Спосіб коригуючої скорочуючої вертебротомії при застарілих травматичних кіфозах в поперековому і грудопоперековому відділах хребта

Реферат: Винахід стосується травматології та ортопедії і може бути застосований для лікування хворих при компресійних переломах тіл хребців з травматичними кіфозами в грудопоперековому та поперековому відділах хребта, що включає клиноподібну резекцію хребетного сегмента на вершині кіфозу, та додатково виконують клиноподібну резекцію деформованого хребетного сегмента, яку проводять на рівні міжхребцевого диска з резекцією пошкодженого диска нижньої кісткової пластини, яка належить до вищерозміщеного хребця і проксимальної частини зламаного, клиноподібно деформованого хребця з подальшою корекцією кіфотичної деформації, укороченням хребта і стабілізацією, що дозволяє одночасно усунути деформацію хребта, відновити обсяг хребетного каналу, усунути компресію дурального мішка і його натяг. UA 114441 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Винахід належить до галузі медицини, а саме до травматології та ортопедії, та призначений для лікування хворих зі застарілими компресійними переломами тіл хребців з травматичними кіфозами в поперековому та грудопоперековому відділах хребта, що потребують відновлення осі хребта і обсягу хребтового каналу з усуванням компресії дуального мішка. Одним з наслідків пошкоджень хребта в грудопоперековому та поперековому відділах хребта є посттравматичний кіфоз (ПТК). Проявами його найбільш часто є локальний біль, компресія або іритація корінців, мієлорадикулопатії, розлади функції тазових органів та ін. На тлі прогресуючої кіфотичної деформації нерідко виникають нові або збільшуються наявні неврологічні розлади. ПТК через 4-6 місяців після травми завжди ригідний, задні елементи можуть бути спаяні не тільки рубцевими, але і кістковими тканинами. У зв'язку з цим просто задня фіксація з інструментальною корекцією часто не ефективна і рідко використовується, а коригуючі операції належать до складних реконструктивних втручань. Вимоги до лікування таких пошкоджень включають: а) відновлення конфігурації передньої стінки хребтового каналу, б) адекватна декомпресія дурального мішка та його вмісту, в) корекція деформації, г) стабілізація в положенні досягнутої корекції. Для лікування застарілих ушкоджень з кіфотичною деформацією були запропоновані втручання як з переднього, так і з заднього або задньобокового доступів. Задня вертебротомія найбільш поширене втручання для корекції кіфозу. Її називають оригінальною методикою, оптимальним методом (див. статтю: Shoenfeld AJ, Wood KB, Fisher CF, Feh-lings M, Oner FC, Bouchard K, Arnold P, Vaccaro AR, Sekhorn L, Harris MB, Bono. Posttraumatic Kyphosis: Current State of Diagnosis and Treatment: Results of a Multinational Survey of Spine Trauma Surgeons // J. Spinal Disord Tech.-2010. - Jan 27. - P. 243-247). У літературі відображені різні варіанти корекції деформації з задніх доступів. Так, наприклад, відома методика через педикулярну клиноподібну остеотомію (subtraction osteotomy) [див. статтю: Dashti H, Lee H, Karaikovic ЕЕ, Gaines JR. Decision making in thoracolumbar fractures // Spine.-2005. - Vol. 53. - Issue 4. - P. 534-541]. Методика полягає в лямі-нектомії на вершині кіфотичної деформації з висіканням з тіла хребця клина, що включає ніжки хребця. Після цього проводиться корекція кутової деформації і жорстка фіксація транспедикулярною конструкцією. Недоліками способу є: а) втручання проводиться через середину тіла хребця, де розташовується венозний колектор (v. basivertebralis), пошкодження якого завжди супроводжується сильною кровотечею, б) втручання проводиться на клиновидно деформованому хребці і не впливає на зсунутий вище розміщений хребець у випадках переломовивихів, в) не видаляється пошкоджений при травмі в більшості випадків вище розміщений диск, який в подальшому дегенерує з характерними для такої патології клінічними проявами. Відомий спосіб одномоментної однорівневої коригуючої вертебротомії з вичерпуванням спонгіозної частини пошкодженого хребця із залишенням кортикальних пластин за типом яєчної шкаралупи ("eggshell"), [див. статтю: Danisa ОА, Turner D, Richardson WJ. Surgical correction of lumbar kyphotic deformity: posterior reduction "eggshell" osteotomy // J. Neu-rosurg.-2000. - Jan;92 (1 Suppl). - P. 50-56]. Така методика з вичерпуванням виступаючих в хребетний канал елементів через коріння дужок описана Фищенко В.Я. зі співавторами [див. книгу: Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. - Киев: "Книга плюс", 2001. глава 12.1]. Недоліками цього способу є: а) втручання проводиться на центральній частині деформованого тіла хребця, у зоні якої проходить v. basivertebralis, що супроводжується інтенсивною кровотечею; б) втручання проводиться на клиновидно деформованому хребці і не впливає на вище розміщений хребець у випадках переломовивихів і не видаляєтьсяпошкоджений (при травмі) у більшості випадків вище розміщений диск, який в подальшому дегенерує з характерними для такої патології клінічними проявами. За даними Danisa ОА et al, при цьому методі є ризик розвитку зацікавленості кінського хвоста, дурального мішка або корінців [див. статтю: Danisa ОА, Turner D, Richardson WJ. Surgical correction of lumbar kyphotic deformity: posterior reduction "eggshell" osteotomy // J. Neu-rosurg.-2000. - Jan. 92 (1 Suppl). - P. 5056]. Відома також методика клиноподібної вертебротомії з імплантатом між тілами хребців [див. статтю: Нао Chou-kuan, LI Wei-shi, Chen Zhong-qiang. The height of the osteotomy and the correction of the kyphotic angle in thoracolumbar kyphosis // Chinese medical journal.-2008. - Vol. 21. - № 19. - P. 1906-1910]. Запропонований спосіб передбачає при великих деформаціях висічення великого, завчасно розрахованого клина із заміщенням дефекту прямокутним імплантатом. 1 UA 114441 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Недоліком цього способу є досить складна формула розрахунку величини клина, що висікається з тіл хребців, і величини імплантата. Після видалення клина не досягається повний контакт між тілами хребців і проводиться не повне заповнення дефекту імплантатом. Найбільш близьким за своєю суттю та ефекту, що досягається, і який приймається за прототип, є спосіб лікування кутової кіфотичної деформації грудопоперекового відділу хребта, який полягає в клиновидному розтину хребта ззаду наперед на рівні деформації з видаленням міжхребцевого диска і частини суміжних хребців з впровадженням в міжтіловий дефект клиноподібного трансплантата підставою, зверненим вперед, що за розрахунковими даними за формулою визначення зовнішнього кута дозволяє зменшити величину клина, що висікається з тіл хребців вдвічі [див. а.с. СРСР № 1600730 з класу А61В 17/56 опубліковане 22.06.1990 року]. Але цей спосіб має недолік, який полягає в тому, що він вимагає додаткового застосування імплантата, що збільшує травматичність і тривалість операції і більш прийнятний для випадків кіфотичної деформації після переломовивихів, але не для кіфозів зі значною компресією передніх відділів тіла хребця. Задачею винаходу є зменшення травматичності і тривалості оперативного втручання з одночасним розширенням сфери застосування шляхом внесення відповідних технологічних змін у процес операції. Рішення поставленої задачі досягається тим, що у способі скорочуючої вертебротомії при застарілих травматичних кіфозах в поперековому і грудопоперековому відділах хребта, який включає клиноподібну резекцію хребетного сегмента на вершині кіфозу, згідно з пропозицією, клиноподібна резекція деформованого хребетного сегмента проводиться на рівні міжхребцевого диска з резекцією пошкодженого диска нижньої кісткової пластини, яка належить до вищерозміщеного хребця, і проксимальної частини зламаного, клиноподібно деформованого хребця з подальшою корекцією кіфотичної деформації, укороченням хребта і стабілізацією, що дозволяє одночасно усунути деформацію хребта, відновити обсяг хребетного каналу, усунути компресію дурального мішка і його натяг, зменшити інтраопераційну крововтрату, виключає необхідність використання міжтілового імплантата, зменшує тривалість і травматичність операції. Трансплантат між тілами хребців для управління корекцією не встановлюється. Відбувається скорочення хребта на величину частини віддаленого хребця і міжхребцевого диска. При цьому досягається декомпресія спинного мозку за рахунок видалення виступаючої назад частини зламаного хребця, повне відновлення діаметра і обсягу хребтового каналу на пошкодженому рівні і повне зіткнення прилеглих тіл хребців, що забезпечує оптимальні умови для їх зрощення. При залишенні діастаза між тілами хребців останній заповнюється кістковою аутокришкою з резецированої дужки на вершині деформації або біодеградуючим кістковим замінником. Корекція деформації і стабілізація хребта в положенні досягнутої корекції проводиться за допомогою транспедикулярного фіксатора. Подальша суть запропонованого техніко-технічного рішення пояснюється спільно з ілюстративним матеріалом, на якому зображене наступне: Фіг. 1 - Схема коригуючої укорочуючої вертебротомії: а - клин для резекції, що включає міжхребцевий диск, нижню замикальну платівку вище розміщеного хребця і верхню частину деформованого хребця, б - вигляд хребетного стовпа після скорочення і корекції деформації. Фіг. 2 а, б, в - КТ та МРТ хребців. У центрі тіл хребців видні лійкоподібні поглиблення - місце виходу v.basivertebralis: a - горизонтальній зріз через середину тіла хребця, б - реконструкція сагітального зрізу через середину хребця, в - МРТ реконструкція сагітального зрізу. Фіг. 3 а, б - КТ та відбиток рентгенограми застарілого клиноподібного перелому тіла Тh12 хребця з компресією переднього його відділу більше 50 % до операції. Фіг. 4 - Рентгенограми хребта після операції: а - на профільній рентгенограмі визначається повне виправлення кіфотичної деформації і вкорочення хребта на ½ висоти тіла хребця, б переднє-задня рентгенограма - укорочення хребця і транспедикулярна фіксація. Запропонований спосіб здійснюється наступним чином. Після скелетування задніх відділів хребців на рівні кіфотичної деформації проводиться видалення жовтої святки і резекція нижньої частини дужки вищерозміщеного на вершині кіфозу хребця. Видаляються з одного боку суглобові відростки суміжних хребців і півдужка. Оголюється тверда мозкова оболонка і звільняється від рубців на задній і бічних поверхнях. Дуральний мішок відшаровується від передньої стінки хребтового каналу і зміщується в протилежну сторону. Перед відшаровуванням і зсувом дуального мішка мобілізується спінальний нерв. Локалізується вершина кіфозу і міжхребцевий диск на вершині кіфозу. Оголюється частина нижчерозміщеного хребця, що підлеглі в хребетний канал. У разі необхідності для доступу на рівні кіфозу резектується верхня половина дужки нижче розміщеного хребця і ніжка дужки або її 2 UA 114441 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 частина. Проводиться розсічення диска разом з замикальною пластиною вищерозміщеного хребця. Частина нижчерозміщеного хребця, що вистоїть назад, відсікається в передньозадньому напрямку і комплекс, що резектується - примкнута пластина, диск, частина тіла хребця - видаляється. Така ж маніпуляція проводиться з протилежного боку. За допомогою транспедикулярної стрижневої конструкції виконується дозована корекція і компресія до повного зіткнення тіл хребців. Конструкція жорстко фіксується. Цим досягається повна декомпресія дуального мішка, відновлення діаметра і обсягу хребтового каналу, звільнення та мобілізація дурального мішка від рубців. Жорстка фіксація транспедикулярною конструкцією дозволяє хворому бути активним у ліжку з 2-го дня після операції. Через 3-4 дні, після стихання больового синдрому, хворому дозволяється ходити в знімному напівжорсткому корсеті. Подібна операція проведена 11 хворим з застарілими (у строки 4-24 міс.) компресійними переломами тіл хребців нижньогрудного і поперекового відділів хребта. У всіх випадках була компресія переднього відділу тіла зламаного хребця 50 % та більше його висоти. Кіфотична деформація визначалася в межах 34-45°. Клінічні прояви включали локальний або іритативний больовий синдром, відчуття слабкості в ногах, ознаки мієлопатії. В результаті втручань досягнута корекція кіфотичної деформації на 80-100 %. У всіх випадках відзначена позитивна динаміка або зникнення до операційних клінічних проявів. Клінічне спостереження. Хворий К. 26 років, І.Х. № 17056. У результаті падіння з висоти отримав поєднану травму: забій головного мозку, розрив селезінки, множинне пошкодження ребер, компресійний неускладнений перелом тіла Тh12-3 ст. Травматичний шок 3 ст. Травма 4 міс. назад. Протягом вказаного періоду проводилася реабілітаційна терапія щодо небезпечних для життя травм. В клініку надійшов з діагнозом: застарілий компресійний перелом тіла та 2-3 ст. травматичний кіфоз, люмбалгія, функціональна неспроможність хребта. На спонділограмах визначається компресійний перелам тіла Тh12 хребця зі зниженням висоти переднього краю тіла хребця на 2/3, кутовий кіфоз 45° (фіг. 3). 15 січня 2013 р. проведена коригуюча укорочивальна вертебротомія. Серединним розрізом по ходу остистих відростків Th9-L2 розсічені м'які тканини до остистих відростків. Скелетизовані задні відділи зазначених хребців з обох сторін. Через ніжки дужок в тіла Th10, Th11, L1 і L2 хребців з обох сторін введені гвинти транспедикулярної конструкції. Праворуч від серединної лінії виділена і висічена рубцево змінена жовта зв'язка. За допомогою кусачок вилучено нижній край півдужки Тh11 хребця і верхній край півдужки тіла Тh12. Резектовані суглобові відростки Тh11-Тh12 хребців і верхня половина ніжки Тh12 хребця. При цьому локалізований і мобілізований спінальний нерв. Дуральний мішок відшарований від задньої поздовжньої зв'язки і за допомогою мозкових елеваторів відведено вліво. Таким чином відкрити рубцево змінений міжхребцевий диск між тілами Тh11 і Тh12, нижній край тіла Тh11 і верхньо-задня частина тіла Тh12, що компримує дуральний мішок. За допомогою остеотома позаду наперед проведено січення нижній замикальної пластини Тh11, верхньої половини тіла Тh12 з частиною ніжки дужки. Медіально, під дуральним мішком ці два перетини з'єднані між собою і виділений блок з диском вилучено за допомогою кусачок і кісткових кюреток. Дефект в тілі хребця тампоновано. Подібні маніпуляції проведені з протилежного боку. Транспедикулярні гвинти з обох сторін з'єднані коригуючими вигнутими стержнями. Стержні повернені опуклою стороною наперед, досягнута корекція кутової деформації. За допомогою контрактора верхня пара гвинтів зближена з дистальної, створюючи компресію між резектованими хребцями. Конструкція укріплена. Рана ушита наглухо із залишенням двох активних дренажів. Післяопераційний період протікав гладко. На контрольних рентгенограмах визначається повне виправлення кіфотичної деформації, укорочення хребта на висоту ½ тіла хребця (фіг. 4). Хворий мобілізований через 4 дні, виписаний на амбулаторне лікування за зняття швів. У післяопераційному періоді хворий відзначав зменшення ірадуючих болів. Через 3 місяці після операції скарг не пред'являє. Через 6 місяців стан задовільний. Хворий активний, виконує домашню роботу. Результатом операції задоволений. До технічних переваг запропонованого технічного рішення, у порівнянні з прототипом, можна віднести зменшення інтраопераційної крововтрати, виключити необхідність використання міжтілового імплантата, зменшити тривалість і травматичність операції. 55 ФОРМУЛА ВИНАХОДУ 60 Спосіб коригуючої скорочуючої вертебротомії при компресійних переломах тіл хребців з травматичними кіфозами в грудопоперековому та поперековому відділах хребта, що включає клиноподібну резекцію хребетного сегмента на вершині кіфозу, який відрізняється тим, що клиноподібну резекцію деформованого хребетного сегмента проводять на рівні міжхребцевого 3 UA 114441 C2 диска з резекцією пошкодженого диска нижньої кісткової пластини, яка належить до вищерозміщеного хребця і проксимальної частини зламаного, клиноподібно деформованого хребця з подальшою корекцією кіфотичної деформації, укороченням хребта і стабілізацією. 4 UA 114441 C2 Комп’ютерна верстка В. Мацело Міністерство економічного розвитку і торгівлі України, вул. М. Грушевського, 12/2, м. Київ, 01008, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5