Спосіб визначення проявів активності перебігу рецидивуючо-ремітуючого розсіяного склерозу

Реферат: UA 97664 U UA 97664 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель, що заявляється, належить до медицини, точніше до неврології, і призначена для прогнозування перебігу рецидивуючо-ремітуючого розсіяного склерозу, а саме його активності. Розсіяний склероз - хронічне запальне аутоімунне демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи. При розсіяному склерозі активовані Т-лімфоцити долають гематоенцефалічний бар'єр і призводять до утворення характерних запальних вогнищ в головному мозку, видимих на МРТ. З імунологічної точки зору хронічне запалення при розсіяному склерозі представляється запальним процесом з невизначеним строком дозволу [2]. Одним з факторів персистенції запального інфільтрату в центральній нервовій системі є продукція in-situ прозапальних факторів - цитокінів, які попереджають видалення імунокомпетентних клітин, що надійшли в ЦНС з крові [1, 4, 6]. Більшість патоморфологічних процесів, що відбуваються в речовині головного мозку, є клінічно невидимі при розсіяному склерозі, тому клінічна маніфестація розсіяного склерозу не завжди збігається з реальним часом його початку. Перший клінічний епізод захворювання починається у вигляді так званого клінічно ізольованого синдрому, коли ознаки "дисемінації в просторі" або є або відсутні, а ознак "дисемінації в часі" ще немає [3]. У подальшому в 85 % випадків перебігу розсіяного склерозу спостерігається рецидивуючо-ремітуючий розсіяний склероз (РРРС), при якому спостерігаються хвилеподібні зміни періодів загострення захворювання у вигляді ураження однієї або декількох провідникових систем центральної нервової системи та ремісії - стабілізації патологічного процесу. Тому важливо ретельне спостереження за перебігом захворювання за допомогою клініко-інструментальних методів моніторингу для визначення ступеня активності захворювання і тактики лікування, оцінки ефективності призначеної терапії. Клініцисти в першу чергу звертають увагу на клінічні ознаки активності розсіяного склерозу, які проявляються епізодами загострень захворювання. Перебіг захворювання дуже індивідуальний. Складно передбачити тривалість ремісій і частоту загострень, ступінь відновлення функцій і швидкість прогресування необоротних поразок. У 10 % випадків захворювання може мати дуже м'який перебіг з мінімальним неврологічним дефіцитом після багатьох років захворювання, в 20 % - швидко прогресуючий злоякісний тип перебігу. Таким чином, вираженого неврологічного дефіциту до 6,0 балів за шкалою EDSS у випадку низької активності захворювання можна досягти через 40 років від його початку, в разі високої - через 10. Різні темпи прогресування захворювання і терміни досягнення вираженої інвалідизації обумовлюють інтерес до різних аспектів і особливостям активності демієлінізуючих процесу. Дані нейровізуалізаційної картини сприяють розумінню патофізіології розсіяного склерозу і тому, як патофізіологічні зміни призводять до клінічних проявів хвороби. Відомо, що активність демієлінізуючих процесу за даними МРТ може в 5-10 разів перевищує клінічну [1, 7, 10, 13, 16]. Традиційними інструментальними маркерами фокальної активності патологічного процесу при розсіяному склерозі, які визначаються за допомогою процедур стандартної МРТ, є осередки, видимі на Т2- і Т1-зважених зображеннях. Для визначення ступеня активності демієлінізуючих процесу за даними МРТ проводиться динамічне обстеження з визначенням кількості нових Т2вогнищ або збільшення вже існуючих. Характеристика Т2-вогнищ згідно зон їх локалізації, що відображає "розсіювання в просторі" відповідно оновлених критеріїв МакДональда, 2010, також може враховуватися для визначення ступеня активності захворювання, хоча в рутинній практиці застосовується рідко. Наявність у хворих розсіяним склерозом вогнищ інфратенторіальних локалізацій вкорочує час досягнення пацієнтами EDSS 3 бали. При прогресуванні захворювання спостерігається збільшення числа юкстакортікальних вогнищ. На ранніх стадіях захворювання кіркових вогнищ в 5 разів менше, ніж у хворих з вираженим неврологічним дефіцитом. Діагностичне значення надається розмірам вогнищ. Після закінчення аутоімунного запалення 40 % нових Т2-вогнищ залишається постійно гіпоінтенсивними на Т1-зважених зображеннях. Так звані "чорні дірки " можна назвати індикаторами більш тривалого і глибокого пошкодження нервової тканини, маркерами аксонального дефіциту. Дослідження останніх років доводять, що "чорні дірки" визначаються вже на ранніх стадіях захворювання [5, 13]. Одним з основних показників активності захворювання за даними МРТ є реєстрація на Т1зважених зображеннях після контрастування ознак накопичення контрастної речовини. Такі знімки можна назвати "активними". "Активні" бляшки накопичують контрастну речовину, відображаючи проникність гематоенцефалічного бар'єру, що гістологічно корелює з міграцією Тлімфоцитів. Ступінь активності розсіяного склерозу визначається кількістю Gd - що накопичують вогнищ, виявлених на МРТ, тобто корелює з клінічними параметрами активності. 1 UA 97664 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Однією з нейровізуалізаційних методик, що дозволяє об'єктивізувати інші патофізіологічні процеси при розсіяному склерозі, пояснити наростання неврологічного дефіциту під час клінічного погіршення є магнітно-резонансна-спектроскопія (МРС). За допомогою МРС можна отримати дані про біохімічні процеси певного об'єму тканини мозку, які лежать в основі патофізіології розсіяного склерозу. Аналізується ділянка мозку, підібрана за допомогою МРТ, що дозволяє досліджувати при розсіяному склерозі активні і неактивні вогнища, інтактну білу, сіру речовину головного мозку. Даний метод дозволяє виявити зміни рівня церебральних метаболітів в "виглядаючій нормально білій і сірій речовині головного мозку" [9, 11]. У нормальному 1Н - магнітно-резонансні - спектрі превалює резонанс нейронального маркера Nацетиласпартату (NAA). Найбільш широко в літературі представлені дані про те, що сигнал основного нейронального маркера N-ацетиласпартату, що характеризує ступінь вираженості аксональної дегенерації нейронів, починає знижуватися при PC не тільки при клінічних ознаках вторинного прогресування захворювання, коли превалюють процеси нейродеганерації, але навіть при клінічно ізольованому склерозі. При цьому зниження рівня даного метаболіту спостерігаються в період загострення і ремісії захворювання, в осередках демієлінізації і в інтактній тканині мозку. Креатин - основний постачальник фосфатних груп для будови АТФ і АДФ вважається енергетичним маркером є структурним компонентом мієліну. Пік концентрації холіну (Cho) відображає метоболізм клітинної мембрани. Виходячи з цього, збільшення холіну відбувається під час підвищеного обміну клітинної мембрани, який спостерігається при різних патофізіологічних процесах, що відбуваються при розсіяному склерозі: запаленні, демієлінізації. Метод магнітно-резонансної спектрографії може виявити більш ранні ознаки аутоімунного запалення, ніж контрастне дослідження вогнищ демієлінізації [15]. Сучасні уявлення про патогенез розсіяного склерозу підтверджують розвиток імунопатологічних реакцій у нервовій тканині. Зміни імунного статусу у пацієнтів з розсіяним склерозом знаходяться в залежності від стадії захворювання та характеру його перебігу. У збереженні ознак аутоімунного запалення має значення порушення балансу про- і противозапальних цитокінів в патогенезі розсіяного склерозу [14]. У кінцевому результаті ми не маємо жодного параметра, який би остаточно визначив основні фактори, що впливають на ступінь активності захворювання. Існування "клінікорадіологічного парадоксу", перспектива подальшого визначення ролі інших патофізіологічних механізмів захворювання, які можна дослідити за допомогою нейровізуалізаційних методів, та впливу балансу цитокінового обміну на перебіг захворювання спонукає до подальшого вивчення взаємозв'язку клінічних та лабораторно-інструментальних ознак активності демієлінізуючого процесу протягом тривалого періоду спостереження за пацієнтами. Найближчим аналогом - прототипом способу, що заявляється, є спосіб прогнозування перебігу гострого розсіяного склерозу шляхом використання клінічних та нейровізуалізаційних ознак при дебюті захворювання (12). Основною вадою цієї методики є її недостатня точність. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у визначенні взаємозв'язку між клінічними та інструментально-лабораторними ознаками активності перебігу розсіяного склерозу для покращення діагностики та оптимізації прогнозу захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає використання клінічних та нейровізуалізаційних ознак на початку захворювання, згідно з корисною моделлю, додатково враховують такі прогностичні критерії як вираженість неврологічних симптомів за шкалою EDSS і розмір вогнищ за даними магнітно-резонансної томографії в міліметрах і при наявності > 9 Т2-вогнищ, які мають розміри > 3 мм та стійкому підвищенні прозапальних цитокінів визначають прояви активності перебігу рецидивуючо-ремітуючого розсіяного склерозу. Суттєвими ознаками способу, що відрізняють запропонований спосіб від способу прототипу, є високий ступінь статистичної достовірності отриманих даних. Це дозволяє значно підвищити точність прогнозу, визначити стратегію і тактику ведення хворого, і як результат, покращити ефективність лікування. Обстежено 72 хворих (40 жінок і 32 чоловіків) з рецидивуючо-ремітуючим типом перебігу розсіяного склерозу, які спостерігалися в Київському міському центрі розсіяного склерозу на базі міської клінічної лікарні № 4 протягом 2005-2013 pp. Діагноз розсіяний склероз встановлювався на підставі критеріїв Макдональд та ін., (8). Початком спостереження були перші клінічні ознаки захворювання - клінічно ізольований синдром. Фіксувався рік маніфестації розсіяного склерозу, характер проявів дебюту (моно-, полісимптомний) з визначенням функціональної системи поразки. Вираженість неврологічних симптомів оцінювали за шкалою EDSS. МР-зображення головного мозку отримані на МР-томографі GE, Signa Excite HD 1,5 т медичної клініки "БОРИС" з використанням імпульсних послідовностей швидке спинове 2 UA 97664 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 відлуння - FSE, спинове відлуння - SE, Т2 - FLAIR, а також Dual Echo - для зображень, зважених по Т2- і Т1 - протонній щільності. Зображення, отримані в аксіальній проекції до і після в/в введення контрастної речовини - 7,5 мл Гадовісту 1,0. Оцінювали кількість гіперінтенсивного вогнища на Т2-зважених зображеннях, у тому числі кількість вогнищ більше 3 мм, кількість Т1вогнищ, Gd + вогнищ. Оцінка кількості вогнищ на МР-томограмах проводилася на всіх отриманих зрізах, а не тільки області інтересу (OI), яку використовували для подальшого ПМРСаналізу. Спектри були отримані за допомогою імпульсної послідовності SVS STEAM з наступними параметрами збору даних: ТР=1500 мс, ТІ=140 мс, Тм=13 мс, обсяг області, в якій отримують спектр (ОІ), VROI=2×2×2 см3. Дослідження синтезу і секреції прозапальних та протизапальних цитокінів ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ6, ІЛ-10, ФНП-альфа, ІФН-гамма проводили в культурі мононуклеарів людини. Останні були отримані зі свіжої культури гепаринізованій крові шляхом центрифугування в градієнті щільності "Histopague-1077" ("Сигма", США). 5×106/мл клітин були суспенізовані в збагаченому культурному середовищі RPMI-1640 ("Гнучко", США) з 5 % термоінактивованній сироваткою телят (ФПС) і інкубували при 37 С протягом 1 години. Неагрегантні клітини були відмиті з культурального планшета, а залишилися клітини Страхувати в збагаченої середовищі RPMI1640 з додаванням 10 мкг/мл липополісахариду" ("Сигма", США) протягом 6 годин. Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням програмного пакета Statistica 10,0 ("StatSoft, Inc", США) і Microsoft ® Excel 2010 ("Microsoft Corporation", США). Основною клінічною характеристикою активності перебігу РРРС є частота загострень. У групі спостереження перебували хворі з частотою загострень від 0,39 до 6 на рік. Середня частота загострень була 1,66±0,12 на рік. Залежно від частоти спостерігалися загострень пацієнти були розподілені на дві групи з частотою = 2 на рік. При подальшому розвитку захворювання у 47 пацієнтів спостерігалося до 2 загострень захворювання на рік, у 25 - 2 і більше загострень. Була проведена оцінка МР-томографічних ознак активності перебігу демієлінізуючих процесу у хворих з клінічним ізольованим склерозом та РРРС. Середнє число Т2-вогнищ, які виявляли у хворих з клінічним ізольованим склерозом була 8,5±0,32 з мінімальним і максимальним значенням 2 і 15 відповідно. Для хворих з РРРС середнє число Т2-вогнищ було 16,6±0,84 з мінімальним і максимальним значенням 4 і 37. Враховуючи значення розмірів Т2вогнищ в діагностиці розсіяного склерозу, окремо був проведений підрахунок кількості Т2вогнищ з розмірами > 3 мм. Середнє число таких вогнищ при клінічно ізольованому склерозі було 4,6±0,33 з розмахом значень від 0 до 13. У хворих з РРРС кількість Т2-вогнищ > 3 мм була від 1 до 24 із середнім значенням 10±0,58. Середня кількість Т1-вогнищ для хворих з РРРС складала 3,97±0,16 з коливанням значень від 0 до 16, при перших клінічних ознаках захворювання - 0,73±0,16 з мінімальними і максимальними значеннями від 0 до 9. Для визначення взаємозв'язку клінічних та МР-томографічних ознак активності захворювання проаналізували рівень кореляційних зв'язків частоти загострень на рік у хворих РРРС і ступеня інвалідизації з кількістю вогнищ, що виявляються на Т2-зважених зображеннях. Для визначення взаємозв'язку рівня цитокінів з клінічною активністю захворювання був проведений кореляційний аналіз між прозапальних цитокінів і рівнем загострень. За період 2005-2013 років на базі міської клінічної лікарні № 4 та на кафедрі неврології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця було обстежено 72 хворих (40 жінок і 32 чоловіків) з рецидивуючо-ремітуючим типом перебігу розсіяного склерозу, які спостерігалися в Київському міському центрі розсіяного склерозу. Джерела інформації: 1. Волошина Н.П., Гапонов И.К. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике и прогнозе течения рассеянного склероза в зависимости от пола и возраста больных // Український висник психоневрологиї. - 2010. - Т. 2. - № 3 (64). - С. 19-23. 2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания // М.: Миклош. - 2004. - 526 с. 3. Демина Т.Л. Хачанова Н.В., Давыденковская М.В. Терапия бетаинтерфероном после первого клинического эпизода демиелинизации при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2006. - Том 106. - № 3. - С. 15-19. 4. Фломин Ю.В., Костюковская А.Е., Куцын В.Н: Использование МРТ при рассеянном склерозе // Нейрон-ревю. - 2008. - № 6. - С. 1-12. 5. Паенок А.В., Яворська Н.П., Евтушенко С.К. 14-й конгресс Європейської федерації неврологічних товариств (м. Женева, 25-28 вересня 2010 р.) // Міжнародний неврологічний журнал. - 2011. - № 3 (41). - С. 136-141. 3 UA 97664 U 5 10 15 20 6. Bermel R.A., Bakshi R. The measurement and clinical relevance of brain atrophy in multiple sclerosis // Lancet Neurol. - 2006. - Vol. 5. - P. 158-170. 7. Bornsen L., Khademi M., Olsson T. Osteopontin concentrations are increased in cerebrospsnal fluid during attacks of multiple sclerosis // MS Journal. - 2006. - Vol. 17. - № 9. - P. 1113-1121. 8. Cadavid D., Kim S., Peng B. Clinical cosequences of MRI activity in treatyd multiple sclerosis // MS Journal. - 2011. - Vol. 17. - № 1. - P. 32-42. 9. Cotton A. et al. // Neurology. - 2003. - Vol. 60. - P. 640-646. 10. Dobson R. An under-studied source of biomarkers in Multiple Sclerosis // MS and related disorders. - 2012. - Vol. 1. - P. 76-80. 11. Fillipi M., Rocca M.A., Arnold D.L. et al. EFNS guidlines on the use of neuroimaging in the management of multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. - 2006,. - № 16. - P. 448-456. 12. Fillipi M., Rocca M.А., Соmі J. The use of quantative magnetic-resonance-based techniques to monitor the evolution of multiple sclerosis // Lancet Neurology. - 2003. - № 2. - P. 731-733. 13. Frontoni M., Giubilei F. Autonomic disfuncion in MS // The International MS Journal. - 2000. Vol. 6. - P. 79-87. 14. Fox E. Immunophatology of multiple sclerosis // J. Neurology. - 2004. Vol. 63. - P. 3-7. 15. Jurewicz A. et al.Tumour necrosis factor-induced death of adult humen oligodendrocytes is mediatied by apoptosis inducing factor // Brain. - 2005. - Vol. 128. - P. 2675-2688. 16. Inglese M., Grossman R.I., Filippi M. Magnetic Resonance Imaging Monitoring of Multiple Sclerosis Lesion Evolution // J. of Neuroimaging. - 2006. - Vol. 15 (4 Suppl): 22S-29S. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 Спосіб визначення проявів активності перебігу рецидивуючо-ремітуючого розсіяного склерозу, що включає використання клінічних та нейровізуалізаційних ознак на початку захворювання, який відрізняється тим, що додатково враховують такі прогностичні критерії як вираженість неврологічних симптомів за шкалою EDSS і розмір вогнищ за даними магнітно-резонансної томографії в міліметрах і при наявності > 9 Т2-вогнищ, які мають розміри > 3 мм та стійкому підвищенні прозапальних цитокінів визначають прояви активності перебігу рецидивуючоремітуючого розсіяного склерозу. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4