Спосіб пренатальної оцінки відповідності об’єму евентрованих органів об’єму черевної порожнини плода при гастрошизисі

. - С. 26-32]. Ведення вагітності та складність хірургічного лікування при гастрошизисі зумовлено вісцероабдомінальною диспропорцією. Вісцеро-абдомінальна диспропорція - це невідповідність між об'ємами гіпоплазованої черевної порожнини та евентрованими органами. Лікувальна тактика при гастрошизисі - "хірургія перших хвилин". Вибір способу пластики передньої черевної стінки при гастрошизисі у новонароджених здійснюється залежно від ступеня виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції. При відсутній або помірній вісцероабдомінальній диспропорції дитячі хірурги виконують одномоментне занурення евентерованих органів в черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами, а при вираженій вісцеро-абдомінальній диспропорції проводять двомоментну операцію. При цьому перший етап полягає у формуванні ятрогенної вентральної грижі за допомогою біоімплантату (тутопласт-перикарду), а другий етап - у ліквідації вентральної грижі та пластиці передньої черевної стінки місцевими тканинами. На сьогоднішній день не існує досліджень щодо пренатального визначення вісцероабдомінальної диспропорції у плода при гастрошизисі за допомогою ультразвукового сканування. До аналогічних способів належить спосіб визначення розміру грижового випинання, що підрозділяє хворих дітей з пуповинною грижею на три категорії в залежності від розміру грижового випинання: невеликі (до 5 см у діаметрі, для недоношених -- до 3 см); середні (від 5 см до 8 см у діаметрі, для недоношених - від 3 см до 5 см); великі (більше 8 см у діаметрі, для недоношених - більше 5 см) [Неотложная хирургия детей / Баиров Г.А. -Л. - Медицина, 1973. С. 135-146; Хирургические болезни у детей / Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. - М. Медицина, 1998. - С. 173-177; Острые процессы в брюшной полости у детей / Тошовски В. Прага -Авиценум, 1987. - С. 98-109]. Проте, даний спосіб не може оцінити співвідношення між об'ємом вільної черевної порожнини та об'ємом евентерованих органів, тому що дає уявлення тільки про розмір грижового випинання - його діаметр, тим більше умовно, через те, що найчастіше грижове випинання має неправильну геометричну форму. Крім того, навіть при невеликих розмірах дефекту передньої черевної стінки об'єм евентерованих органів може бути значним, що не дозволяє об'єктивно оцінити ступінь виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції. Також відомий спосіб постнатального визначення ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції у дітей з вадами розвитку передньої черевної стінки, який полягає у вимірюванні об'єму евентерованих органів шляхом занурення їх у ємкість із стерильним розчином фурациліну, після чого визначають об'єм вільної черевної порожнини шляхом заповнення її розчином фурациліну, з визначенням співвідношення між об'ємами евентерованих внутрішніх органів і об'ємом вільної черевної порожнини. При значенні співвідношення до 0,3 автори діагностують вісцеро-абдомінальну диспропорцію III ступеня, 0,31-0,7 - вісцеро-абдомінальну диспропорцію II ступеня, 0,71 і більше - вісцеро-абдомінальну диспропорцію І ступеня [пат. 71209 UA] та спосіб вимірювання внутрішньочеревного тиску після спроби занурення евентрованих органів в черевну порожнину, за допомогою введеного в сечовий міхур катетера, до якого під'єднують стрілочний манометр. В залежності від визначеного тиску, вибирають адекватний спосіб пластики черевної стінки (при значеннях тиску від 0 до 9 мм рт. ст. вісцероабдомінальна диспропорція відсутня; при тиску від 10 до 20 мм рт. ст. спостерігається помірна диспропорція, при тиску більше 20 мм рт. ст. -- виражена диспропорція) [пат. 40291 UA]. Однак, ці способи є досить громіздкими та складними у виконанні, причому можуть використовуватися тільки після народження дитини та перед операцією. 1 UA 113705 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб математичного визначення коефіцієнта вісцеро-абдомінальної диспропорції у новонароджених дітей [Роль математичного розрахунку ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції в процесі хірургічного лікування новонароджених із природженими дефектами передньої черевної стінки / Погорілий В.В., Паламарчук Ю.П., Берцун К.Т., Конопліцький В.С, Якименко О.Г., Гончарук В.Б, Гончарук В.Г. // Шпитальна хірургія. - 2010. -№ 4. С. 16-17]. Автори проводили фізико-математичне моделювання черевної порожнини, яка за геометричною формою нагадує еліпсоподібний циліндр. Основними параметрами циліндра були: периметр черевної порожнини, її діаметр (висота) та довжина. Проведено емпіричне антропометричне вимірювання цих параметрів у групі доношених новонароджених без патології передньої черевної стінки та недоношених дітей 1-2 ступеня. Значення показника коефіцієнта диспропорції в межах Кд=1-1,5 відповідає І ступеню вісцеро-абдомінальної диспропорції, показник Кд=1,5-2 II ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції, значення показника коефіцієнта диспропорції більше 2 відповідає ІІІ ступеню вісцеро-абдомінальної диспропорції. Недоліками даного способу є наступне: вимірювання вісцеро-абдомінальної диспропорції проводиться не в реальному часі, не визначаються параметри евентрованих органів новонародженого, спосіб пов'язаний з досить великою кількістю додаткових вимірювань та розрахунків, що потребує певної кількості часу, та не може використовуватися при пренатальному ультразвуковому обстеженні плода. В основу винаходу поставлена задача створення способу пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини плода при гастрошизисі, що надасть можливість пренатально визначити спупінь вісцеро-абдомінальної диспропорції, розробити подальшу тактику ведення вагітності та план надання хірургічної допомоги новонародженому в ранньому неонатальному періоді. Поставлена задача способу пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини плода при гастрошизисі, що включає ультразвукову біометрію розмірів черевної порожнини плода та евентрованих органів, згідно з винаходом, здійснюється визначення їх співвідношення (індексу вісцеро-абдомінальної диспропорції) за рахунок обчислення добутку двох косих передньо-задніх розмірів черевної порожнини плода (Кчп1 Кчп2) під печінкою при поперековому скануванні та поздовжнього розміру черевної порожнини (Пчп3)Кчп1Кчп2Пчп3, а також обчислення добутку розмірів евентрованих органів - двох найбільших косих розмірів (Кео1, Кео2) при поперековому скануванні живота плода під печінкою та третього розміру (Пео3) при поздовжньому скануванні плода – Кео1Кео2Пео3, в залежності від значення індексу вісцеро-абдомінальної диспропорції = Кчп1Кчп2 Пчп3:Кео1Кео2Пео3 визначається ступінь вісцеро-абдомінальної диспропорції у плода, причому: а) якщо значення співвідношення 1 і більше - вісцеро-абдомінальна диспропорція відсутня; б) при значенні співвідношення від 0,5 до 0,9 - вісцеро-абдомінальна диспропорція помірна; в) при значенні співвідношення менше 0,5 - вісцеро-абдомінальна диспропорція виражена. Причинно-наслідковий зв'язок заявлених маркерних показників з позитивним результатом, що досягається, полягає в наступному. Враховуючи анатомічну особливість, складність патофізіологічних механізмів при гастрошизисі, залежність виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції від відношення між власним редукованим об'ємом черевної порожнини та об'ємом евентрованих внутрішніх органів, яка впливає на вибір способу хірургічної корекції, тому що занурення евентрованих органів в меншу за обсягом черевну порожнину призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску, що позначається на результатах лікування. Тому, було проведено пренатальне ультразвукове обчислення співвідношення розмірів об'єму черевної порожнини до обсягу евентрованих органів плода в різні терміни вагітності. Результати обчислення показали, що значення показника співвідношення 1 та більше вказують на відсутність вісцеро-абдомінальної диспропорції; показник співвідношення від 0,5 до 0,9 був визначений як помірна вісцеро-абдомінальна диспропорція; відповідно, значення показника співвідношення менше 0,5 відповідає вираженій вісцеро-абдомінальної диспропорції. Відношення між об'ємом черевної порожнини і обсягом евентрованих внутрішніх органів не залежить від інших розмірів плода, маси плода, а також терміну вагітності, тому запропоноване співвідношення може бути використане для визначення ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції у плода при гастрошизисі. Запропонований спосіб вирішується наступним чином: Вимірювання об'ємів черевної порожнини та евентрованих органів проводиться при поперековому скануванні живота плода нижче візуалізації печінки та поздовжньому скануванні плода: а) при поперековому скануванні живота плода під печінкою вимірюються два косих передньо-задніх розміри черевної порожнини: косий черевної порожнини 1(Кчп1) та косий 2 UA 113705 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 черевної порожнини 2 (Кчп2). Каліпери розташовані на внутрішньому контурі живота плода (Фіг. 1). Одиниці виміру - мм; б) при поздовжньому скануванні плода вимірюється третій поздовжній розмір черевної порожнини (Пчп3) - від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура (Фіг. 2). Одиниці виміру - мм; в) визначається добуток трьох вимірів об'єму черевної порожнини (К чп1Кчп2Пчп3). Одиниці 3 виміру - мм ; г) при поперековому скануванні живота плода під печінкою вимірюються два найбільших косих розміри евентрованих органів - косий евентрованих органів 1 (Кео1) та косий евентрованих органів 2 (Кео2) (Фіг. 1). Одиниці виміру - мм; д) при поздовжньому виведенні плода вимірюється третій найбільший поздовжній розмір евентрованих органів (Пео3) (Фіг. 2). Одиниці виміру - мм; є) визначається добуток трьох вимірів обсягу евентрованих органів (К ео1  Кео2  Пео3). 3 Одиниці виміру - мм ; ж) визначається відношення добутку трьох вимірів об'єму черевної порожнини до добутку трьох вимірів об'єму евентрованих органів. Індекс вісцеро-абдомінальної диспропорції = Кчп1Кчп2Пчп3 (об'єм черевної порожнини): Кео1Кео2Пео3 (об'єм евентрованих органів). Спосіб демонструється наступними прикладами: Приклад 1. Вагітна М, 30 років, скерована на обстеження у відділення медицини плода з діагнозом: 3-я вагітність 34 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Результати ультразвукового обстеження: Положення плода поздовжнє, передлежання тазове. Розміри плода: БПР - 78 мм (31тиж), ЛПР - 104 мм, ЦІ - 74 %, ОГ - 290 мм (32 тиж.). ОЖ - 279 мм (32 тиж). ДС - 59 мм (31 тиж). Обстеження плода показало відсутність ультразвукових ознак патології серця, печінки, жовчного міхура, нирок, сечового міхура, кінцівок. Розміри черевної порожнини плода під печінкою: косий 1-83 мм, косий 2-79 мм, поздовжній 3 (від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура) - 67 мм. Об'єм 3 черевної порожнини: 83 мм79 мм67 мм=439319 мм . Праворуч від місця виходу пуповини відмічається дефект передньої черевної стінки до 23 мм, через який в амніотичну рідину виходить конгломерат петель тонкого та товстого кишечнику розмірами: 67 мм (косий 1), 75 мм (косий 2), 65 мм (поздовжній 3). Об'єм евентрованих органів: 3 67 мм75 мм65 мм=326625 мм . Індекс вісцеро-абдомінальної диспропорції - 1,3. ВАД відсутня. Кількість навколоплодових вод - норма. Плацента розташована по передній стінці манки, II ступеня зрілості, товща 37 мм. Маса плода - 1822 г(+/-182 г). Остаточний пренатальний діагноз: 3-я вагітність 34 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Вісцеро-абдомінальна диспропорція відсутня. Затримка росту плода. Тазове передлежання. Розродження шляхом кесарського розтину проведено в 36-37 тиж. в пологовому відділенні ДУ "ШАГ НАМНУ". У новонародженого масою 2000 г вісцеро-абдомінальна диспропорція відсутня. Проведено одномоментне занурення евентерованих органів в черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами. Приклад 2. Вагітна М., 23 роки, скерована на обстеження у відділення медицини плода з діагнозом: 1-а вагітність 34-35 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Результати ультразвукового обстеження: Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Розміри плода: БПР 85 мм (34-35тиж), ЛПР 108 мм, ЦІ - 79 %, ОГ -307 мм (34-35 тиж). ОЖ - 280 мм (32 тиж). ДС - 68 мм (33-34 тиж). Обстеження плода показало відсутність ультразвукових ознак патології серця, печінки, жовчного міхура, нирок, сечового міхура, кінцівок. Розміри черевної порожнини плода під печінкою: косий 1-80 мм, косий 2-88 мм, поздовжній 3 (від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура) - 46 мм. Об'єм 3 черевної порожнини: 80 мм88 мм46 мм=323840 мм . Праворуч від місця виходу пуповини відмічається дефект передньої черевної стінки 28 мм, через який в амніотичну рідину виходить конгломерат петель тонкого та товстого кишечнику розмірами: 98 мм (косий 1), 96 мм (косий 2), 56 мм (поздовжній 3). Об'єм евентрованих органів: 3 98 мм96 мм56 мм=526848 мм . Індекс вісцеро-абдомінальної диспропорції - 0,6 (помірна). 3 UA 113705 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 Кількість навколоплодових вод - норма. Плацента розташована по передній стінці матки, ІІІІІ ступеня зрілості, товща 36 мм. Маса плода - 2340 г(+/-234 г). Остаточний пренатальний діагноз: 1-а вагітність 34-35 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Вісцеро-абдомінальна диспропорція помірна. Розродження шляхом кесарського розтину проведено в 36-37 тиж. в пологовому відділенні ДУ "ШАГ НАМНУ". У новонародженого масою 2850 г визначено помірну вісцеро-абдомінальну диспропорцію. Проведено занурення евентерованих органів в черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки місцевими тканинами. Приклад 3. Вагітна Л., 22 роки, скерована на обстеження у відділення медицини плода з діагнозом: 1-а вагітність 36-37тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизис у плода. Результати ультразвукового обстеження: Положення плода поздовжнє, передлежання головне. Розміри плода: БПР - 83 мм (33-34 тиж), ЛПР -114 мм, ЦІ - 73 %, ОГ -314 мм (35-36 тиж). ОЖ - 274 мм (31-32 тиж). ДС -62 мм (32-33 тиж). Обстеження плода показало відсутність ультразвукових ознак патології серця, печінки, жовчного міхура, нирок, сечового міхура, кінцівок. Розміри черевної порожнини плода під печінкою: косий 1-80,5 мм, косий 2-83,5 мм, поздовжній 3 (від нижнього середнього краю печінки до нижнього полюсу сечового міхура) - 61 3 мм. Об'єм черевної порожнини: 80,5 мм  83,5 мм  61 мм = 410027 мм . Праворуч від місця виходу пуповини відмічається дефект передньої черевної стінки до 30 мм, через який в амніотичну рідину виходить конгломерат петель тонкого та товстого кишечника розмірами: 132 мм (косий 1), 60 мм (косий 2), 116 мм (поздовжній 3). Об'єм евентрованих 3 органів = 918720 мм . Індекс вісцеро-абдомінальної диспропорції - 0,45. ВАД виражена. Кількість навколоплодових вод - норма. Плацента розташована по задній стінці матки, II-III ступеня зрілості, товща 37 мм. Маса плода - 2050 г(+/- 50 г). Остаточний пренатальний діагноз: 1-а вагітність 36-37 тижнів. ВВР передньої черевної стінки: Гастрошизіс у плода. Виражена вісцеро-абдомінальна диспропорція. Затримка росту плода. Розродження шляхом кесарського розтину проведено в 37 тиж. в пологовому відділенні ДУ "ШАГ НАМНУ". У новонародженого масою 2100 г визначено виражену вісцеро-абдомінальну диспропорцію. Проведено двоетапну операцію, з використанням тутопласт-перикарду на першому етапі хірургічного лікування. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про те, що запропонований спосіб є простим і ефективним для пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини у плода при гастрошизисі. Використання запропонованого індексу при ультразвуковому обстеженні дозволить пренатально діагностувати ступінь вісцероабдомінальної диспропорції у плода, визначити подальшу тактику ведення вагітності та розробити план надання хірургічної допомоги новонародженому в ранньому неонатальному періоді. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 45 50 55 60 Спосіб пренатальної оцінки відповідності об'єму евентрованих органів об'єму черевної порожнини плода при гастрошизисі, що включає ультразвукове сканування плода, який відрізняється тим, що додатково проводять біометрію розмірів черевної порожнини плода та евентрованих органів, з визначенням їх співвідношення - індексу вісцеро-абдомінальної диспропорції за рахунок обчислення добутку двох косих передньо-задніх розмірів черевної порожнини плода Кчп1 та Кчп2 під печінкою при поперековому скануванні та третього поздовжнього розміру черевної порожнини: Пчп3=Кчп1Кчп2Пчп3, а також обчислення добутку розмірів евентрованих органів - двох найбільших косих розмірів Кео1 та Кео2 при поперековому скануванні живота плода під печінкою та третього розміру при поздовжньому скануванні плода: Пео3=Кео1Кео2Пео3, згідно зі значенням обчисленого індексу вісцеро-абдомінальної диспропорції = (Кчп1Кчп2Пчп3):(Кео1Кео2Пео3), визначають ступінь вісцеро-абдомінальної диспропорції у плода, причому, якщо значення індексу більше 1 - вісцеро-абдомінальна диспропорція відсутня, при значенні індексу від 0,5 до 4 UA 113705 C2 0,9 - вісцеро-абдомінальна диспропорція помірна, при значенні індексу менше 0,5 - вісцероабдомінальна диспропорція виражена. Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5