Спосіб пренатальної оцінки відповідності об’єму евентрованих органів об’єму черевної порожнини плода при гастрошизисі

. - С. 26-32]. Ведення вагітності та складність хірургічного лікування при гастрошизісі зумовлено вісцероабдомінальною диспропорцією. Вісцероабдомінальна диспропорція - це невідповідність між об'ємами гіпоплазованої черевної порожнини та евентрованими органами. Лікувальна тактика при гастрошизисі - "хірургія перших хвилин". Вибір способу пластики передньої черевної стінки при гастрошизисі у новонароджених здійснюється залежно від ступеня виразності вісцероабдомінальної диспропорції. При відсутній або помірній вісцероабдомінальній диспропорції дитячі хірурги виконують одномоментне занурення евентерованих органів в черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами, а при вираженій вісцероабдомінальній диспропорції проводять двомоментну операцію. При цьому перший етап полягає у формуванні ятрогенної вентральної грижі за допомогою біоімплантата (тутопласт-перикарду), а другий етап - у ліквідації вентральної грижі та пластиці передньої черевної стінки місцевими тканинами. На сьогоднішній день не існує досліджень щодо пренатального визначення вісцероабдомінальної диспропорції у плода при гастрошизисі за допомогою ультразвукового сканування. До аналогічних способів належить спосіб визначення розміру грижового випинання, що підрозділяє хворих дітей з пуповинною грижею на три категорії в залежності від розміру грижового випинання: невеликі (до 5 см у діаметрі, для недоношених - до 3 см); середні (від 5 см до 8 см у діаметрі, для недоношених - від 3 см до 5 см); великі (більше 8 см у діаметрі, для недоношених - більше 5 см) [Неотложная хирургия детей / Баиров Г.А. -Л. - Медицина, 1973. С. 135-146; Хирургические болезни у детей / Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. - М. Медицина, 1998. - С. 173-177; Острые процессы в брюшной полости у детей / Тошовски В. Прага - Авиценум, 1987. - С. 98-109]. Проте, даний спосіб не може оцінити співвідношення між об'ємом вільної черевної порожнини та об'ємом евентерованих органів, тому що дає уявлення тільки про розмір грижового випинання - його діаметр, тим більше умовно, через те, що найчастіше грижове випинання має неправильну геометричну форму. Крім того, навіть при невеликих розмірах дефекту передньої черевної стінки об'єм евентерованих органів може бути значним, що не дозволяє об'єктивно оцінити ступінь виразності вісцероабдомінальної диспропорції. Також відомий спосіб постнатального визначення ступеня вісцероабдомінальної диспропорції у дітей з вадами розвитку передньої черевної стінки, який полягає у вимірюванні об'єму евентерованих органів шляхом занурення їх у ємкість із стерильним розчином фурациліну, після чого визначають об'єм вільної черевної порожнини шляхом заповнення її розчином фурациліну, з визначенням співвідношення між об'ємами евентерованих внутрішніх органів і об'ємом вільної черевної порожнини. При значенні співвідношення до 0,3 автори діагностують вісцероабдомінальну диспропорцію ІІІ ступеня, 0,31-0,7 - вісцероабдомінальну диспропорцію II ступеня, 0,71 і більше - вісцероабдомінальну диспропорцію І ступеня [пат. 71209 UA] та спосіб вимірювання внутрішньочеревного тиску після спроби занурення евентрованих органів в черевну порожнину, за допомогою введеного в сечовий міхур катетера, до якого під'єднують стрілочний манометр. В залежності від визначеного тиску, вибирають адекватний спосіб пластики черевної стінки (при значеннях тиску від 0 до 9 мм рт. ст. вісцероабдомінальна диспропорція відсутня; при тиску від 10 до 20 мм рт. ст. спостерігається помірна диспропорція, при тиску більше 20 мм рт. ст. - виражена диспропорція) [пат. 40291 UA]. Однак, ці способи є досить громіздкими та складними у виконанні, причому можуть використовуватися тільки після народження дитини та перед операцією. 1 UA 109582 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб математичного визначення коефіцієнта вісцероабдомінальної диспропорції у новонароджених дітей [Роль математичного розрахунку ступеня вісцероабдомінальної диспропорції в процесі хірургічного лікування новонароджених із природженими дефектами передньої черевної стінки / Погорілий В.В., Паламарчук Ю.П., Берцун К.Т., Конопліцький В.С, Якименко О.Г., Гончарук В.Б., Гончарук В.Г. // Шпитальна хірургія. 2010. - № 4. - С. 16-17]. Автори проводили фізико-математичне моделювання черевної порожнини, яка за геометричною формою нагадує еліпсоподібний циліндр. Основними параметрами циліндра були: периметр черевної порожнини, її діаметр (висота) та довжина. Проведено емпіричне антропометричне вимірювання цих параметрів у групі доношених новонароджених без патології передньої черевної стінки та недоношених дітей 1-2 ступеня. Значення показника коефіцієнта диспропорції в межах Кд=1-1,5 відповідає І ступеню вісцероабдомінальної диспропорції, показник Кд=1,5-2-II ступеню вісцероабдомінальної диспропорції, значення показника коефіцієнта диспропорції більше 2 - відповідає III ступеню вісцероабдомінальної диспропорції. Недоліками даного способу є наступне: вимірювання вісцероабдомінальної диспропорції проводиться не в реальному часі, не визначаються параметри евентрованих органів новонародженого, спосіб пов'язаний з досить великою кількістю додаткових вимірювань та розрахунків, що потребує певної кількості часу, та не може використовуватися при пренатальному ультразвуковому обстеженні плода. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини плода при гастрошизисі, що надасть можливість пренатально визначити спупінь вісцероабдомінальної диспропорції, розробити подальшу тактику ведення вагітності та план надання хірургічної допомоги новонародженому в ранньому неонатальному періоді. Поставлена задача способу пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини плода при гастрошизисі, що включає ультразвукову біометрію розмірів черевної порожнини плода та евентрованих органів, згідно з корисною моделлю, здійснюється визначення їх співвідношення (індексу вісцероабдомінальної диспропорції) за рахунок обчислення добутку двох косих передньо-задніх розмірів черевної порожнини плода (Kчп1, Кчп2) під печінкою при поперековому скануванні та поздовжнього розміру черевної порожнини (Пчп3)- Кчп1×Кчп2×Пчп3, а також обчислення добутку розмірів евентрованих органів двох найбільших косих розмірів (Кео1, Кео2) при поперековому скануванні живота плода під печінкою та третього розміру (Пео3) при поздовжньому скануванні плода - Кео1×Кео2×Пео3, в залежності від значення індексу вісцероабдомінальної диспропорції = Кчп1×Кчп2×Пчп3:Кео1×Кео2×Пео3 визначається ступінь вісцероабдомінальної диспропорції у плода, причому: а) якщо значення співвідношення 1 і більше - вісцероабдомінальна диспропорція відсутня; б) при значенні співвідношення від 0,5 до 0,9 - вісцероабдомінальна диспропорція помірна; в) при значенні співвідношення менше 0,5 - вісцероабдомінальна диспропорція виражена. Запропонований спосіб вирішується наступним чином: Вимірювання об'ємів черевної порожнини та евентрованих органів проводиться при поперековому скануванні живота плода нижче візуалізації печінки та поздовжньому скануванні плода: а) при поперековому скануванні живота плода під печінкою вимірюються два косих передньо-задніх розміри черевної порожнини: косий черевної порожнини 1(Кчп1) та косий черевної порожнини 2 (Кчп2). Каліпери розташовані на внутрішньому контурі живота плода (Фіг. 1). Одиниці виміру - мм; б) при поздовжньому скануванні плода вимірюється третій поздовжній розмір черевної порожнини (Пчп3) - від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура (Фіг. 2). Одиниці виміру - мм; в) визначається добуток трьох вимірів об'єму черевної порожнини (Кчп1×Кчп2×Пчп3). Одиниці 3 виміру - мм ; г) при поперековому скануванні живота плода під печінкою вимірюються два найбільших косих розміри евентрованих органів - косий евентрованих органів 1 (Кео1) та - косий евентрованих органів 2 (Кео2) (Фіг. 1). Одиниці виміру – мм; д) при поздовжньому виведенні плода вимірюється третій найбільший поздовжній розмір евентрованих органів (Пео3) (Фіг. 2). Одиниці виміру – мм; є) визначається добуток трьох вимірів обсягу евентрованих органів (К ео1 × Кео2 × Пео3). 3 Одиниці виміру - мм ; ж) визначається відношення добутку трьох вимірів об'єму черевної порожнини до добутку трьох вимірів об'єму евентрованих органів. 2 UA 109582 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Індекс вісцероабдомінальної диспропорції = Кчп)×Кчп2×Пчп3 (об'єм черевної порожнини): Кео1х Кео2×Пео3 (об'єм евентрованих органів). Спосіб демонструється наступними прикладами: Приклад 1. Вагітна М., 30 років, скерована на обстеження у відділення медицини плода з діагнозом: 3-я вагітність 34 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Результати ультразвукового обстеження: Положення плода поздовжнє, передлежання тазове. Розміри плода: БПР - 78 мм (31 тиж.), ЛПР - 104 мм, ЦІ - 74 %, ОГ - 290 мм (32 тиж.). ОЖ - 279 мм (32 тиж.). ДС - 59 мм (31 тиж.). Обстеження плода показало відсутність ультразвукових ознак патології серця, печінки, жовчного міхура, нирок, сечового міхура, кінцівок. Розміри черевної порожнини плода під печінкою: косий 1-83 мм, косий 2-79 мм, поздовжній 3 (від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура) - 67 мм. Об'єм 3 черевної порожнини: 83 мм×79 мм×67 мм=439319 мм . Праворуч від місця виходу пуповини відмічається дефект передньої черевної стінки до 23 мм, через який в амніотичну рідину виходить конгломерат петель тонкого та товстого кишечнику розмірами: 67 мм (косий 1), 75 мм (косий 2), 65 мм (поздовжній 3). Об'єм евентрованих органів: 3 67 мм×75 мм×65 мм=326625 мм . Індекс вісцероабдомінальної диспропорції - 1,3. ВАД відсутня. Кількість навколоплодових вод - норма. Плацента розташована по передній стінці матки, II ступеня зрілості, товща 37 мм. Маса плода - 1822 г(+\-182 г). Остаточний пренатальний діагноз: 3-я вагітність 34 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Вісцероабдомінальна диспропорція відсутня. Затримка росту плода. Тазове передлежання. Розродження шляхом кесарського розтину проведено в 36-37 тиж. в пологовому відділенні ДУ "ІПАГ НАМНУ". У новонародженого масою 2000 г вісцероабдомінальна диспропорція відсутня. Проведено одномоментне занурення евентерованих органів в черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами. Приклад 2. Вагітна М., 23 роки, скерована на обстеження у відділення медицини плода з діагнозом: 1-а вагітність 34-35 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Результати ультразвукового обстеження: Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Розміри плода: БПР - 85 мм (34-35тиж), ЛПР - 108 мм, ЦІ - 79 %, ОГ - 307 мм (34-35 тиж). ОЖ - 280 мм (32 тиж). ДС - 68 мм (33-34 тиж). Обстеження плода показало відсутність ультразвукових ознак патології серця, печінки, жовчного міхура, нирок, сечового міхура, кінцівок. Розміри черевної порожнини плода під печінкою: косий 1-80 мм, косий 2-88 мм, поздовжній 3 (від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура) - 46 мм. Об'єм 3 черевної порожнини: 80 мм ×88 мм × 46 мм=323840 мм . Праворуч від місця виходу пуповини відмічається дефект передньої черевної стінки 28 мм, через який в амніотичну рідину виходить конгломерат петель тонкого та товстого кишечнику розмірами: 98 мм (косий 1), 96 мм (косий 2), 56 мм (поздовжній 3). Об'єм евентрованих органів: 3 98 мм×96 мм×56 мм=526848 мм . Індекс вісцероабдомінальної диспропорції - 0,6 (помірна). Кількість навколоплодових вод - норма. Плацента розташована по передній стінці матки, ІІІІІ ступеня зрілості, товща 36 мм. Маса плода - 2340 г(+\-234 г). Остаточний пренатальний діагноз: 1-а вагітність 34-35 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Вісцероабдомінальна диспропорція помірна. Розродження шляхом кесарського розтину проведено в 36-37 тиж. в пологовому відділенні ДУ "ІПАГ НАМНУ". У новонародженого масою 2850 г визначено помірну вісцероабдомінальну диспропорцію. Проведено занурення евентерованих органів в черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами. Приклад 3. Вагітна Л., 22 роки, скерована на обстеження у відділення медицини плода з діагнозом: 1-а вагітність 36-37тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Результати ультразвукового обстеження: Положення плода поздовжнє, передлежання головне. Розміри плода: БПР - 83 мм (33-34 тиж), ЛПР - 114 мм, ЦІ - 73 %, ОГ - 314 мм (35-36 тиж.). ОЖ - 274 мм (31-32 тиж.). ДС - 62 мм (32-33 тиж.). 3 UA 109582 U 5 10 15 20 25 Обстеження плода показало відсутність ультразвукових ознак патології серця, печінки, жовчного міхура, нирок, сечового міхура, кінцівок. Розміри черевної порожнини плода під печінкою: косий 1-80,5 мм, косий 2-83,5 мм, поздовжній 3 (від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура) - 61 3 мм. Об'єм черевної порожнини: 80,5 мм×83,5 мм×61 мм=410027 мм . Праворуч від місця виходу пуповини відмічається дефект передньої черевної стінки до 30 мм, через який в амніотичну рідину виходить конгломерат петель тонкого та товстого кишечнику розмірами: 132 мм (косий 1), 60 мм (косий 2), 116 мм (поздовжній 3). Об'єм евентрованих 3 органів = 918720 мм . Індекс вісцероабдомінальної диспропорції - 0,45. ВАД виражена. Кількість навколоплодових вод - норма. Плацента розташована по задній стінці матки, II-III ступеня зрілості, товща 37 мм. Маса плода - 2050 г(+\-50 г). Остаточний пренатальний діагноз: 1-а вагітність 36-37 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Виражена вісцероабдомінальна диспропорція. Затримка росту плода. Розродження шляхом кесарського розтину проведено в 37 тиж. в пологовому відділенні ДУ "ШАГ НАМНУ". У новонародженого масою 2100 г визначено виражену вісцероабдомінальну диспропорцію. Проведено двоетапну операцію, з використанням тутопласт-перикарду на першому етапі хірургічного лікування. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про те, що запропонований спосіб є простим і ефективним для пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини у плода при гастрошизисі. Використання запропонованого індексу при ультразвуковому обстеженні дозволить пренатально діагностувати ступінь вісцероабдомінальної диспропорції у плода, визначити подальшу тактику ведення вагітності та розробити план надання хірургічної допомоги новонародженому в ранньому неонатальному періоді. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 30 35 40 Спосіб пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини плода при гастрошизисі, що включає ультразвукове сканування плода, який відрізняється тим, що проводиться біометрія розмірів черевної порожнини плода та евентрованих органів, з визначенням їх співвідношення (індексу вісцероабдомінальної диспропорції) за рахунок обчислення добутку двох косих передньо-задніх розмірів черевної порожнини плода (Кчп1, Кчп2) під печінкою при поперековому скануванні та третього поздовжнього розміру черевної порожнини (Пчп3)-Кчп1×Кчп2×Пчп3, а також обчислення добутку розмірів евентрованих органів - двох найбільших косих розмірів (Кео1, Кео2) при поперековому скануванні живота плода під печінкою та третього розміру при поздовжньому скануванні плода (Пео3)-Кео1×Кео2×Пео3, згідно зі значенням обчисленого індексу вісцероабдомінальної диспропорції = Кчп1×Кчп2×Пчп3:Кео1× Кео2× Пео3 визначається ступінь вісцероабдомінальної диспропорції у плода, причому: а) якщо значення індексу більше 1 - вісцероабдомінальна диспропорція відсутня; б) при значенні індексу від 0,5 до 0,9 - вісцероабдомінальна диспропорція помірна; в) при значенні індексу менше 0,5 - вісцероабдомінальна диспропорція виражена. 4 UA 109582 U Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5