Спосіб хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Реферат: Спосіб хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів включає максимальне видалення збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та їх конгломератів, призначення протитуберкульозної терапії, що визначають в залежності від категорії захворювання, причому виконують відеоторакоскопію зі сторони більшого ураження з постійною відеофіксацією ходу операції, проводять біопсію змінених лімфатичних вузлів з експрес-гістологічним і плановим мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів та максимальне їх видалення при підтвердженні діагнозу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, здійснюють санацію плевральної порожнини розчинами антисептиків, обробляють ложе видалених лімфатичних вузлів тампонами з 3 % розчином перекису водню, закладають в ложе пластини нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози, в кінці операції і щодня до видалення дренажів внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл комбінованого препарату хіксозиду та 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну, а з першого дня після операції призначають перорально 400 мг моксифлоксацину протягом інтенсивної фази лікування. UA 102001 U (12) UA 102001 U UA 102001 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, насамперед до торакальної хірургії, та може бути використана при хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. При розвитку первинного туберкульозу в патологічний процес втягуються як периферичні, так і внутрішньогрудні лімфатичні вузли, специфічне ураження яких має назву туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Малі форми хвороби характеризуються невеликою гіперплазією лімфатичних вузлів, при виражених бронхоаденітах переважають інфільтративнозапальні або казеозні зміни. При несвоєчасній діагностиці і неадекватному лікуванні даного захворювання процес набуває ознак хронічного запалення і часто ускладнюється такими патологічними станами, як нодуло-бронхіальна або нодуло-стравохідна нориця, туберкульоз бронха і стеноз бронха з ретростенотичним нагноєнням, генералізація інфекції тощо. Лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів стандартизоване і включає прийом різних протитуберкульозних препаратів в залежності від категорії захворювання (див. Туберкульоз: Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим [Текст] / Наказ Міністерство охорони здоров'я України від 04.09.14 р. № 620 "Туберкульоз: Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим". – Київ, 2014. - 179 с.). Проте в даному документі не враховано те, що: використання лише консервативної хіміотерапії не гарантує швидкого регресу запальних змін в лімфатичних вузлах, що може спричинити такі ускладнення, як туберкульоз і стеноз бронха або генералізацію інфекції; перевага в діагностиці туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів надається клінічним, рентгенологічним та інструментальним (фібробронхоскопія) методам дослідження, що утруднює проведення диференційної діагностики з такими патологічними процесами, як злоякісні лімфопроліферативні захворювання, саркоїдоз, неспецифічні лімфаденіти тощо, що, в свою чергу, може бути причиною несвоєчасного і навіть неправильного призначення лікування; при ізольованому (без легеневого компонента) туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, без виконання біопсії останніх і мікробіологічного дослідження отриманих біоптатів, відсутні дані за стійкість мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, що може спричинити призначення неадекватного лікування. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який включає виконання торакотомії з максимальним видаленням збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і їх конгломератів і призначення протитуберкульозної терапії, що визначають в залежності від категорії захворювання (див. Кисель М. М. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.26 / Кисель Михаил Михайлович: НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова. - М., 2009. - 94 с.). Проте даний спосіб мас наступні недоліки: виконання торакотомії для видалення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є травматичним хірургічним втручанням, що може супроводжуватись розвитком як ранніх, так і пізніх післяопераційних ускладнень; видалення казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів через торакотомію може спричинити інфікування післяопераційної рани з розвитком туберкульозу м'яких тканин останньої; значна операційна травма може призвести до зниження імунної відповіді організму та розвитку генералізації інфекції; повноцінне відкрите втручання в плевральну порожнину призводить до розвитку значного злукового процесу в останній, що може бути причиною тривалого больового синдрому. Все вище перераховане дає можливість зробити висновок, що лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є складною задачею, вирішення якої можливе лише при поєднанні хірургічного і консервативного методів лікування. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, в якому шляхом виконання відеоторакоскопії зі сторони більшого ураження з постійною відеофіксацією ходу операції, проведення біопсії змінених лімфатичних вузлів з експрес-гістологічним і плановим мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів, і при підтвердженні діагнозу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виконання максимального їх видалення, здійснення санації плевральної порожнини розчинами антисептиків, оброблення ложа видалених 1 UA 102001 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 лімфатичних вузлів тампонами з 3 % розчином перекису водню та закладання в ложе пластини нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози, введення внутрішньоплеврально в кінці операції і щодня до видалення дренажів 10,0 мл комбінованого препарату хіксозиду та 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну, призначення перорально 400 мг моксифлоксацину з першого дня після операції протягом інтенсивної фази лікування, досягається зменшення травматичності оперативного втручання, скорочення середнього терміну лікування в стаціонарі і тривалості призначення наркотичних анальгетиків, зменшення частоти хронізації процесу, генералізація інфекції і післяопераційної кровотечі, зниження рівня ускладнень, пов'язаних з компресією лімфатичних вузлів на органи міжстіння, що дозволяє підвищити загальну ефективність лікування даного контингенту хворих. Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який включає максимальне видалення збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та їх конгломератів, призначення протитуберкульозної терапії, що визначають в залежності від категорії захворювання, згідно з корисною моделлю, виконують відеоторакоскопію зі сторони більшого ураження з постійною відеофіксацією ходу операції, проводять біопсію змінених лімфатичних вузлів з експрес-гістологічним і плановим мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів та максимальне їх видалення при підтвердженні діагнозу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, здійснюють санацію плевральної порожнини розчинами антисептиків, обробляють ложе видалених лімфатичних вузлів тампонами з 3 % розчином перекису водню, закладають в ложе пластини нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози, в кінці операції і щодня до видалення дренажів внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл комбінованого препарату хіксозиду та 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну, а з першого дня після операції призначають перорально 400 мг моксифлоксацину протягом інтенсивної фази лікування. Моксифлоксацин є антибіотиком широкого спектра дії з вираженою протитуберкульозною активністю. Він належить до групи хінолонів і його бактерицидна дія пов'язана з тим, що, проникаючи в клітину збудника, він порушує дію ферменту ДНК-гідрази, що викликає глибокі структурні зміни клітинної стінки і, як наслідок, призводить до загибелі патогенного агента. Особливістю даного антибіотика є невеликий відсоток первинної і вторинної стійкості до нього мікобактерій туберкульозу і висока біодоступність (приблизно 91,0 %), а тому призначення моксифлоксацину за 2 год. до операції і протягом інтенсивної фази лікування сприяє швидкій регресії запальних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, що попереджає хронізацію процесу і сприяє покращанню загальної ефективності лікування даного контингенту хворих. Проведення відеоторакоскопічного видалення змінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зі сторони більшого ураження є малотравматичним оперативним втручанням із-за відсутності розрізу з подальшим зашиванням міжреберного проміжку, а тому хворі після таких операцій швидко відновлюються в загальносоматичному плані, що сприяє скороченню середнього терміну лікування в стаціонарі і зменшенню тривалості призначення наркотичних анальгетиків. Відеофіксація ходу операції дозволяє при необхідності ретроспективно оцінити морфологічні зміни в місцях локалізації лімфатичних вузлів і провести корекцію в тактиці лікування даного контингенту хворих, що сприяє покращанню загальної ефективності лікування. Проведення біопсії зміненого лімфатичного вузла з експрес-гістологічним дослідженням отриманих біоптатів дозволяє інтраопераційно підтвердити діагноз туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, і, в такому випадку, провести їх максимальне видалення, що є надійною профілактикою таких ускладнень, як нодуло-бронхіальна або нодулостравохідна нориця, туберкульоз бронха і стеноз бронха з ретростенотичним нагноєнням, генералізація інфекції. Мікробіологічне дослідження отриманих біоптатів спрямоване на вивчення чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, що дає можливість провести адекватну корекцію консервативної терапії після отримання тесту медикаментозної чутливості (приблизно через 2 міс. після операції), що загалом сприяє покращанню загальної ефективності лікування даного контингенту хворих. Після виконання біопсії можливе підтікання крові з ложа видалених лімфатичних вузлів. Використання тампона з 3 % розчином перекису водню поєднує у собі елементи механічного (за рахунок механічного тиску тампона) і хімічного гемостазу (за рахунок денатурації білка під дією атомарного кисню). Проте гемостатичний ефект перекису водню поширюється лише на діапедезні кровотечі і пов'язаний з можливістю спричиняти агрегацію формених елементів крові в результаті хімічної реакції. Після цього в ложе закладають пластину нетканного 2 UA 102001 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози для остаточної зупинки кровотечі. Існує багато методів остаточної місцевої зупинки кровотечі за допомогою місцевих гемостатиків. Проте не всі вони можуть бути застосованими при відеоторакоскопії. Нетканий багатошаровий матеріал з окисленої регенерованої целюлози є гемостатичним засобом, що розсмоктується, і призначений для використання під час хірургічних операцій як додатковий засіб гемостазу при капілярних, венозних і невеликих артеріальних кровотечах, коли зупинка кровотечі перев'язкою судин та іншими традиційними методами неефективна або неможлива. Принцип дії нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози наступний: структура матеріалу виконує функцію матриці для фіксації фібрину і тромбоцитів, при цьому руйнування структури білків крові відбувається при контакті з тканиною гемостатика (має кислий рН). Закладання цього гемостатика в ложе видалених лімфовузлів є попередженням післяопераційної кровотечі з вказаних відділів. На відміну від інших місцевих гемостатиків використання нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози має наступні переваги: даний гемостатичний матеріал може накладатися цілою пластиною, окремими шарами, пучками, або скручуватись турундами і вводитись через торакопорт; волоконна структура дозволяє легко моделювати розмір і форму необхідного фрагмента відповідно до розміру ложа видаленого лімфовузла (або декількох лімфовузлів); гарна адгезія до кровоточивих тканин; матеріал не злипається з інструментами і рукавичками; не кришиться при нарізанні і розділенні на фрагменти; після введення приймає форму порожнини і виповнює згустком всю порожнину, так як здатний накопичувати геморагічний ексудат, що в 40 разів перевищує його власну вагу; зручний при використанні у важкодоступних місцях. Використання вищеперерахованих методів місцевого гемостазу значно зменшує ризик післяопераційної кровотечі з ложа видалених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Внутрішньоплевральне введення 10,0 мл 0,2 % розчину ропівакаїну в кінці операції і щодня до видалення дренажів дозволяє досягти тривалого знеболюючого ефекту, що суб'єктивно призводить до зниження больових відчуттів пацієнтом, особливо при просинанні, блокаді вісцеро-вісцеральних рефлексів при виході з наркозу та зменшенні потреби у призначенні знеболюючих препаратів в ранньому післяопераційному періоді. Ропівакаїн є пролонгованим місцевим анестетиком, що повільно всмоктується та створює тривалий знеболюючий ефект. Крім цього, на відміну від інших місцевих анестетиків, ропівакаїн має мінімальний кардіотоксичний ефект. Хіксозид є комбінацією двох препаратів: антибактеріального засобу гідроксиметилхіноксаліндіоксиду і протитуберкульозного препарату ізоніазиду. Місцеве (внутрішньоплевральне) використання хіксозиду збільшує біодоступність препарату, дозволяє безпосередньо діяти його складовим на запальний процес, що сприяє швидкій регресії запальних змін, попереджає хронізацію процесу і покращує загальну ефективність лікування даного контингенту хворих. Інтраопераційна санація плевральної порожнини розчинами антисептиків дозволяє попередити генералізацію інфекційного процесу. Таким чином, використання вищеперелічених хірургічних прийомів, засобів місцевої і системної дії дозволяє значно покращити результати лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Спосіб виконують наступним чином. Хворому із синдромом внутрішньогрудної лімфаденопатії виконують відеоторакоскопію зі сторони більшого ураження з постійною відеофіксацією ходу операції. Проводять біопсію зміненого лімфатичного вузла з експрес-гістологічним і плановим мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів. При підтвердженні діагнозу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виконують максимальне видалення збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і їх конгломератів. Після цього здійснюють санацію плевральної порожнини розчинами антисептиків, ложа видалених лімфатичних вузлів обробляють тампонами з 3 % розчином перекису водню і закладають в ложа пластини нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози. В кінці операції і щодня до видалення дренажів внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл комбінованого препарату хіксозиду та 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну. З першого дня після операції і протягом інтенсивної фази лікування на фоні протитуберкульозної терапії, що визначається в залежності від категорії захворювання, хворому призначають 400 мг моксифлоксацину перорально. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом прототипом). 3 UA 102001 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Хворий Л., 24 роки, № історії хвороби 3465, госпіталізований у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМИ України", з діагнозом внутрішньогрудної лімфаденопатії неясного ґенезу. Після дообстеження було встановлено діагноз туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Враховуючи великі розміри лімфатичних вузлів, а також наявність ознак хронічної інтоксикації, хворому під загальною анестезією була проведена торакотомія справа з максимальним видаленням збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і їх конгломератів. Після контролю гемостазу і постановки дренажів післяопераційна рана була пошарово зашита. В післяопераційному періоді була призначена протитуберкульозна терапія за 1-ю категорією. Післяопераційний період перебігав гладко. Тривалість призначення наркотичних анальгетиків склала 5 днів. Хворий був виписаний з хірургічного стаціонару через 17 днів. Через 1 міс. після операції на фоні лікування за 1-ю категорією у хворого розвинувся дисемінований туберкульоз легень (генералізація процесу). Хворий продовжив лікування в протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора С., 18 років, № історії хвороби 1373, була госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НЛМН України", з діагнозом внутрішньогрудної лімфаденопатії неясного ґенезу. Після дообстеження хворій було запропоновано хірургічне лікування. Рентгенологічно було встановлено, що ураження патологічним процесом справа було більше, ніж зліва, тому відеоторакоскопія виконувалась справа. Здійснювалась постійна відеофіксація ходу операції. Інтраопераційно була проведена біопсія зміненого лімфатичного вузла верхнього міжстіння з експрес-гістологічним і плановим мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів. За результатом експрес-гістологічного дослідження було встановлено діагноз туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Після цього було проведене максимальне видалення збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і їх конгломератів. Після санації плевральної порожнини розчинами антисептиків, ложа видалених лімфатичних вузлів були оброблені тампонами з 3 % розчином перекису водню і в них закладені пластини нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози. В кінці операції і щодня до видалення дренажів (останні були видалені на 3-тю добу після операції) виконувалось внутрішньоплевральне введення 10,0 мл комбінованого препарату хіксозиду та 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїпу. Операція була закінчена постановкою 2-х дренажів. Післяопераційний період перебігав гладко. З першого дня після операції хворій було призначено інтенсивну фазу протитуберкульозної терапії за 1-ю категорією та 400 мг моксифлоксацину перорально (протягом 2-х міс.). Наркотичні анальгетики призначались протягом 1-ї доби. Хвора в задовільному стані була виписана із стаціонару через 7 діб для продовження лікування у фтизіатра за місцем проживання. Через 1 міс. після операції рентгенологічно відзначалась повна регресія запальних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. З метою аналізу ефективності способу, що заявляється, був проведений ретроспективний аналіз 106 історій хвороб пацієнтів, яким було проведене хірургічне лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Запропонований спосіб лікування був застосований у 50 хворих, 56 пацієнтам лікування проводилось за способом-прототипом. Результати наведено в таблиці. 4 UA 102001 U Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів №№ п/п 1 2 3 4 5 6 7 5 10 15 20 25 30 Клінічні показники Хронізація процесу (випадок, %) Середній термін лікування в стаціонарі (днів) Тривалість призначення наркотичних анальгетиків (днів) Післяопераційна кровотеча (випадок, %) Генералізація процесу (випадок, %) Ускладнення, пов'язані з компресією лімфатичних вузлів на органи міжстіння (випадок, %) Загальна ефективність лікування (випадок, %) Спосіб лікування Спосіб, що Спосіб-прототип заявляється (56 хворих) (50 хворих) 2 (3,6 %) 8,3 16,8 0,9 3,5 1 (2,0 %) 1 (2,0 %) 3 (5,4 %) 4 (7,1 %) 2 (4,0 %) 5 (8,9 %) 47 (94,0 %) 45 (80,4 %) Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: повністю уникнути хронізації процесу; скоротити середній термін перебування хворого в стаціонарі з 16,8 до 8,3 днів і призначення йому наркотичних анальгетиків з 3,5 до 0,9 днів; зменшити частоту післяопераційної кровотечі з 5,4 % до 2,0 % випадків і ускладнень, пов'язаних з компресією лімфатичних вузлів на органи міжстіння з 8,9 % до 4,0 % випадків; зменшити частоту генералізації процесу з 7,1 % до 2,0 % випадків; покращити загальну ефективність лікування даного контингенту хворих з 80,4 % до 94,0 % випадків. Спосіб, що заявляється, досить безпечний, нескладний у виконанні і може бути виконаний в будь-якому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопічних операцій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб хірургічного лікування хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який включає максимальне видалення збільшених і казеознозмінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та їх конгломератів, призначення протитуберкульозної терапії, що визначають в залежності від категорії захворювання, який відрізняється тим, що виконують відеоторакоскопію зі сторони більшого ураження з постійною відеофіксацією ходу операції, проводять біопсію змінених лімфатичних вузлів з експрес-гістологічним і плановим мікробіологічним дослідженням отриманих біоптатів та максимальне їх видалення при підтвердженні діагнозу туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, здійснюють санацію плевральної порожнини розчинами антисептиків, обробляють ложе видалених лімфатичних вузлів тампонами з 3 % розчином перекису водню, закладають в ложе пластини нетканого багатошарового матеріалу з окисленої регенерованої целюлози, в кінці операції і щодня до видалення дренажів внутрішньоплеврально вводять 10,0 мл комбінованого препарату хіксозиду та 10 мл 0,2 % розчину ропівакаїну, а з першого дня після операції призначають перорально 400 мг моксифлоксацину протягом інтенсивної фази лікування. Комп’ютерна верстка О. Гергіль Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5