Спосіб укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Реферат: Спосіб укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що включає виконання операції в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, причому проводять поворот операційного стола дозаду на 10° з одночасним підняттям його головного кінця на 30° при біопсії лімфатичних вузлів верхнього межистіння або підняттям ножного кінця операційного стола на 20° при біопсії лімфатичних вузлів нижнього межистіння, або опусканням головного і ножного кінців операційного стола на 20° при біопсії бронхопульмональних лімфатичних вузлів. UA 97412 U (12) UA 97412 U UA 97412 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до галузі медицини, насамперед, до торакальної хірургії та може бути використана для укладки хворого на операційному столі при проведенні відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Кількість пацієнтів з синдромом внутрішньогрудної лімфаденопатії зростає з року в рік, що обумовлено поширеністю, доступністю та інформативністю нових рентгенологічних методів візуалізації. На сьогоднішній день біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів з морфологічним дослідженням отриманих біоптатів є "золотим стандартом" у діагностиці даної патології. В літературі описані різні методи верифікації синдрому внутрішньогрудної лімфаденопатії. Вони значно різняться своєю інформативністю, кількістю інтра- та післяопераційних ускладнень, тривалістю оперативного втручання, тривалістю знаходження хворого в стаціонарі, а отже, і терміном постановки морфологічного діагнозу. У наш час широке розповсюдження набула методика відеоторакоскопічного втручання для діагностики синдрому внутрішньогрудної лімфаденопатії. При цьому отримують декілька внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, чого цілком достатньо для морфологічної верифікації діагнозу [див. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology [Text] / G. Roviaro [et al.] // Chest. 2000. - № 117. - P. 1179-1183]. Однією з основних умов успішного виконання відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є задовільна інтраопераційна візуалізація тих відділів межистіння, де планується проведення хірургічних маніпуляцій. Межистіння - це комплекс органів, який міститься між двома плевральними мішками. Середостіння обмежене спереду грудниною, ззаду - грудним відділом хребтового стовпа, а з боків - правою та лівою межистінними плеврами. Його верхньою межею є верхній отвір грудної порожнини, а нижньою діафрагма. Умовна горизонтальна площина, проведена від з'єднання ручки груднини з її тілом до хряща між IV-V грудними хребцями, ділить межистіння на верхнє та нижнє [див. Каган, И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Текст] / И.И. Каган, С.В. Чемезов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.]. При синдромі внутрішньогрудної лімфаденопатії більше ніж в 90 % випадках уражаються лімфатичні вузли верхнього межистіння, тоді як лімфатичні вузли нижнього межистіння і бронхо-пульмональної групи бувають збільшеними менше ніж в 10 % випадках. На основі власного досвіду було встановлено, що найчастіше при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає питання задовільної візуалізації верхнього межистіння, підхід до якого з боку плевральної порожнини прикритий верхньою часткою легені (як справа, так і зліва). Доступ до нижнього межистіння утруднює нижня і середня частки легені справа і нижня частка та язичкові сегменти зліва. Збільшені бронхопульмональні лімфатичні вузли найчастіше локалізуються в міжчасткових борознах. Положення хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів повинно забезпечувати оптимальні умови для проведення хірургічних маніпуляцій на різних відділах межистіння. Відомий спосіб укладки хворого на операційному столі при виконанні відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який передбачає проведення операції в положенні хворого на здоровому боці, паралельно до поверхні підлоги [див. Яблонский, П.К. Торакоскопические операции при новообразованиях средостения [Текст] / П.К. Яблонский // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Вып. 2. - С. 119-127]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - створюються незадовільні умови для огляду всіх відділів межистіння із-за того, що колабована легеня на стороні операції перекриває вхід до останнього; - при такій укладці хворого міжреберні проміжки на стороні операції розведені недостатньо, що збільшує ризик пошкодження елементів міжреберного судинно-нервового пучка при встановленні торакопортів, а також утруднює маніпулювання останніми; - недостатня візуалізація межистіння при такому положенні хворого є причиною постановки додаткових торакопортів для застосування ендоскопічних інструментів з метою відведення легені, що збільшує витрати часу на проведення біопсії, а також повільного маніпулювання в ділянці хірургічного інтересу через незадовільну візуалізацію; - незадовільна візуалізація межистіння збільшує ризик таких інтраопераційних ускладнень, як пошкодження органів грудної клітки, судинно-нервових структур тощо. Відомий спосіб укладки хворого на операційному столі при виконанні відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що передбачає виконання операції в положенні хворого на здоровому боці з підкладанням під поперек валика такої висоти, щоб крило клубової кістки знаходилось на рівні грудної клітки, при цьому операційний стіл знаходиться в положенні 1 UA 97412 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 паралельному до поверхні підлоги [див. Видеоторакоскопическая хирургия у детей [Текст] / И.А. Мамлеев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 4. - С. 49-53]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - використання валика на рівні попереку забезпечує задовільне розходження міжреберних проміжків лише нижньої половини грудної клітки, при цьому верхні міжреберні проміжки залишаються в нерозведеному стані, що утруднює постановку через них торакопортів, а також збільшує ризик пошкодження елементів міжреберного судинно-нервового пучка; - валик на рівні попереку сприяє незначному підйому нижньої половини грудної клітки, що є причиною зміщення легені до куполу плевральної порожнини, а це, в свою чергу, значно утруднює візуалізацію верхнього межистіння; - у людей середнього і похилого віку використання валика на рівні попереку в післяопераційному періоді може спричинити загострення поперекового остеохондрозу; - незадовільна візуалізація межистіння збільшує ризик інтраопераційних ускладнень, а також сприяє збільшенню середньої тривалості операції. Найбільш близьким по технологічній суті до способу, що заявляється, є спосіб укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який передбачає виконання операції в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, при цьому операційний стіл знаходиться в положенні паралельному до 8 поверхні підлоги [див. Пат. 40109 Україна, МПК А 61 В 6/03, А 61 В 17/00, А 61 В 17/94, 2009.]. Проте даний спосіб має наступні недоліки: - використання валика на рівні кута лопатки забезпечує задовільне розходження всіх міжреберних проміжків, проте оглядовість при такій укладці пацієнта незадовільна із-за того, що колабована легеня на стороні операції перекриває вхід до межистіння; - не враховується локалізація збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, біопсія яких планується; - незадовільна візуалізація межистіння сприяє подовженню середньої тривалості операції, збільшенню ризику інтраопераційних ускладнень, зменшенню інформативності біопсії. Все вищеперелічене не забезпечує задовільної візуалізації межистіння при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що може призвести до технічних складнощів при виконанні маніпуляцій в зоні хірургічного інтересу і погіршити загальні результати хірургічного лікування хворих. В основу корисної моделі поставлена задача створити спосіб укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, в якому шляхом повороту операційного стола дозаду на 10° з одночасним підняттям його головного кінця на 30° при біопсії лімфатичних вузлів верхнього межистіння або підняттям ножного кінця операційного стола на 20° при біопсії лімфатичних вузлів нижнього межистіння, або опусканням головного і ножного кінців операційного стола на 20° при біопсії бронхопульмональних лімфатичних вузлів, досягається задовільна візуалізація необхідної ділянки межистіння, що забезпечує зменшення тривалості операції, зниження рівня ятрогенних інтраопераційних ускладнень, а також підвищує інформативність біопсії. Поставлена задача вирішується тим, що в способі укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який включає виконання операції в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, згідно корисної моделі, проводять поворот операційного стола дозаду на 10° з одночасним підняттям його головного кінця на 30° при біопсії лімфатичних вузлів верхнього межистіння або підняттям ножного кінця операційного стола на 20° при біопсії лімфатичних вузлів нижнього межистіння, або опусканням головного і ножного кінців операційного стола на 20° при біопсії бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Поворот операційного стола дозаду на 10° забезпечує зміщення легені на стороні операції в дорзальному напрямку, що полегшує ендоскопічний та інструментальний підхід до межистіння загалом. Одночасне підняття головного кінця операційного стола на 30° забезпечує задовільну візуалізацію верхнього межистіння за рахунок зміщення верхньої частки легені в нижньозадньому напрямку. При цьому часто немає потреби в додатковому відведені легені для підходу до межистіння, а якщо така необхідність і виникає, то достатньо незначних зусиль для зміщення верхньої частки в задньо-нижньому напрямку. Поворот операційного стола дозаду на 10° з одночасним підняттям ножного кінця операційного стола на 20° забезпечує задовільну візуалізацію нижнього межистіння за рахунок зміщення нижньої і середньої часток легені справа або нижньої частки і язичкових сегментів зліва в верхньо-задньому напрямку. На основі власних спостережень було встановлено, що 2 UA 97412 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 підняття ножного кінця операційного стола більше ніж на 20° негативно впливає на гемодинаміку хворого. Поворот операційного стола дозаду на 10° з одночасним опусканням його головного і ножного кінців на 20° забезпечує задовільну візуалізацію міжчасткового простору, в якому найчастіше локалізуються збільшені бронхопульмональні лімфатичні вузли. Це пояснюється тим, що при такому положенні операційного стола верхня частка легені зміщується в верхньозадньому напрямку, а нижня - в нижньо-задньому, при цьому відбувається розширення міжчасткової борозни. Задовільна візуалізація межистіння сприяє швидкому виконанню операції, а взяття великої кількості біоптату підвищує інформативність біопсії. Рівень ятрогенних ускладнень при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів в значній мірі залежить від зручності маніпулювання в ділянці операційного інтересу, а тому покращення візуалізації межистіння шляхом відповідної укладки хворого дозволяє знизити рівень вищезгаданих ускладнень. Спосіб виконують наступним чином. Виконують відеоторакоскопічну біопсію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. При ураженні лімфатичних вузлів верхнього межистіння здійснюють поворот операційного стола дозаду на 10° і підняття його головного кінця на 30°. При ураженні лімфатичних вузлів нижнього межистіння операційний стіл повертають дозаду на 10° і піднімають ножний його кінець на 20°. При біопсії бронхопульмональних лімфатичних вузлів виконують поворот операційного стола дозаду на 10° і одночасне опускання його головного і ножного кінців на 20°. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хвора Ш., 32 роки, № історії хвороби 2740, була прийнята у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом внутрішньогрудної лімфаденопатії неясного ґенезу. За даними комп'ютерної томографії органів грудної порожнини було встановлено, що переважно були уражені лімфатичні вузли верхнього межистіння справа. Після дообстеження хворій було рекомендовано виконання відеоторакоскопічної біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів справа. Операція виконувалась під однолегеневим наркозом в положенні хворої на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки. Після встановлення торакопортів було виявлено, що підхід до верхнього межистіння був прикритий верхньою часткою легені. При спробі відвести верхню частку в нижньо-задньому напрямку з допомогою ендоскопічного зажиму трапився надрив кортикального шару легені із-за надмірної тракції. З технічними труднощами було проведено біопсію лімфатичних вузлів верхнього межистіння. Біоптати лімфатичних вузлів були невеликими, місцями розчавленими. Було проведено діатермокоагуляцію місця надриву легені. Операція була закінчена типово. Тривалість операції склала 2 год. Післяопераційний період перебігав з ознаками тривалого недорозправлення легені. Після гістологічного дослідження було встановлено діагноз саркоїдозу і хвора в задовільному стані була виписана з відділення через 22 доби. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора К., 36 років, № історії хвороби 3251, була госпіталізована у відділення хірургічного лікування туберкульозу та неспецифічних захворювань легень, ускладнених гнійно-септичними інфекціями ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України" з діагнозом масивної внутрішньогрудної лімфаденопатії з переважним ураженням бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Після дообстеження було прийнято рішення виконати відеоторакоскопію справа з біопсією бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Операція виконувалась під однолегеневим наркозом в положенні хворої на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, при цьому операційний стіл був повернутий дозаду на 10° і одночасно були опущені його головний і ножний кінці на 20°. Після встановлення торакопортів було виявлено достатнє розходження верхньої і нижньої часток із задовільною візуалізацією міжчасткового простору, в якому розміщувались збільшені бронхо-пульмональні лімфатичні вузли. Була проведена біопсія цих лімфатичних вузлів за загальновизнаними правилами торакальної хірургії. Інтраопераційних ускладнень не було. Тривалість операції склала 30 хв. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. За 3 UA 97412 U 5 даними гістологічного дослідження було встановлено діагноз лімфогранулематозу. Пацієнтка в задовільному стані була виписана із стаціонару через 7 діб для продовження лікування в онкогематолога. Нами був проведений ретроспективний аналіз 120 історій хвороб пацієнтів, яким була виконана відеоторакоскопічна біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Запропонований спосіб укладки хворого на операційному столі був використаний у 63 випадках, 57 пацієнтам операція виконувалась в положенні, що зазначений в способі-прототипі. Результати наведено в таблиці. Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності застосування 2-х способів укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів №№ п/п 1. 2. 3. 4. Спосіб укладки Спосіб, що Прототип (57 заявляється (63 хворих) хворих) Клінічні показники задовільна візуалізація межистіння (випадки, %) середня тривалість операції (год.) інтраопераційні ускладнення (випадки, %) інформативність біопсії (випадки, %) 58 (92,1 %) 39 (68,4 %) 0,7 2 (3,2 %) 100 (100 %) 1,3 6 (10,5 %) 53 (93,0 %) 10 15 Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, дозволяє: - збільшити рівень задовільної візуалізації межистіння з 68,4 % до 92,1 % випадків; - скоротити середню тривалість операції на 43,8 % (з 1,3 до 0,7 год.); - зменшити рівень інтраопераційних ускладнень з 10,5 % до 3,2 % випадків; - підвищити інформативність біопсії з 93,0 % до 100 % випадків. Спосіб, що заявляється, безпечний, технічно обґрунтований і може бути виконаний в будьякому лікувальному закладі лікарем, який володіє технікою відеоторакоскопічних операцій. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 Спосіб укладки хворого на операційному столі при відеоторакоскопічній біопсії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що включає виконання операції в положенні хворого на здоровому боці з валиком на рівні кута лопатки, який відрізняється тим, що проводять поворот операційного стола дозаду на 10° з одночасним підняттям його головного кінця на 30° при біопсії лімфатичних вузлів верхнього межистіння або підняттям ножного кінця операційного стола на 20° при біопсії лімфатичних вузлів нижнього межистіння, або опусканням головного і ножного кінців операційного стола на 20° при біопсії бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Комп’ютерна верстка А. Крижанівський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4