засобами, що сприяють утилізації заліза в організмі, корекцію гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії парентеральним введенням препаратів альбумін 20 %, розчину амінокислот, при дефіциті калію менше 3,6 ммоль/л виконують внутрішньовенне введення 10 % розчину хлориду калію в дозі до 100 ммоль у вигляді поляризуючої суміші, як парентеральне харчування застосовують багатокомпонентні збалансовані суміші, за показниками виконують посиндромну корекцію порушень, від дня госпіталізації хворому призначають висококалорійну дієту з великою кількістю білків і вітамінів, за 5 діб до операції виключають продукти, що містять велику кількість клітковини, використовують метод механічного очищення кишечнику за допомогою лаваж-розчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю в поєднанні з безшлаковою дієтою й медикаментозною підготовкою, проносні засоби призначають щодня за три доби до операції: ранком перед сніданком хворий одержує 50,0 мл 15 % розчину сульфату магнію, очисні клізми починають виконувати за 2 доби до операції: по дві клізми ввечері і одну ранком, з обіду в день, що передує операції, пацієнти приймають лаваж-розчин, на ніч хворі отримують седативні засоби, хворим з явищами часткової непрохідності кишечнику від дня госпіталізації в стаціонар призначають прийом 15 % розчину сульфату магнію по 30,0 мл 6 разів на добу, касторового масла по 20,0 мл 4 рази на добу й очисні клізми на ніч, разом з тим виконують інфузійну терапію, використовують спазмолітики, за 1-2 години до операції внутрішньом'язово вводять антибіотики широкого спектра дії у дозі 1,0 г, при ускладненні пухлини перифокальним запальним процесом призначають антибіотики широкого спектра дії у терапевтичних дозах, виключають всі маніпуляції в зоні пухлини, також призначають дезінтоксикаційну терапію, всім хворим проводять психологічну підготовку, навчають хворих мочитися лежачи. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4